На головну сторінку

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

За критичність

0 - Хворий повністю усвідомлює свої дефекти, емоційно адекватно і критично до них відноситься.

1 - Виявляється один з вищепоказаних симптомів 12 або 2-3 однократних, слабовираженних і що піддаються самостійній корекції хворим без участі дослідника.

2 - Безліч багато разів виникаючих симптомів, які хворий може скорригировать після того, як дослідник укаже на них.

3 - Стабільні, порушення, що некоригуються.

Зоровим гнозис. Дослідження цієї функції передбачає диференційований підхід до характеру стимульного матеріалу, здатного ймовірностний відображати різні варіанти локалізації коркового осередку ураження. Самим загальною ознакою «зацікавленості» функціональних структур, орієнтованих на складні форми обробки візуальних стимулів, стають дефекти пізнавання реальних предметів і їх зображень. Сенсибилизированним варіантом таких проб є пізнання накладених контурів предметів в різних модифікаціях картинок Поппельрейтера, вичленение зображень із зашумленного фону (при цьому густина «шуму» може довільно мінятися), або пізнавання предметів з бракуючими деталями. Індикатором різної глибини зорової предметної агнозії (R48.1) може стати не тільки повне непізнавання реальних предметів або їх зображень, але і фрагментарність їх сприйняття, або спроби доповнити ціле по здогадці.

Спеціальними задачами в нейропсихологической діагностиці зорового гнозиса є:

1. Виявлення колірний агнозії. Для більш грубих розладів можуть використовуватися ідентифікація чистих кольорів (червоний, синій, жовтий), невеликі набори забарвлених карток (5-8, наприклад, з методики Люшера, кольорові олівці); для діагностики менш виражених варіантів колірний агнозії - спеціальні набори кольорових карток (наприклад, фрагменти з альбомів колеров), що дозволяють по інструкції підбирати оттенки до чистих тонів, або класифікувати кольори по оттенкам, або коректно називати кольори, що рідко зустрічаються.

2. Виключення або підтвердження лицьовий агнозії - пізнавання знайомих і незнайомих облич, для чого використовують комплекти невеликих по розміру портретів видатних і загальновідомих вітчизняних письменників (Товстої, Гоголь і інш.), а також фотографії або двобарвні портрети невідомих випробуваному осіб, що пред'являються йому як еталони для запам'ятовування і подальшого пізнання серед схожих по стильовому оформленню зразків, що раніше не пред'являлися. Час пред'явлення еталонів може мінятися, підвищуючи або знижуючи чутливість даної проби.

3. Виключення або підтвердження оптико-просторової агнозії (здатності орієнтуватися в просторі з опорою на зоровий аналізатор) за допомогою проби «пізнавання часу на схематичному годиннику без цифр», «сліпих» компасів, на малюнках яких довільно позначена лише одна частина світу (наприклад, південний схід - ЮВ) і стрілка, напрям якої вимагає ідентифікації, пізнавання поверненого або оберненого зображення побутового предмета. Дослідження цієї якості гностичних функцій може починатися з пропозиції хворому зорієнтуватися в тому реальному просторі, де він зараз знаходитися (намалювати план відділення, розказати, як з даного кабінету добратися до виходу), прохання указати, який з видимих предметів знаходиться ближче або далі.

Крім вишеописанних, дослідження зорової пам'яті можуть передбачати виключення вербального чинника, мнемотехнически поліпшуючого результати проби. Використовують набори невербализуемих або полувербализуемих графічних зображень (різноманітно ламані криві, амебовидние фігури), що пред'являються випробуваному для запам'ятовування і подальшого пізнавання серед інших зображень того ж набору. Явне ослаблення подібних операцій свідчить про розлади функціонування скронево-тім'яних відділів правої півкулі (у правшей). При цьому патологія специфічних зорових мнестических функцій розглядається як складова частина гностичних розладів, хоч формально може бути представлена в розділі досліджень патології пам'яті.

Схожі класифікаційні протиріччя можуть виникнути і при дослідженні такого складного з точки зору нейропсихологической організації розладу, як агностичній алексия або буквеній агнозия, в якій присутні і зоровий, і мовний компоненти. До поширених проб відносяться пізнавання букв при їх автономному пред'явленні і прості тексти, що включає букви різних змішаних начертаний (по кеглю, нахилу, прописні і рядкові, із змінною жирністю, із засечками і без).

Непізнавання або змішення цифр, відображаючі пошкодження оптико-гностичного характеру, можуть характеризуватися як одне з виявів акалькулії (R48.8), викликаної поразкою потилично-тім'яних відділів лівої півкулі.

Роль симультанного чинника в зоровому сприйнятті може бути оцінена за допомогою пізнавання і розуміння змісту сюжетної картини, для чого хворому необхідно встановити смислові зв'язки між всіма її компонентами і шляхом мислительних операцій вербализировать їх загальне значення. Як правило, як стимульного матеріал хворим пропонуються копії відомих мальовничих робіт вітчизняних авторів, умовні і навіть схематичние сюжетні малюнки. Іншим варіантом стимульного матеріалу є серії картин, об'єднаних загальним сюжетом, що вимагає від пацієнта більш активної мислительной роботи по відновленню суб'єктивно виправданого і з'ясовного ходу подій.

Складності формування зорових уявлень, виклику образів, що зберігається в довготривалій специфічній пам'яті, також можуть служити основою для думки про дефект зорового гнозиса. Хворому або випробуваному звичайно пропонують представити і описати декілька предметів, що часто зустрічаються в буденному житті (наприклад, телефон, стілець, огірок).

Акустичний гнозис. Дослідження цієї функції, крім відносно простих проб на запам'ятовування і відтворення різних ритмічних структур, настукиваемих долонями або олівцем по столу (дана проба не може використовуватися, якщо у хворого вже зареєстровані персеверації, не пов'язані зі «специфічними» порушеннями), передбачають наявність звуковоспроизводящей техніки, звичайно магнітофона, на якому можуть бути записані складні акустичні подразники (шум проїжджаючої машини, що ллється води, голосу тварин і птахів), або широко відомі і пізнавані в нормі мелодії (перші фрази пісень). Проби на вопроизведения звукових ритмів можуть розглядатися і як приклади дослідження сукцессивного чинника.

Значну роль при діагностиці аритмії, слуховий агнозії або амузії грає збереження слухової уваги, дефекти якого можуть приводити до швидкої втрати або переплутування пред'явлених зразків, до втрати значення і значення предметних звуків.

Дослідження звуковисотной чутливості можливе лише з використанням спеціальної апаратури.

Соматосенсорний гнозис. Завдяки надзвичайно складній і полимодальной організації кожно-кинестетического аналізатора, для діагностики розладів з боку його коркової ланки можуть використовуватися різні прийоми, спрямованість яких зумовлена специфікою можливих клінічних виявів - як з боку різних якісних становлячих симптомів і синдромів, так і з позиції висоти осередку ураження тім'яних часткою.

Для встановлення самої поширеної форми розладу соматосенсорного гнозиса - тактильной агнозії, застосовуються проби на обмацування плоских і об'ємних предметів із закритими очима. Як стимули можуть використовуватися самі різні підручні матеріали - ключ, очки, невеликі іграшки, спеціально вирізаний з фанери або щільного картону профілі легко геометричних фігур, що пізнаються на дотик (квадрата, кола, зірки). Переважно в наборах предметів, що пред'являються для цих цілей мати такі, які для здорової людини помітно відрізняються по характеру (текстуре) своєї поверхні.

Для аналізу більш простих компонентів соматосенсорного гнозиса використовуються дотики до різних частин тіла з проханням визначити місце дотику або дистанцію між точками двох одночасних дотиків (для проведення другого варіанту проби звичайно користуються спеціальним циркулем, що дозволяє кількісно оцінювати індивідуальні порогові показники і порівнювати їх з нормативними даними для даної дільниці тіла). Якщо людина має тенденцію ігнорувати один з двох одночасних дотиків до симетричних точок на двох руках, то це може свідчити про розлади тактильного симультанного синтезу або розлади відповідної специфічної уваги.

Якщо в процесі клінічного обстеження запропонувати хворому показати частини власного тіла або описати їх розташування в просторі із закритими очима і з'ясовується, що подібна задача для нього нездійсненна (це звичайно стосується лівої половини тіла), можна говорити про ознаки аутотопагнозії, викликаної поразкою правої верхнетеменной частки мозку.

Пам'ять. Нейропсихологические методи дослідження пам'яті передбачають дві задачі: виявлення розладів специфічної і неспецифічної пам'яті. Перші ефективно оцінюються при пробах, що оперують відповідною аналізатору якістю подразника (зорові, акустичні, тактильние і інш.). Оцінка других може проводитися по сукупності результатів декількох проб, що не залишають сумніву в рівні поразки функціональних структур мозку. У будь-якому випадку пред'явлення матеріалу для запам'ятовування буде опосредоваться роботою одного або декількох анализаторних систем.

Крім інформації, що черпається з бесіди з хворим, що часто зустрічається і, разнохарактерних жалоб на розлади пам'яті (наприклад, по типу Корсаковського синдрому (F04)), кількісна оцінка останніх звичайно проводиться за допомогою тестів на короткочасне або довготривале довільне запам'ятовування: зростаючих числових рядів, наборів слів, безглуздих складів, фігур або предметів, невеликих розповідей, ритмів або музичних уривків, серій рухів. Деякі з цих проб можуть провестися як в зоровому, так і вербально-акустичному варіантах.

Розлади мотивационного компонента пам'яті, пов'язані з поразками мозку, гірше піддаються інструментальній фіксації і їх аналіз будується на матеріалі спостережень за поведінкою людини (наприклад, за кількістю незавершених дій, співвіднесенням намірів з результатами). Необхідно мати на увазі, що при вивченні даного компонента психічної діяльності, взаимопроникающие розладів пам'яті і розладу уваги погано диференціюються один від одного.

Відтворення запам'ятовуваного матеріалу може супроводитися феноменами, що дають експериментатору додаткову інформацію про міру і характер поразки мозку. До їх числа відносяться персеверації, заміни забутих елементів по зовнішній (в тому числі акустичному) схожості або по смисловій близькості, трудності відтворення послідовностей. Дослідження мимовільної пам'яті, роль і значення якої особливо високі в дитячому віці, для формалізованої оцінки вимагають більш тонкої організації діагностичного експерименту, одним з різновидів якого є такою, коли відтворити випробуваному пропонується не той фрагмент стимульного матеріалу, який обмовлявся в інструкції.

Увага. Самими поширеними методами дослідження уваги, прийнятими як в загальній психології, так і в нейропсихології, є дві бланкові методики: рахунок по Крепеліну (складання пар вертикально розташованих цифр, принципова можливість якого повинна бути підтверджена збереженням калькуляційних функцій) і різні варіанти корректурних проб - з розірваними в різних напрямах кільцями Ландольдта, цифрами, буквами, геометричними фігурами або профільними фігурка тварин (для дітей). Загальними для них є одноманітність операцій, що виконуються, здатне відносно швидко спричиняти стомлення і провокувати відвернення на сторонні подразники, а в деяких випадках і вияву астенизації. Досліджені з їх допомогою темп роботи, коливання стійкості, зниження об'єму і порушення що перемикається™ уваги дозволяють отримати загальну картину психічного процесу, що розглядається, виражену в кількісних критеріях. Цінну інформацію несуть в собі крива продуктивність, яку можна побудувати для довільно заданих тимчасових відрізків роботи з методиками (звичайно 30 або 60 з).

Таблиці Шульте («відшукання чисел») представляють більш складну по психічних процесах, що зажадалися методику. У ній, крім уваги, грає роль характер сенсомоторних реакцій і орієнтувально-пошукових рухів погляду, функціональне виконання яких вимагає узгодженої роботи багатьох зон мозку. Тому, крім формальної фіксації часу роботи з кожною таблицею і числа помилок, що допускаються, від експериментатора потрібно власне уважне спостереження за стилем роботи хворого з методикою - наявністю несподіваних пауз, емоційними реакціями, можливостями поліпшення діяльності за допомогою гучної мови, а також облік зовнішніх мотивів або відсутність таких.

Для аналізу модально-специфічних порушень уваги, відмінних від гностичних розладів, традиційно використовуються проби з двійчастою стимуляцією, тобто одночасним пред'явленням двох зорових, двох слухових або двох тактильних стимулів (Хомська), при цьому один з стимулів ігнорується, чого не відбувається при сукцессивном їх пред'явленні.

У останні роки серед методів дослідження уваги певне місце почали займати їх комп'ютерні варіанти, що розширюють можливості пред'явлення стимулів і що прирівнюють процедуру експерименту до аппаратурной.

Емоції. Інструментальне дослідження емоцій на психологічному рівні в зв'язку з винятковою суб'єктивністю є однією з найбільш складних діагностичних процедур. Як правило, предметом дослідження є адекватність емоційного реагування на небайдужі стимули, що добре диференціюються по знаку здоровими випробуваними. Як безпосередній матеріал, що пред'являється хворим, можуть бути фотографії або малюнки осіб з позитивною або негативною мімікою, сюжетні картинки, в яких присутній відомий афективний фон або в яких емоційні ролі персонажів досить визначені. Джерелом оцінки емоційної адекватності можуть стати і стимульние матеріали проективних процедур, наприклад, Тематичний Апперцептівний Тест (ТАТ). Крім вербальной характеристики зображених емоцій, випробуваному може бути запропоновано, ідентифікувати свій стан з одним з персонажів або портретів. У деяких дослідницьких роботах, присвячених нейропсихології емоції, використовується показник часу реагування на емоційно значущі слова якою-небудь асоціацією або продуктивність запам'ятовування емоційно значущих слів. Спеціальний напрям в діагностиці емоцій представляють дифференцировочние прийоми, що дозволяють уточнювати зв'язок порушень афективного реагування з латерализацией осередку ураження в корі однієї з півкуль.

Мислення. Різноманітність діагностичних прийомів, що оцінюють розлади мислення при мозкових поразках, визначається багатогранністю аспектів самого «інтелектуального» з гностичних процесів, великим числом його форм і становлячих операцій. Часто домінування в стимульном матеріалі образних або вербально-логічних компонентів є визначальною обставиною для думки про ефективність функціонування правої або лівої півкулі, або їх взаємодії.

Традиційними пробами, що оцінюють якісні і кількісні сторони мислительной діяльності, є: класифікація понять або образів, стратегія якої своїми передумовами йде в доминантность лівої або правої гемисфери; виключення (зайвого) поняття або образу, для чого необхідна операція пошуку узагальнюючого чинника частини стимулів, що пред'являються в завданні; пошук аналогій, що передбачає необхідність встановлення логічних зв'язків між парами понять, що пропонуються; розуміння значення розповідей, сюжетних картин, переносного значення прислів'їв, приказок, метафор, моралі байок і гумору. Результати останньої серії завдань, крім мозкової організації власне мислительних операцій, несуть на собі відбиток залежності від рівня освіти, особливостей виховання і соціального досвіду, який повинен враховуватися ще до початку обстеження. Так само треба інтерпретувати і розуміння хворим логіки послідовних подій, що встановлюються по впорядкуванню цілісної серії сюжетних картин.

Калькуляційна функція поміщається особливу серед мислительних операцій. Інструментальна реалізація може бути представлена як простими арифметичними прикладами, так і досить складними математичними задачами.

У процесі дослідження мислительной діяльності нейропсихолог повинен крім кількісних параметрів аналізувати і якісні сторони виконання проби - наявність персевераций при виконанні рахункових операцій, необхідність зовнішньої стимуляції при аспонтанности в інтелектуальній діяльності, неможливість організації виконання завдань тесту як програми.

Мова. Мова є багато в чому відображенням мислительних процесів і зумовлена роботою багатьох мозкових механізмів, кожна ланка яких несе відносно самостійне навантаження. Тому зовні схожі вияви мовних розладів (зокрема афазий (R47.0)) можуть бути наслідком пошкодження різних функціональних систем мозку.

Диференціально-діагностичними прийомами, результати яких можуть зіграти роль у віднесенні симптомів, що фіксуються до синдрому тієї або інакшої форми афазії, є наступні:

- характеристика спонтанної мови, яка може визначатися в діалогічному дослідженні по серії стандартних питань (мета - оцінка мовної активності, зниження якої можливе, наприклад, при динамічної афазії);

- називання предметів або предметних зображень, задрімала яких (але не спотворення звукового складу слова) вірогідний при амнестической афазії;

- проби на автоматизовану мову (промовлення таких «шаблонів», як числові ряди, дні тижня, місяці), що мають значення при грубої афферентной моторної афазії;

- проби на розуміння значення слів (виключення відчуження значення слів), виявлені дефекти якого можуть свідчити про ознаки рецептивной афазії;

- проби, що включають складні обороти мови, що відображають різні варіанти просторово-часових і інших відносин між представленими поняттями (родового відмінка, раніше/пізніше, над/під, інвертованих конструкцій), нерозуміння яких типове для семантичної афазії.

До розладів, в структурі яких мова грає ведучу роль, відносяться лист і читання. До аграфическим і алексическим помилкам, що виявляються при відповідних пробах, відносяться литеральние або вербальние параграфії, читання по «здогадці», паралексії, перескакування погляду з однієї дільниці тексту на іншій або ігнорування однієї половини поля зору (тексту). Однією з чутливих проб за оцінкою здатності обробляти письмову мовну інформацію є проба на читання тексту (або класифікація букв), написаного різними шрифтами. Важливою диференціюючою процедурою виявлення здатності хворого на вербальном рівні принципово розуміти (але не акустично виконувати зрозуміле) є розкладання підписів під сюжетними картинками.

Жодна з нейропсихологических проб на мовні розлади, вирвана з контексту всього комплексу досліджень, не може служити основою для постановки того або інакшого діагнозу.

Повний перелік прийомів дослідження мовної функції, зведений до спеціальної оцінної шкали, одинаково як і паттерни симптомів, що кількісно оцінюються з оцінкою в балах для різних форм афазий приводять Вассерман і соавт. Кількісні критерії для конкретних мовних проб розроблені Глозман.

Праксис і конструктивні дії. Рухова або поведенческая активність людини є підсумком що всіх протікають в мозку і організмі людини психічних процесів. Тому в широкому значенні будь-яке систематичне відхилення від норми в діях або поведінці може інтерпретуватися як порушення функціонування якоїсь ланки центральної або периферичної нервової системи. Одночасно це породжує нескінченне різноманіття симптоматичних виявів, включення яких в психотический, невротичний, неврологічний або інакший контекст ставить перед дослідником задачу диференціювання випадкового і типового, специфічного для тієї або інакшої нозологической форми або дисперсного в широкому шарі патології. У нейропсихології, як правило, мають на увазі способи зведення рухової або поведенческой патології, що реєструється до тієї або інакшої форми апраксий (R48.2).

Самий загальний праксис пози, можливо, піддадуть оцінці за допомогою повторення хворим поз тіла і кінцівок, які приймає дослідник (в динаміці це проби Хеда на просторову організацію рухів), або за допомогою повторення поз пальців руки. Реципрокная координація рук встановлюється пробою Озерецкого: одночасним постукуванням по столу правої - стислої в кулак і лівої - розкритою долонею, а потім - навпаки. Недостатність чинника сукцессивности може бути помічена при пропозиції хворому повторювати серійні рухи типу «кулак-ребро-долоня».

Однієї з найбільш простих проб, направлених на виявлення ознак оптико-просторової апрактоагнозії, вживаних як на дорослих, так і на дітях, є малювання предметів, починаючи від самих простих (куб), і кінчаючи композиційними рішеннями типу «будинку-дерева-чоловік». При цьому кожний елемент предметного зображення оцінюється по наявності або відсутності значущих ознак. Близькою за діагностичним змістом є проба на змалювання стандартних фігур. У обох випадках враховується нахил малюнків, характер ліній, пропорційність.

Дефекти конструктивного праксиса у дітей легко вловлюються за допомогою методики «дошки Сегена», що мають прорізи різної форми для розміщення в них відповідних плоских фігур. Більш складною по виконанню представляється методика «кубики Коса», в якій з специфічно забарвлених граней за зразком складається малюнок. Церебральне забезпечення подібної діяльності пов'язане з функціональним навантаженням на тім'яно-потиличні і лобні відділи мозку.

Для рішення діагностичних задач, що стосуються експресивної мови і її розладів, використовують проби на оральний праксис (посміхнутися, скласти губи трубочкою, висунути язик), а також письмові завдання, що передбачають здатність актуализировать графемний лад мови. Природно, що крім власне мовної сторони, в характеристиках почерку або того, що від нього збереглося, будуть видно і загальні розлади моторики.

По закінченні всіх етапів нейропсихологического обстеження, зібрана інформація повинна фіксуватися в спеціально розроблених картах, де передбачена можливість вичерпного якісного і кількісного відображення зареєстрованих симптомів і формальних (паспортних) характеристик хворого. Структурна організація карти повинна забезпечувати легкість її подальшої статистичної обробки.

Схема 12.2
Патогенез
Вісцеральний атероемболизм
Довголіття і психічне здоров'я
Неокклюзионние види порушення мезентериального кровообігу
Медичний^-соціально-медичні аспекти долгожительства
Вогнепальні поранення й ушкодження судин кінцівок