Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Факультет педіатричний. Тема №3: "Жіноча консультація

Курс 5

Автор (и):

Зав. Каф., проф. Бичків В. І.

Доц. Шамарін С. В.

Асс. Хороших Н. В.

Тема №3: "Жіноча консультація. Запалення вульви і піхви. Диспанзеризація гінекологічних хворих. Кольпоськопія"(Жіноча консультація).

Мета заняття: Вивчити структуру роботи жіночої консультації, основні диспансерні групи гінекологічних хворих, форми кольпитов і вульвовагинитов, діагностику даної патології і лікування, познайомитися з кольпоскопией ("простій" і "розширеної"), види кольпоскопических картин.

Мотивація теми заняття. Студенти повинні знати основні диспансерні групи гінекологічних хворих, форми кольпитов і вульвовагинитов, діагностику даної патології і сучасні методи лікування, знати свідчення для кольпоскопії, види кольпоскопических картин.

Теорія заняття.

Запальні захворювання жіночих статевих органів поміщаються 1-е серед всієї гінекологічної патології. 40% хворих в стаціонарі - хворі з ВЗПО. Зростання пов'язане з sex - революцією. Підвищується зростання трансмиссивних інфекцій, тобто інфекцій, що передаються статевим шляхом. У 99% інфекція попадає до жіночих статевих органів статевим шляхом.

Причиною всіх запальних захворювань гениталий є мікроби, а не аборти, інструменти як студенти відповідають на екзаменах.

Мікроби попадають в 99% випадків статевим шляхом, але існує і лимфогенний шлях - це передусім з кишечника; гематогенний шлях - головним чином - туберкульоз, коли вогнище інфекції в гениталиях є другим вогнищем, а перше вогнище розташоване екстрагенитально; по протягу - наприклад із запаленого аппендикулярного паростка, при коліті, при патології кишки і интраканаликулярний шлях при специфічній інфекції (гонокок).

Механізм реалізації перенесення інфекції:

1. Сперматозоиди є переносчиками інфекції; вони володіють негативним зарядом, який притягає мікроб - вони таким чином є транспортом мікроорганізмів.

2. Жгутиковие - трихомонади - є активним транспортом для мікробів.

Існує і пасивний шлях поширення інфекції. Попадають мікроорганізми активно - статевим шляхом, а потім пасивно розповсюджуються по гениталиям.

Чинники, сприяючі поширенню інфекції:

1. Внутриматочние втручання: аборти, діагностичні вискрібання, гистеросальпингография, тобто всі инвазивние процедури: зондування порожнини матки, постановка і видалення внутриматочного контрацептива, роди і викидні.

2. Переохолодження

3. Ослаблення організму внаслідок хронічної інфекції екстрагенитального характеру.

Захисні чинники організму:

1. Піхва і його вміст, тобто біоценоз піхви

- біли, які виділяють залози піхви в кількості 1-2 мл в доби є нормальними. Все що більше - патологічні біли.

- мікрофлора піхви, яка представлена аеробами і анаеробами, але є динамічна рівновага між сапрофитними групами і умовно-патогенними групами (аеробний мікроби переважають над анаеробними)

- достатній зміст лактобактерії - паличок молочнокислого бродіння, які створюють кислу рН у піхві за рахунок свого метаболізму і кислій рН є тим захисним бар'єром на шляху проникнення мікроорганізмів.

- слизова пробка - бактерицидна пробка цервикального каналу; пробка грає величезне значення по попередженню генерализації інфекції: в слизовій пробці є неспецифічні антитіла, як чинники захисту; за рахунок зміни своєї в'язкості вона перешкоджає проникненню мікробів. Протягом маткового циклу в'язкість пробки змінюється: меншає в'язкість в середину менструального циклу, для полегшення проникнення сперматозоидов і процесів овуляція. Прийом оральний контрацептивов забезпечує збільшення в'язкості слизової пробки, утрудняють проникнення сперматозоидов у вишележащие відділи гениталий - це один з ефектів контрацепції. Прием оральний контрацептивов, особливо жінками з хронічними запальними захворюваннями (ХВЗГ) гениталий знижує ризик розвитку рецидивів і обострений запального процесу. Оскільки сперматозоиди є активними переносчиками мікроорганізмів, то утрудняючи проникнення сперматозоидов ми зменшуємо ризик проникнення інфекції, тобто прием оральний контрацептивов особливо у жінок, страждаючих ХВЗГ мають двійчастий ефект:

- контрацепция

- профілактика рецидивів і обострений інфекції

- ендометрий: функціональний шар ендометрия щомісяця відторгається, йде очищення організму, також на місці ендометрия, що відторгався утвориться лимфоцитарний вал. Для генерализації інфекції необхідне взаємовідношення макро- і мікроорганізму. Агресивність мікроорганізму обумовлює його вірулентність і реактивність макроорганизма. У жінок з важкими гнійними ускладненнями виділені при дослідженні асоціації мікробної флори, причому поєднання аеробов і анаеробов (+) стан імунітету у них різко знижено, таким чином стан макро- і мікроорганізму визначає подальший розвиток захворювання. У дів гострий сальпингит або гострого сальпингоофорит може бути або туберкульозної етіології або може проникнути з кишечника, тобто лимфогенним або гематогенним шляхом. До специфічних на даний момент офіційно відносяться 3 інфекції - гонорея, трихомониаз, туберкульоз. Хламидийную інфекцію усно (тобто не по документах) відносять до специфічної, хоч офіційно вона відноситься до неспецифічних.

БАКТЕРІЙНИЙ ВАГИНОЗ. Поняття стало звучати в 80-х роках. Це захворювання зумовлене порушенням биоценоза піхви, порушенням нормальної мікрофлора піхви. Співвідношення аеробний і анаеробной флори змінюється у бік збільшення анаеробов, кількість лактобактерий значно меншає, рН піхви стає лужним.

Клінічно жінку непокоять значне збільшення виділення біліше, тобто це основна жалоба. Рідше може бути зуд або печіння. Тобто підвищення продукції біліше при відсутності яких-небудь ознак запалення. При огляді в дзеркалах ми не побачимо - ні гиперемії, ні набряку піхви.

Синонім хвороба Гарднера, який уперше вивчав мікрофлора піхви виявив палички - Гарднерелли. Вони при бактерійному вагинозе визначаються практично завжди. Але на даний момент є дослідження, говорячі що в биоценозе піхви і в нормі зустрічаються одиничні микоплазми і палички Гарднера. Враховуючи, що при обстеженні биоценоза піхви ми маємо підвищення змісту анаеробной інфекції і рН піхви стає лужним, відповідно, витікає і лікування. Лікувати це треба. Змінюватися вагінальна середа може не тільки за рахунок інфікування, але і за рахунок зниження естрогенов, прийому антибактерійних препаратів або контрацепції, на фоні гиповитаминоза.

Позитивний аминотест: при додаванні певного компонента буде з'являтися запах гнилої риби цих виділень (самі по собі виділення нічим не пахнуть), який доводить наявність бактерійного вагиноза.

Лікування: оскільки переважає в биоценозе піхви анаеробная флора, то лікуємо препаратами трихопола. Гарднерелла чутлива до трихополу. Оскільки рН піхви стає лужною, то робить 1-2 спринцевания кислими розчинами (борної кислоти, лимонної кислоти, марганцовки). Часті спринцевания шкідливі для організму, оскільки вони порушують біоценоз піхви і сприяють розвитку бактерійного вагиноза. Часте використання вагінальних тампонів (під час менструації) також шкідливе, оскільки вони також порушують нормальний біоценоз піхви, а оскільки у нас у піхві є мікроорганізми, то це буде чинником, сприяючим виникненню інфекції.

Наступний компонент лікування - клиндомицин - його використовують і як крем і в таблетках по 150 мг (в капсулах) 3 рази в день. У лікування всіх кольпитов входить відновлення нормальної мікрофлора піхви: внесення лактобацилл шляхом введення тампонів з лактобактерином (6-8 тампонів, не більш ніж на 4-5 годин 1 тампон). Якщо є гиповитаминоз те необхідна витаминотерапия.

Хламидийная інфекція. Хламидії це Гр (-) палички. Це інфекція №1 на даному етапі. У них дуже багато загального з гонококком:

1. хламидії тропни до циліндричного епітелію

2. хламидії, розташовуються внутрішньоклітинно

3. хламидийная інфекція приводить до обширного утворення спайок в брюшной порожнині і головним чином в ампуллярном відділі маткових труб і таким чином основною жалобою у жінок буде бути неродючість, нерідка первинна неродючість. Це через відсутність у цієї інфекції яскравої клінічної картини - вона протікає стерто, малосимптомно. А у чоловіків, що боліють нею взагалі частіше за все симптоми відсутні, навіть аналізи на хламидийную інфекцію у них можуть бути негативними. Таким чином, першою жалобою є неродючість. При хламидийной інфекції характерний симптом перигепатита - симптом утворення спайок в області печінки - уперше був описаний при гонококковом пельвиоперитоните. Нерідко жінки, страждаючі хламидийной інфекцією пред'являють жалоби на болі в правому подреберье і ці жалоби треба диференціювати із загостренням хронічного холециститу, гострим холециститом, патологією печінки або навіть гострою пневмонією. А насправді вони пов'язані з перигепатитом, наявністю спайок в області печінки, куди інфекція розповсюджується лимфогенно.

4. Це прихована інфекція оскільки крім стертих клінічних виявів ідентифікація самих хламидий утруднена. Гонокок можна побачити в мазках по Граму, а хламидийную інфекцію ми можемо визначити за допомогою спеціальних досліджень - при допомозі иммунофлуоресценції з використанням иммунноклональних антитіл. Оскільки хламидийная інфекція тропна до циліндричного епітелію отже необхідно брати аналіз з цервикального каналу і з уретри. Антитіла до хламидийной інфекції в крові говорять нам і про хворобу, і про результат (жінка пролечилась і у неї немає ніякого носительства); але в також час вона може бути і хвора. На основі дослідження антитіл до хламидиям в крові ми не маємо правом поставити діагноз хламидийной інфекції. Діагноз ставиться тільки на основі дослідження мазків, соскобов з цервикального каналу і з уретри.

Лікування:

1. Хламидия чутлива до тетрациклинам (доксициклин 0.1 2 разу в день протягом 10 днів, також є розчинний доксациклин - юнидоксолютаб).

2. Макроліди

- еритромицин (використовується рідше, оскільки є інші), 0.25 4 рази в день мінімум 7 днів

- суммамед 500 мг 1 разів в день - 5 днів

- маропен 400 мг 4 разу в день - 7 днів

- рулид 150 мг 2 разу в день - мінімум 7 днів

- клацид 150 мг 3 разу в день

Це тільки загальнодоступні антибіотики і вони в деякій мірі викликають гепатотоксичние ефекти і є менш вираженими алергенами.

Використання групи офлоксацинов, ципрофлоксацинов (наприклад, таривид) зараз не рекомендується використати для лікування хламидийной інфекції, оскільки вони викликають стійкі форми.

Лікування микоплазменной і уреоплазменной інфекції проводиться тими ж препаратами, що і хламидийной. Всі вони небезпечні тим що викликають неродючість, викидні, передчасні роди, післяпологові ускладнення - хорионамнионит, ендометрит, метроендометрит, також надають негативну дію на плід - плаценту і внутриутробние інфекції плоду - хламидийная, микоплазменная, вірусна пневмонія.

Вірусні інфекції.

1. Вірус герпеса 2-го серотипа і вірус папилломи людини - вони викликають запальний процес шийки матки.

2. Цитомегаловирусная інфекція як правило протікає в формі носительства, рідко є активний процес, але надає ушкоджуючу дію на вагітність: крім викиднів цитомегаловирусная інфекція викликає потворність плоду.

Всі вірусні інфекції протікають приховано, важко піддаються терапії за допомогою противовирусних препаратів і схильні до рецидивів і обострениям (переохолодження, зміна клімату, зміна води, гиповитаминоз можуть викликати загострення вірусної інфекції). При герпесвирусной інфекції якщо є активний процес на гениталиях і якщо жінка вагітна, то родоразрешение виконується шляхом операції абдоминального кесаревого перетину, інакше в 100% випадків станеться інфікування плоду.

Діагностика: в звичайних мазках ці інфекції не визначаються. Діагностують ці інфекції за допомогою иммунофлуоресцентного мікроскопа або спеціальних сироваток.

Лікування: надто складно. Як правило, зустрічаємося з наступним - жінка приходить, у неї був викидень або мертвонародження плоду, а при дослідженні плаценти був поставлений діагноз: вірусний плацентит, а сама головна причина переривання в 1-м триместре - вірусна інфекція.

Лікування герпесвирусной інфекції (вірус герпеса 2-го серотипа)

- ацикловир (виролекс, зовиракс) - порушує синтез ДНК вірусу і таким чином надає ушкоджуючу дію.

- для лікування вірусної інфекції необхідно введення препаратів не тільки місцево, але і пероральний або навіть внутрішньовенно. Ацикловир використовується у формі таблеток по 200 мг 5 раз в день протягом 2-х тижнів.

- доповнюється застосуванням крему. Місцева противовирусная терапія доповнюється новим препаратів з групи интерферонов - вифероном. Він представлений в формі вагінальних (для жінок) або ректальних (для чоловіків) свічкою. Вранці і увечері по 2 свічки (в упаковці 20 свічкою). Він підвищує неспецифічну противовирусную активність.

- Також використовується неовир в комплексній противовирусной терапії - це індуктор ендогенного интерферона.

- фамвир (фамцикловир) - дуже дорогий препарат. Він також використовується для лікування герпеса, викликаного Herpes zoster. 250 мг 3 рази в день. 500 мг 3 рази в день - для лікування рецидивирующего герпеса гениталий, що погано піддається лікуванню.

- для лікування всіх генитальних інфекція необхідно використати місцеве лікування і препарати пероральний.

Кандідозний кольпит.

Гриби роду Кандіда представляють нормальну мікрофлора піхви. Але будемо лікувати кольпит тільки в тому випадку, якщо в мазке є мицелий, а не окремі дрожжевие клітки; наявність мицелия говорить про розмноження гриби роду Candida. Діагноз ставиться просто, оскільки для цієї інфекції патогномоничним є наявність білих творожистих виділень. необхідно відмітити, що кандидозний кольпит не передається статевим шляхом. Деякі автори зазначають, що лікування партнера не є обов'язковим. Однак це питання до кінця не вивчене і є спірним. Гриби роду Кандіда підвищують свою активність на фоні антибактерійної терапії, заместительной терапії, гиповитаминоза, гипоестрогенії. Також активуючим чинником може бути вагітність (вагітність створює гипоестрогению).

У цьому випадку потрібно тільки місцеве лікування:

- оскільки рН піхви змінюється, то необхідні 1-2 спринцевания кислими розчинами

- клотримазол - активний проти грибів роду Кандіда і трихомонад. Застосовується у вигляді крему або вагинальних таблеток.

- Представники еконазола: гинопиворил, гинотравален в формі вагинальних таблеток по 150 мг (3 капсули протягом 3-х днів у піхві), свічкою.

- Пімафуцин. У складі містить антимикотический антибіотик катамицин. Курс лікування становить 10-14 днів (интравагинальное введення свічкою). Також пимафуцин застосовується при дисбактеріозі.

- Нистатин і леворин малоефективні ля лікування кандидозного кольпита. Пероральний прийом таблеток застосовується тільки при дисбактеріозі кишечника.

- тержикан і полижинакс в свічках: в склад входить неомицин - антибіотик місцевої дії.

- тернидазол - входить в тержинан - активний проти трихомонад і анаеробной інфекції. Таким чином, тержинан застосовується для санації і для місцевого лікування кольпитов.

Якщо лікувати тільки одним вагинальним препаратом, то лікування не буде. Тому необхідно доповнювати лікування введенням препаратів пероральний.

Тріхомонадний кольпит.

Трихомонади тропни до багатошарового плоского епітелію піхви. Також може вражати ендометрий, викликати сальпингоофорит в асоціації в іншими мікробами, оскільки трихомонода є активним переносчиком інших мікроорганізмів.

Лікування:

- трихопол - 5 г на курс лечени. Трихопол гепатотоксичен, тому рекомендують застосовувати флагил (США) або атрикан (Франція) по 250 мг 2 рази в день протягом 5 днів + лікування партнера.

- Якщо трихомониаз рецидивирует або погано піддається лікуванню, то використовують вакцини солко-триховак і солко-уровак, які вводяться по 2 мл через 2 тижні (всього 3 ін'єкції). Вони нормалізують вагінальну мікрофлора, надають ушкоджуючу дію на трихомонади, підвищують резистентность організму.

Папиломовирусная інфекція.

Вірус папиломи не чутливий до ацикловиру, фамвиру. Захворювання лікується лазерної і криодеструкцией. Вірус викликає ектоцервикс - дрібні плоскі кандиломи - папиломи, які можуть бути не видно при кольпоскопії. При цитоскопическом дослідженні знаходять пойлоцити з пухирцями повітря в цитоплазме (Ballon cells). Ці клітки є маркерами вірусу папиломи. Це захворювання погано піддається діагностиці, і дуже важко лікується. Відомо, що вірус папиломи є чинником ризику для розвитку рака шийки матки, отже, лікувати папиломовирусную інфекцію необхідно. Відмітимо, що ця інфекція передається тільки статевим шляхом.

Кольпоскопия- діагностичний метод дослідження тканин із застосуванням бінокулярний лупи, оснащеної освітлювальною системою і кольоровими фільтрами, що дає збільшення в 30 раз.

Види кольпоскопії:

проста (огляд шийки кольпоскопом);

розширена (використовуються розчини Люголя і 3 % оцтових кислоти);

кольорова (застосовуються різні барвники);

люминисцентная;

кольпомикроскопия (збільшення в 150-270 раз).

При кольпоскопії лікар діагностує кольпоскопические картини, які діляться на дві групи:

1. Доброякісні (мають місце при фонових процесах).

2. Атіпічеськиє (характерні для предрака і рака).

1. Доброякісні кольпоскопические картини

а) ектопия- розташування циліндричного епітелію на вагінальній частині шийки матки. Має вигляд яскраво-червоної плями. При нанесенні 3 % оцтової кислоти, яка приводить до скорочення судин, чітко визначається її структура, що складається з сосочків різних розмірів. Розчином Люголя не забарвлюється;

б) зона трансформації- дільниця слизової шийки матки, де циліндричний епітелій заміняється багатошаровим плоским. Кольпоскопически визначаються дільниці ектопії на фоні гладких поверхонь плоского епітелію. Тут можна виявити вивідну протоки залоз у вигляді темних точок або ретенционние кісти (Ovuli Naboti) - біло-жовтаві пухирці невеликих розмірів з судинами, що гілкуються. Розчин Люголя дає строкату профарбовувати, оскільки сприймає забарвлення тільки дільниці з повноцінним багатошаровим плоским епітелієм:

в) істинна ерозія- дільниця слизової, позбавлений епителиального покривала, виглядає як яскраво-червона пляма з чіткими межами. Розчином Люголя не забарвлюється;

г) запальний процес- слизова рихла, набрякла, гиперемирована, судини з нормальною архітектонікою і вираженою реакцією на оцтову пробу. Кількість і якість відокремлюваного залежить від збуджувача і стадії процесу;

д) атрофичная слизова- пов'язана з віковими змінами. Епітелій атрофичний, истончен, поверхня його суха, блискуча, під ним багато мелкоточечних крововиливів;

е) субепителиальний ендометриоз- під епітелієм визначаються темно-червоні або фіолетові утворення різної форми і величини з гладким рельєфом. Перед місячними починають продуцировать темно-червоні виділення.

2. Атипические кольпоскопические картини:

а) лейкоплакия- біла пляма з перламутровим відтінком, дещо підноситься над навколишньою слизовою з гладким або дрібнозернистим рельєфом. Розчином Люголя не забарвлюється, під дією оцтової кислоти не змінюється. При механічному впливі лейкоплакия відторгається і на цьому місці залишається основа лейкоплакії;

б) основа лейкоплакии- дільниця слизової, позбавлений рогового шара лейкоплакії. Після її відновлення знову утвориться лейкоплакия. Представляє жовтаво-білий фон, усіяний червоними точками. Іноді ці точки виступають у вигляді сосочків з ороговевшей верхівкою. Розчином Люголя не забарвлюються;

г) атипические судини- розташовані хаотично, безладно, химерної форми (у вигляді штрихів, точок і ком) не анастомозируют один з одним на відміну від нормальних і не зникають після обробки оцтовою кислотою.

Практичні навики. Студенти повинні уміти поставити діагноз запального захворювання органів малого таза і кольпита на основі жалоб, анамнезу, даних об'єктивного дослідження, додаткових методів, знати основні диспансерні групи гінекологічних хворих, а також вивчити кольпоскопический метод дослідження в гінекології.

Хронокарта заняття.

8.15-9.30. Заняття в учбовій кімнаті, тестований контроль і вивчення ситуационних задач.

9.30-10.10. Робота в учбовій кімнаті. Методика обстеження гінекологічної хворої. Особлива увага приділяється анамнезу. Друкована схема історії хвороби видається на руки кожному студенту.

10.10-10.30. Перерва.

10.30-12.45. Курация хворих. Кожний студент отримує для курації одну хвору, обстежує її, допомагає в оформлення історії хвороби. Всі неясні питання уточнюються з викладачем.

Примітка. На подальших заняттях студентам на курацию виділяється 15- 30мин, за рахунок скорочення часу по окремих розділах. По закінченні циклу викладач повинен перевірити історію хвороби і розібрати зі студентами допущені помилки. Історія хвороби оцінюється викладачем за десятибалльной системою.

Схема історії на гінекологічну хвору додається.

Обладнання заняття:

Наочні допомоги. Таблиці.

План заняття:

- Контроль початкового рівня знань, необхідних для вивчення даної теми, і отриманих на попередніх дисциплінах (10-15 тестових завдань).

- Розбір теоретичного матеріалу даного заняття, в тому числі виділеного на самостійну роботу студентів, і корекція засвоєного матеріалу (усно-мовний опит).

- Практична робота студентів, з алгоритмом її виконання, оформлення її результатів і їх обговорення.

- Заслухання рефератів, підготовлених студентами з актуальних питань теми заняття, їх обговорення, дискусія.

- Контроль отриманих на даному занятті знань, включаючи знання матеріалу, виділеного на самостійну роботу студентів по даній темі (15-20 тестових завдань).

- Рішення ситуационних задач.

- Завдання на наступне заняття з виділенням матеріалу для самостійної роботи.

Рекомендована література:

Основна література:

1. Гінекологія: підручник /під ред Савельевой Г. М., Бреусенко В. Г.- М: ГЕОТАР- Медіа, 2009 р. (Фонд бібліотеки)

2. Гінекологія / Під ред. Г. М. Савельевой, ВТ. Брусенко - ГЕОТАР-Медиа, 2008 (Електронна бібліотека)

Додаткова література:

1. Гінекологія. Курс лекцій.: учбова допомога / Під ред. А. Н. Стріжакова А. Н., А. І. Давидова - ГЕОТАР-Медиа, 2009.- 472 з.. (Електронна бібліотека)

2. Гінекологія. Клінічні лекції: учбова допомога // Під ред. проф. В. І. Бичкова, проф. М. В. Фролова, С. В. Шамарина.- Воронеж: ГБОУ ВПО "Воронежська державна медична академія імені Н. Н. Бурденко", 2012 р.- 80 з. (Електронна бібліотека, фонд бібліотеки)

3. Збірник ситуационних задач по гінекології. Т1. (Учбово-практичне видання) / В. І. Бичков [і інш.].- Воронеж: "ГБОУ ВПО ВГМА імені Н. Н. Бурденко", 2011 р.- 93 з. (Електронна бібліотека)

4. Збірник ситуационних задач по гінекології. Т2. (Учбово-практичне видання) / В. І. Бичков [і інш.].- Воронеж: ГБОУ ВПО "Воронежська державна медична академія імені Н. Н. Бурденко", 2011 р.- 98 з. (Електронна бібліотека)

5. Учбово-методичні вказівки для самостійної внеаудиторной роботи студентів педіатричних факультетів медичних ВУЗов по акушерству і гінекології/ В. І. Бичков [і інш.].- Воронеж: ГБОУ ВПО "Воронежська державна медична академія імені Н. Н. Бурденко", 2014 р.- 79с.

6. Тестовий контроль знань по акушерству і гінекології. (Учбово-практичне видання) / В. І. Бичков [і інш.].- Воронеж: ГБОУ ВПО "Воронежська державна медична академія імені Н. Н. Бурденко", 2014 р.- 434 з.

Державна бюджетна освітня

установа вищої професійної освіти

«Воронежська державна медична академія імені Н. Н. Бурденко»

Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації

Кафедра акушерства і гінекології №2

Давати потерпіл пити у випадках проникаючих поранень живота.
ПЕРШІ ОЗНАКИ ШОКУ (ПАРАДОКСИ ШОКУ)
ФІКСАЦІЯ
Правила накладення типових пов'язок, накладення пов'язок на різні ділянки тіла.
Іммобілізація і її значення.
ОПОРНИЙ КОНСПЕКТ ""СЕСТРИНА ДОПОМОГА ПРИ МЕХАНІЧНІЙ ТРАВМІ""
Еталон відповіді по клінічному випадку

© 2018-2022  medmat.pp.ua