Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

АЛГОРИТМИ ПЕРВИННОГО ВІДШКОДУВАННЯ КРОВОПОТЕРИ

(чоловік середніх років, маса тіла 70 кг, кровопотеря 20, 30 і 50 % ОЦК)

При масивній кровопотере, що перевищує 50 % ОЦК, препаратами вибору є людський альбумін і еритроцитная маса. Питома вага синтетичних колоїдів при цьому через ризик алергічних реакцій повинна бути зменшена. Кровопотеря, що перевищує ОЦК, супроводиться значним зниженням змісту тромбоцитов і чинників згортання. У зв'язку з цим при масивній кро-вопотере необхідно використати свіжу тромбоцитную масу і свіжозаморожену плазму. Корекція ж системи гемостаза повинна провестися в залежності від змін коагулограмми.

Остаточне відшкодування кро-вопотери вимагає точного контролю її об'єму і секторального розподілу. На цьому етапі важливо визначення як кількісних, так і якісних критеріїв ин-фузионной терапії! При дефіциті об'єму циркулюючої плазми, що продовжується показані ин-фузії плазми, протеїну і альбумина (необхідні контроль ОЦП і КОД плазми, концентрації загального білка і альбумина).

Остаточне відшкодування кро-вопотери. Під остаточним відшкодуванням кровопотери мається на увазі повна корекція всіх порушень систем гомеостаза, секторального розподілу рідини, осмолярности, концентрації гемоглобіну і білків плазми. При дефіциті, що продовжується ОЦП проводять инфузії колоїдних, переважно аутогенних розчинів: плазми, протеїну і альбумина.

Критерії відшкодування кровопотери: об'єм внутрисосудистой рідини (плазми) - 42 мл/кг маси тіла, концентрація загального білка - не нижче за 60 г/л, рівень альбуминов плазми - не нижче за 37 г/л, КОД плазми - не нижче за 20 мм рт. ст.

При дефіциті об'єму циркулюючих еритроцитів, перевищуючому 30 %, проводять инфузії еритроцит-ний маса. Концентрація гемоглобіну в плазмі не повинна бути нижче за 80 г/л (при умові адекватної доставки і споживання кисня тканинами). У іншому випадку концентрацію гемоглобіну плазми підтримують на рівні 100 г/л.

При дефіциті интерстициальной рідини потрібно додаткове введення изотонических розчинів, вмісних натрій і хлор. При відшкодуванні кровопотери потрібно враховувати втрату рідини, пов'язану з перспирацией і можливою торакоабдоминальной операцією. Якщо кровопотеря викликана травмою або обширною операцією, загальний дефіцит рідинного об'єму може значно перевищувати приведені розрахунки, а характер водно-електролитних порушень може бути інакшим. Надходження води і натрію в клітки сприяє розвитку набряку. З кліток же у позаклітинний простір переміщаються калій і фосфати - механізм, описаний при важкій травмі і стресі, - «трансминерализация» [Хартиг В., 1982].

При надлишку интерстициальной рідини потрібно припинення инфузії кристаллоидних розчинів. При значному перевищенні об'єму интерстициального простору показані диуретики. Критерії адекватного відшкодування интерстициального сектора (об'єм його складає в середньому 15 % масу тіла і легко визначається апаратом «супутник трансфузиолога»): осмо-лярность ВнеКЖ 280-300 мосм/л, концентрація натрію в межах 130-150 ммоль/л, диурез 50 мл/ч.

Дефіцит рідини у внутрішньоклітинному водному просторі (клітинна дегідратація) може виникати при гиперосмолярном стані плазми, наприклад при надлишку Na+і СГ, недостатньому їх відшкодуванні безелектролитними розчинами.

Корекція - відновлення осмолярности плазми, инфузії розчинів глюкози з інсуліном.

Надлишок ВнуКЖ може спостерігатися при неусуненої гипонат-риемії, зниженої осмолярности плазми, инфузиях безелектролитних з'єднань. При дисбалансі калію, магнію, кальцію, порушеннях КІС також необхідна корекція.

Нові підходи до лікування ГШ. Травма в поєднанні з ГШ є ведучою причиною смертності людей молодого віку. Одним з чинників відстроченої смерті є розвиток синдрому полиорганной недостатності (СПОН) в постреанимационном періоді. Первинними чинниками, які визначають ризик розвитку СПОН внаслідок травми і кровопотери, вважаються порушення микроциркуляції, зухвалі тканинну гипоксию і розлади клітинних функцій. Причинами зниження кровотока в тканинах і органах служать гиповоле-мия і низький перфузионное тиск.

У цей час виділяють наступні основні механізми, зухвалі СПОН:

- вивільнення різних медіаторів, особливо цитокинов (ин-терлейкини, интерферон, ФНО і інш.), активацію макрофагов;

- порушення микроциркуляції і пошкодження ендотелия судин;

- зниження бар'єрної функції кишечника, що веде до проникнення через пошкоджену стінку кишки бактерій або ендотоксинов [Краймейер У., 1997].

Первинна инфузия при важкій кровотечі звичайно полягає в швидкому вливанні колоїдних і кристаллоидних розчинів. Однак у важких випадках навантаження об'ємом рідини, що вводиться не може відновити трофічний потенціал кровотока і клітинного гомео-таз, особливо в паренхиматозних

органах, і запобігти трансформації шоку в СПОН. При введенні великої кількості рідини є ризик розвитку важкого набряку слизової оболонки кишечника, легких, клітинних структур і порушень микроциркуляції.

Необхідний для компенсації кровопотери об'єм не може бути перелитий негайно без ризику розвитку набряку тканин і депонування рідини в третьому водному просторі. Останнім часом в багатьох клініках стала використовуватися методика так званої екстреної инфузії малих об'ємів гіпертонічних розчинів. Як в експерименті, так і в клініці була доведена здатність гіпертонічного 7,5 % розчину натрію хлорида підвищувати системне ПЕКЛО, CB, поліпшувати микроциркуляцию і виживаемость. Новизна концепції, що пропонується складається в дії на микроциркуляцию і отриманні негайного поліпшення ЦГ і при об'ємі первинної инфузії всього 4 мл/кг маси тіла у хворих з ги-поволемией і шоком. Внутрішньовенна инфузия невеликого об'єму 7,5 % розчину натрію хлорида приводить до недовгочасного, але істотному підвищенню осмолярности плазми (7,5 % розчин натрію хлорида має осмолярность 2400 мосм/л).

Одночасно застосовують гетерогенні колоїдні розчини (звичайне декстрани 60 або 70), які підвищують онкотическое тиск плазми і тим самим надають гемодинамическое дію. Одночасне застосування гіпертонічного розчину натрію хлорида і колоїдів виявляється в соче-танном ефекті, пов'язаному з підвищенням осмолярности плазми і онкотического тиску. Задачею при застосуванні колоїдів в цьому поєднанні є утримання відшкодованого внутрисосудистого об'єму протягом тривалого часу за рахунок мобілізації ендогенной

рідини по осмотическому градієнту через мембрани кліток. M. С. Mazzani і соавт. (1990) продемонстрували, що суміш 7,5 % розчину натрію хлорида і 6 % розчини декстрана 70, введена внутрішньовенно протягом 10 з, в кількості, равномViкровопотери з 20 % ОЦК, відновлює початковий ОЦК протягом 1 мін. У інших клінічних роботах показано, що гіпертонічним розчинам властива властивість зменшувати набряк ендотели-альних кліток капілярів, виникаючий внаслідок попередньої ішемії [Nolte D. et al., 1992]. Екстрена инфузия малих об'ємів гіпертонічних розчинів підвищує CB і відновлює микроциркуляцию за рахунок вивільнення судинорозширювальний субстанцій ейкозаноидной природи. За рахунок ги-перперфузії кишечника [Marti-cabrera M., Ortiz J.L., 1991] меншає також бактерійна транслокация з кишечника.

Методика малообъемной инфузії гипертоническо-гиперонкотического розчину при важкої гиповолемії:

- загальний об'єм 7,5 % розчину натрію хлорида становить 4-6 мл/кг маси тіла;

- вводять розчин дробово болюсно

по 50 мл з невеликими перервами (10-20 мін);

- введення розчину комбінують з 10 % розчином декстрана 60 або 70 (краще мати готову суміш гіпертонічного розчину з дек-страном);

- введення розчинів припиняють при стабільних ПЕКЛО, гемодинами-ке і інших ознаках відсутності шоку.

Основні ефекти застосування гипертоническо-гиперонкотическо-го розчину:

- швидко підвищує ПЕКЛО і CB;

- збільшує преднагрузку і знижує ОПСС;

- підвищує ефективну тканинну перфузию;

- знижує ризик відстроченої полиорганной недостатності.

Однак не треба забувати про небезпеки застосування гіпертонічного розчину натрію хлорида. До потенційних небезпек застосування цього розчину потрібно віднести гиперосмолярное стан, негативний инотропний ефект, можливий при швидкої инфузії [Краймейер У., 1997], можливість посилення кровопотери у разі незупиненої кровотечі.

Лікування генитального герпеса Вати-типу
Генитальний герпес
Полове безсилля
Принципи лікування діабету
Загальні принципи лікування анемії
Лікування серцевих захворювань Капха-типа
Диференційоване лікування астми

© 2018-2022  medmat.pp.ua