Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Що не треба робити при інсульті?

Не затримуйте транспортування

Не вливайте великі об'єми рідини, крім пацієнтів з шоком, занчительной гипотензией. Великі об'єми рідини можуть привести до обважнювати набряку головного мозку і дислокації.

Не вводьте глюкозу, крім ситуацій гипоглиемии

Не знижуйте ПЕКЛО

Не забувайте визначити час початку захворювання

Використана література:

Методичні рекомендації. Принципи діагностики і лікування хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу. НДІ неврології РАМП, 2000

І. Д. Стулін, Р. С. Мусин, Ю. Б. Белоусов. Інсульт з точки зору доказової медицини. Якісна клінічна практика, 2003,№4, С.1-17

В. А. Парфенов. Лікування інсульту. Російський медичний журнал, 2000, Т.8,№10, С.426-432

Дискусійні питання терапії інсульту Лікування інсульту: "Терапевтичне вікно" або "чорна діра"?

У проекті Федеральної галузевої програми « Вдосконалення екстреної медичної допомоги (ЕМП) в Російській Федерації на період 2003 - 2004 років» одним з актуальних розділів є стандартизація ЕМП. Розробка і випробування єдиних алгоритмів надання швидкою медичної допомоги (СМП) на догоспитальном етапі (ДГЕ) вже робилася неодноразово (2,3,5). Як все нове стандартизація СМП носить суперечливий характер, викликає багато суперечок. Керівні матеріали при цьому можуть суперечити повідомленням провідних вітчизняних фахівців (3,4). У справжній роботі проводиться критичний розгляд проблем стандартизації СМП при гострих ішемічних порушеннях мозкового кровообігу (ОИНМК) і пропонується зокрема алгоритм лікування пацієнтів з гострою ішемією головного мозку на ДГЕ.

Труднощі впровадження науково обгрунтованих алгоритмів ЕМП при ИОНМК пов'язані на наш погляд з цілим рядом причин. По-перше, традиційно інсульт розглядається як суто неврологічне захворювання і в терапії інсультів переважають специфічні підходи - «поліпшення мозкового кровообігу», «оптимізація метаболізму ЦНС». Сучасна ж стратегія лікування інсульту носить широкий, комплексний і міждисциплінарний характер, вимагає залучення цілого ряду інших фахівців - кардіолога, реаніматолог, нейрохірурга, судинного хірурга. Визначити правильну тактику лікаря СМП в такій ситуації не просто. По-друге, існуючі методи лікування ИОНМК настільки загальноприйняті, що незважаючи на відсутність обгрунтованих доказів їх користі, переконати лікарів і пацієнтів в необхідності їх критичного перегляду дуже важко, а часом неможливо. Драматичность ситуації полягає також в тому, що «лікувати інсульт чимсь», як було повідомлено у відомій статті Інсульт-89 (Stroke, 1989 цит. по 1) і підтверджується знову в сучасних матеріалах і публікаціях по інсульту (5,6,10). Правда в даний момент доведена ефективність відносно гострого інсульту одного методу специфічної лікарської терапії - фибринолиз тканинним активатором плазминогена при тромбозі (4,14). Метод застосуємо виключно в стаціонарних умовах. Однак серед багатьох минулих попередні клінічні випробування препаратів з потенційно можливими нейропротективними властивостями поки не можна назвати жодного, яке продемонструвала б значний і достовірний вплив на клінічний вихід інсульту (8). По-третє, широко кошти, що використовуються в РФ нейропротективние (нейротрофические, нейромодулирующие): церебролизин, актовегин, солкосерил, рибоксин, пиритинол, екстракти Гинго Білоба, пирацетам, сермион, кавинтон, глицин, карнитина хлорид теоретично можуть бути надавати негативну дію на вихід гострої цереброваскулярной недостатності. Дійсно, лікувальна дія вказаних препаратів зводиться первинно до посилення енергопродукції в ишемизированной зоні шляхом збільшення транспорту, накопичення і утилізацій глюкози, стимуляції аеробний і анаеробного гликолиза. Загалом механізм можна розцінити як инсулиноподобний. Дозування здійснюється за принципом, чим більше, тим краще. Оптимальні терміни призначення нейропротекторов становлять 3-6 годин з моменту виникнення перших клінічних ознак, тобто в період т. н. «терапевтичного вікна» (6,12). Запереченням проти цього служать відомі експериментальні і клінічні дані про те, що при ішемії мозку гипергликемия сприяє внутрішньоклітинному ацидозу і пошкодженню нейронів (,7,10,11). Отже, обмеження надходження глюкози в організм і зменшення її клітинних запасів є необхідною умовою науково обгрунтованої терапії ИОНМК. Розумним представляється в умовах дефіциту мозкового кровотока, що гостро наступив і дезорганізації метаболізму тимчасове зниження енергетичних потреб мозку, тобто стратегія «захисту головного мозку» за допомогою ГАМК- ергических речовин, гипотермії. Крім того, провести дослідження по фармакокинетике солкосерила, актовегина, церебролизина за допомогою химико-аналітичних методів не представляється можливим, оскільки в своєму складі ці препарати містять компоненти крові і речовини, які звичайно виявляються в організмі. Чи Попадають вони взагалі в головний мозок? Також давно висуваються серйозні заперечення проти использованияв для терапії гострої цереброваскулярной недостатності вазодилятаторов як класичних (папаверин, ношпа, нікотинова кислота, галидор) так і селективние, до яких відносять винпоцетин, ницерголин, циннаризин, нимодипин. Нагадаю їх: локальна ауторегуляция у вогнищі ішемії порушена, церебральні судини компенсаторно розширені, погано реагують на фармакологічні агенти. При порушенні ауторегуляції мозкового кровотока, останній стає залежним від системного ПЕКЛО. Церебральні вазодилятатори розширюють судини неишемизированних зон головного мозку, відволікаючи тим самим на себе кров з області інфаркту. Зниження тонусу артерій і посагів в здорових регіонах може порушити венозний стік, підвищити внутрішньочерепний тиск, спровокувати набряк головного мозку. При набряку головного мозку, що є навіть незначне збільшення внутрішньочерепного тиску, що відбувається під впливом вазодилятаторов, може викликати компресію мозкової тканини. Можна погодитися з рекомендаціями застосовувати вазодилататори коли як основна причина інсульту передбачається ангиоспазм, наприклад при мігрені. Якщо кардіологи чудово розібралися з «коронаролитиками» ще 30 років тому, то вітчизняні неврологи із завидною упертістю вважають, що для повної відмови від застосування судинорозширювальний коштів при ішемічному інсульті немає підстав і затверджують, що "селективние вазодилататори посилюють кровоснабжение ураженої ишемизированной зони"(12,17). У 1989 було опубліковане експериментальне дане вивчення " вазоактивних" препаратів, яке свідчило: на сьогодні немає вазоактивних коштів, які могли б спричиняти тривале, статистично значуще поліпшення мозкового кровотока (цит по 1,18). Декілька ошеломляюще звучить заява заступника директора НДІ неврології РАМН М. А. Пірадова: "препарати типу кавинтона і інші вазопротектори, вироблювані на Заході, в цих країнах не використовуються"(16).

Таким чином акцент при наданні СМП хворим з гострою цереброваскулярной недостатністю на ДГЕ необхідно, по-перше, змістити у бік базисної недиференційованої терапії. Стабілізація функцій зовнішнього дихання і сердечно-судинної системи повторно поліпшує оксигенацию і перфузию головного мозку, знижуючи тим самим тягар ішемії. По-друге, не менш важливим в проблемі інсульту є профілактичне мислення фахівця СМП. У 40% осіб з інфарктом мозку в анамнезі транзиторние ішемічні атаки, пацієнт «репетирує» інсульт. Найважливішою задачею швидкої допомоги буде в такій ситуації вибір правильної тактики, тобто своєчасний напрям пацієнта до кардіолога, невролога і ангиохирургу для проведення етиотропной терапії. Нейропротекторние препарати і вазоактивние препарати проходять дослідження і може бути будемо доведені їх вплив на виживаемость при ОИНМК і здатність прискорювати відновлення неврологічних функцій при інсультах. А поки не будемо перетворювати терапевтичне вікно в чорну діру, враховуючи і без того скудне фінансування нашої медицини і худий гаманець російського пацієнта.

ПРОТОКОЛ ВЕДІННЯ, що ПРОПОНУЄТЬСЯ ПАЦИЕТОВ З ОИГМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЕТАПІ

ПРОТОКОЛ ОБСТЕЖЕННЯ

Дихання, ЧСС, ПЕКЛО, ЕКГ (по свідченнях)

Аускультация серця і легких

Короткий неврологічний статус (цілеспрямований)

ЛІКУВАЛЬНИЙ ПРОТОКОЛ

Підтримка дихання. Проходимість дихальних шляхів. Кисень 2-4 л/міна через назальний катетер, маску. Интубация при комі II (8 балів по Глазго). Воздуховод при транспортуванні несвідомим пацієнтам.

Підтримка кровообігу. Лікування порушень ритму і серцевої недостатності і інфаркту міокарда по існуючих кардиологическим стандартах. Тромболизис в таких умовах на догоспитальном етапі не проводиться. Артеріальна гипертензия розглядається як гостра при поєднанні ОИГМ з гострим набряком легких і гострим коронарним синдромом. У все інших випадках ПЕКЛО знижується у виняткових випадках. Обов'язкової директиви відносно верхньої межі немає, але при ПЕКЛО, перевищуючому 220/120 мм рт ст. підтвердженому через 15-20 хвилин доречно обережне зниження.

Судоми. Усунути можливі причини - гипоксия, гипогликемия, гипертермия. Пробна терапія диазепамом.

Гиповолемия, шок. Заповнення ОЦК під контролем ЦВД реополиглюкином, препаратами окситилированного крохмаля.

Набряк головного мозку. Профілактичні заходи у вигляді підйому головного кінця тулуба на 15-20, достатнє постачання киснем. Диуретики в стаціонарі. Кортикостероиди для лікування набряку головного мозку при ОИГМ не показані.

Хронічна обструктивная хвороба легких- еуфиллин у/в по відомій схемі.

Хронічний алкоголізм- тіаміну бромід.

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА:

1. В. А. Карлов. Терапія нервових хвороб, М., 1996, С. 156-157

2. Стандарти надання швидкою і невідкладної медичної допомоги на догоспитальном етапі, 4-е видання. СПБ, СПбМАПО, 1999

3. Про заходи по поліпшенню медичної допомоги хворим з порушеннями мозкового кровообігу. Наказ МЗ РФ №25 від 25.01.99

4. Н. Н. Яхно, В. А. Парфенов. Ішемічні гострі порушення мозкового кровообігу, Consilium medicum, 2000,2,12, С.518-521

5. Е. І. Гусев, В. І. Скворцова, Н. С. Чекнева, Е. Ю. Журавльова, Е. В. Яковльова. Лікування гострого мозкового інсульту (діагностичні і терапевтичні алгоритми), М., 1997

6. Б. С. Віленський. Інсульт: профілактика, діагностика і лікування, СпБ, 2002

7. К. Томассино. Инфузионная терапія при ураженому мозку, Российіський журнал анестезиології і інтенсивної терапії. 1999, 2, С. 68-70

8. М. Фішер, В. Шебітц. Огляд підходів до терапії гострого інсульту: минуле, справжнє і майбутнє. Інсульт, 2001.1. З 21-33

9. Повідомлення про загальноєвропейську погоджувальну нараду по ведінню хворих з інсультом, Хельсинберг, Швеція, 1995, Неврологічний журнал. 1997. 1

10. Т. Б. Слоан Успіхи в розв'язанні проблеми захисту мозку. Вісник інтенсивної терапії, 1993, 1. З 14-18

11. Д. Е. Морган, М. Л. Міхан. Клінічна анестезіологія, СПБ, 2000, С. 204

12. В. А. Парфенов. Лікування інсульту, Російський медичний журнал, 2000. 10. С. 426-432

13. Профілактика і лікування інсульту. Рекомендації Європейської ініціативної групи з проблеми інсульту. Інсульт, 2001, 4, С3-9.

14. Доказова медицина. Клінічні рекомендації для практикуючих лікарів, М., 2001

15. М. Фішер, В. Шебітц. Огляд підходів до терапії інсульту: минуле, справжнє і майбутнє. Інсульт, 2001,1, С21-33.

16. Лікування ішемічного інсульту. Дискусія. Неврологічний журнал, 1996, 3, С.46-49

17. Е. В. Шмідт, Д. К. Лунев, Н. В. Верещагин. Судинні захворювання головного і спинного мозку, М., 1996

18. А. А. Старченко. Клінічна нейрореаниматология, СпБ, 2002

19. Методичні рекомендації НДІ неврології РАМП. Принципи діагностики і лікування хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу, 2000

ОПУХОЛЕВИДНИЕ УТВОРЕННЯ І ПУХЛИНИ З МЕЛАНИНООБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИНИ
ПУХЛИНИ ЕПИДЕРМИСА
ЗЛОЯКІСНІ НЕОДОНТОГЕННИЕ ПУХЛИНИ ЩЕЛЕП
ПУХЛИНИ Й ОПУХОЛЕВИДНИЕ УТВОРЕННЯ ЩЕЛЕП
ПАРОДОНТОЗ
КАРІЄС ЗУБОВ
У групі первинних елементів поразки слизуватих оболонок порожнини рота розрізняють: пляма, вузлик, вузол, пухирець, міхур, гнійник, кисту, пухир.

© 2018-2022  medmat.pp.ua