Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

А) Логотерапия як специфічна терапія при ноогенних неврозах

Ноогенние неврози вимагають терапії, яка направлена в місце їх вкорінення, тобто терапії духовного (яку ми назвали логотерапией) або духовної терапії, оскільки вона націлена на особову духовну екзистенцию (я назвав її екзистенциальним аналізом).

Конкретний приклад з практики пояснить сказане. Пацієнтка звернулася до нас з приводу нервозності, плаксивости, заїкання, потливости, тремтіння, мигання і втрат ваги (7 кг за 4 місяці). У основі її проблем лежав конфлікт совісті між браком і вірою: чи повинна вона пожертвувати одним ради іншого? Вона надавала дуже великого значення релігійному вихованню дітей, тоді як чоловік, закоренілий атеїст, був проти цього. Сам по собі конфлікт має людський, а не хворобливий характер, але слідство конфлікту, невроз, - це вже хвороба. Однак цю хворобу не можна вилікувати, не беручи до уваги питання значення і цінностей. Сама пацієнтка затверджувала, що її життя було б набагато легше, в її душі панували б спокій і мир (peace of mind!), якби вона зуміла якось пристосуватися до свого чоловіка і до свого суспільного оточення загалом. Проблема звучала так: чи треба і чи можна пристосовуватися до цієї людини, до цього суспільства будь-якою ціною. Чи Не пожертвує вона «собою», думала вона, пристосувавшись до поглядів свого чоловіка. Оскільки пацієнтка не зробила такого зауваження, то психотерапевтичне (в даному конкретному випадку логотерапевтическое) лікування неврозу (відверте ноогенного, виниклого внаслідок духовного конфлікту і тому лікування, що вимагало духовного) пацієнтки ніяким чином не повинно бути направлене на підтримку або однієї, або іншої тенденції: будь те пристосування до чоловіка, або самоствердження з відстоюванням власного світогляду. Справа в тому, що логотерапия підводить людину до усвідомлення їм власної відповідальності і тому вона не може дати йому конкретних відповідей, прищепити конкретні цінності: вона повинна обмежитися тим, щоб допомогти пацієнту самостійно знайти цінності, реалізації яких він жадає, і значення, до втілення якого прагне. При цьому ні в якому разі не повинне мати місця нав'язування пацієнту системи цінностей і світогляду терапевта. Треба дати пацієнтці ясно зрозуміти: її відмова від своїх релігійних переконань або від перетворення їх в життя означає принесення себе в жертву. І це дає нам, з точки зору терапії, повне право роз'яснити їй, що її невротичне захворювання є не що інакше, як результат загрози або вже маючого місце факту духовного насилля над собою. Спочатку можна, щоб пом'якшити афективний відгук з боку організму, скористатися медикаментозними коштами, що зменшують психофізіологічну дію духовного конфлікту, однак потім необхідно провести каузальну терапію. Вході терапії ми пацієнтці відрадили пристосовуватися до чоловіка в принциповому відношенні, відносно її світоглядних принципів, і рекомендували тільки в тактичному відношенні старатися не провокувати чоловіка в зв'язку з її релігійними переконаннями, а навпаки, зробити все можливе, щоб він міг краще зрозуміти її переконання.

Лікар повинен прикласти всі сили до того, щоб не нав'язувати пацієнту ніякого світогляду, в тому числі і свого власного. Логотерапевт вимушений стерегтися цього ще і тому, що пацієнт в цьому випадку покладе відповідальність на нього, а логотерапия, по суті своєї, є процесом виховання відповідальності. Саме на основі цього почуття відповідальності хворої повинен самостійно йти до конкретного значення свого особистого буття. Екзистенциальним аналізом я називаю будь-які психотерапевтичні методи лікування, які можуть допомогти хворому знайти момент значення в своєму бутті, відшукати його цінність. Звісно, такий екзистенциальний аналіз передбачає образ людини, в рамках якого щось, на зразок значення, цінності і духа взагалі, може існувати, поміщаючись там ту, яке йому насправді належить. Одним словом, передумовою екзистенциального аналізу є образ людини як деякої духовної, вільної і відповідальної істоти - відповідального за реалізацію цінностей і здійснення значення, тобто образ людини, орієнтованого на значення.

Логотерапия, зрозуміло, не розрахована на те, щоб замінити собою психотерапію у вузькому значенні, як вона існувала досі. Логотерапия могла б її собою лише доповнити, саме до-підлога-нитка психотерапевтичне уявлення про людину до образу «цілісної» людини (в цілісності якого, як ми вже говорили, істотне місце займає духовне). Дуже добре сказав одного разу об логотерапії Ріхард Кремер: досі дух вважався противником душі, тепер же дух став нашим соратником в боротьбі за здоров'я душі, тому тепер ми виступаємо проти хвороби трьома колонами: соматотерапия, психотерапія і логотерапия.

Якщо ми називаємо психотерапію, яка не тільки не ігнорує духовне, але безпосередньо виходить з духовного, логотерапией, тологос передбачає духовне і тоді значення не мислиться тільки як релігійне значення.

Психоаналіз познайомив нас з прагненням до насолоди, яка ми можемо зрозуміти як принцип задоволення, а індивідуальна психологія примусила нас повірити в прагнення до влади у вигляді честолюбства. Однак ще глибше корінити в людині те, що ми називаемстремлением, або волею до значення - його боротьба за максимальне наповнення свого буття значенням.

Індивідуальна психологія вийде з почуття неповноцінність. Але сучасна людина страждає не стільки від почуття, що він менш означаємо, ніж хтось інший, скільки від почуття, що його буття не має значення. Сьогодні це чувствобессмисленностинамного випереджає почуття неповноцінності в етіології невротичних захворювань. Ми вважаємо, що нереалізованість домагань людини відносно здійснення значення його буття може бути не менш патогенна, ніж сексуальна фрустрация. При цьому ми весь час повинні бачити можливість того, що навіть в тих випадках, коли на першому плані знаходиться сексуальна фрустрация, на задньому плані стоїть екзистенциальная фрустрация: марні прагнення людини до максимально осмисленого буття, яке зробило б його життя гідного життя. Тільки в екзистенциальном вакуумі шалено розростається сексуальне лібідо.

Агарофобия може бути не тільки виявом гипертиреоза і симпатикотонії або коллапсофобії при гипокортикозе з артеріальною гіпотонією, як в описаних вище випадках. Я можу привести приклад того, як страх пацієнтки був екзистенциальним страхом: «Нескінченність, - говорила вона, - мене придушує; я втрачаюся в ній, в ній така безмежність, що я неначе розчиняюся». Хто при цьому не пригадає, як Паськаль говорив про своє переживання нескінченного простору або вираження Шелера: «Нескінченна пустота простору і часу - це пустота людського серця». Оскільки саме страшне для страху - це ніщо, «нескінченна пустота простору» поміщається тут цього ніщо, ця пустота макрокосму здається усього лише проекцією внутрішньої пустоти, екзистенциальной опустошенности - пустоти мікрокосму. По суті - це відображення беззмістовності особистого буття. Якщо ж буття беззмістовно або суб'єкт такого буття «безпредметний», тобто немає такого предмета, який міг його екзистенциально наповнити, то цей суб'єкт стає своїм власним об'єктом - об'єктом самоотражения і самолюбования. Зі часів Хауга ми знаємо: посиленого самонаблюдения досить для того, щоб отримати явища деперсонализації. До того ж первинний страх накладається на цю деперсонализацию як на очевидну основу, і виникає те, від чого наша пацієнтка страждає більше усього - страх перед психотическим захворюванням (тривожною ознакою якого вона вважає деперсонализацию), тобто психотофобия. У даному конкретному випадку цьому сприяє те, що пацієнтка неодноразово стикалася з ятрогенними чинниками, які ще сильніше закутували її, як коконом, психотофобическим страхом очікування. Зрештою, страх одного разу виявитися в психіатричній лікарні ставав все сильніше. Терапія повинна була відповідати структурній багатомірність цього випадку. По-перше, треба було врахувати функціональний аспект: страх, точніше готовність до страху, зумовлений вегетативними або ендокринними особливостями пацієнтки. Відповідно до цього пацієнтка отримала ін'єкції дигидроерготамина. Даний вегетативний компонент страху не має під собою основи, але має причину; основи виникають самі собою - це уявні основи. По-друге, реактивний, ятрогенний аспект: вказані уявні основи є слідством необдуманого висловлювання лікарів, яке її консультувало, висловлювання, виходячи з яких, вона зробила висновок, що її психотофобия обгрунтована, і страх є передвісником психозу. На цій «основі» у пацієнтки виникає «страх перед страхом». У ході психотерапії, направленої на цей повторний, потенцируемий і потенцирующий страх, пацієнтці було вказано на ті уявні основи, які сприяли формуванню у неї страху перед страхом, на фактичну необгрунтованість психотофобії, на повне право пацієнтки ігнорувати свої побоювання і діяти, незалежно від них. По-третє, екзистенциальний аспект: діяти незалежно від симптому може тільки той, хто робить це ради чогось. З позиції терапії необхідно було підвести пацієнтку до конкретних можливостей осмислення її власного буття (в значенні екзистенциального аналізу).

Абсолютно зрозуміло, що логотерапия апелює до волі і значення, тому вона заслуговує назви апеллятивной психотерапії. Але вона апелює не тільки до цього прагнення до значення: там, де значення неосознан або навіть витіснений, логотерапия повинна сприяти його усвідомленню, його виведенню на рівень свідомості. Однак у разах ноогенного неврозу, коли фрустировано саме це прагнення до значення, тобто неврозу, зумовленого екзистенциальной фрустрацией, логотерапия все ж повинна спробувати озвучити конкретні можливості особистого смислонаполнения - можливості, реалізація яких зажадала б особових особливостей пацієнта і використала б такі цінності, щоб їх втілення могло б наповнити собою фрустированним прагнення, що виявилося до значення і, таким чином, задовольнити потребу людини знайти значення свого буття. Тут будь-яка логотерапия виливається в екзистенциальний аналіз так само, як і будь-який екзистенциальний аналіз завершується логотерапией. Якщо Дарвін висунув тезу про боротьбу за існування, а Кропоткин, крім того, побачив ще і взаємодопомога, то екзистенциальний аналіз працює з боротьбою за значення існування і усвідомлює себе як засіб в пошуках цього значення.

Нерідко лікар дезертирує, зіткнувшись із задачею надання медичною допомоги при розв'язанні душевних проблем. Він ухиляється або в соматичне, або в психічне. Перше має місце, коли лікар намагається буквально звільнитися від пацієнта, нагодувавши його транквілізатор. Так чи інакше, він піклується про те, щоб «що доброзичливо відсікає всі так звані душевні муки і розкаяння совісті» (Фрідріх Ніцше).

Якщо соматологизм ігнорує духовне, то психологизм проецирует ноетическое на психічне. До цьому ноетическому відноситься і прагнення до значення. Лікар ухиляється в психічне в тому випадку, якщо до пацієнта, який випробовує відчай через сумніви в значенні свого існування, він підходить не з раціональними контраргументами, направленими проти самогубства, а займається лише з'ясуванням емоційних причин відчаю, прагнучи їх «розкрити». Неначе істинність світогляду залежить від здоров'я того, хто «дивиться на мир». [Спочатку, природно, не задано, що все, що не «нормально», обов'язково помилкове. Можна також затверджувати і те, що Шопенгауер дивився на мир крізь сірі очки, і те, що він бачив цей мир досить вірно, тоді як інші, нормальні, люди користуються рожевими очками, або, іншими словами, не меланхолія Шопенгауера бреше, а воля до життя тримає здорових людей в полону ілюзій відносно абсолютної цінності життя.] Насправді істина існує незважаючи на хворобу, як невротичну, так і психічну. 2 х 2 = 4, навіть якщо це затверджує параноїк. При цьому проблеми і конфлікти самі по собі не є захворюваннями. Навіть нерозв'язні конфлікти залишаються усього лише нерозв'язними конфліктами і не є хвороботворними. Ми не дотримуємося думки, що здорова людина не знає нерозв'язних конфліктів. Як істина існує, незважаючи на хворобу, так і страждання існує, незважаючи на здоров'ї. Психологизм забуває про перше, патологизм не обертає уваги на друге.

Патологизм не робить відмінності між просто людським і дійсно хворобливим. А відчай не виявляє собою щось хворобливе. Один з моїх пацієнтів, інститутський професор, страждав періодичними приступами ендогенной депресії і був надто стурбований значенням свого буття. Він випробовував тугу з цього приводу не тільки в депресивну фазу, але і в світлі проміжки.

Так, наприклад, відчай людини перед обличчям видимого безглуздя свого існування, сумніву в значенні якого, лежачі, зрештою, в основі будь-якого відчаю, самі по собі не мають нічого патологічного. Такий відчай є нормальним людським почуттям, і його ніяк не можна вважати хворобливим. Затверджувати, що людина, що вагається в значенні свого існування, хвора, було б даниною патологизму. Тому ми вимагаємо чіткої відмінності між humanem [Humanem(лати.) - людським.] і morbidem [Morbidem(лати.) - хворобливим.].

І навіть не кожне самогубство є патологічним. Ніяким чином не треба вважати, що самогубство є результат хворобливого психічного розвитку. Ми зовсім не хочемо сказати, що самогубство може вирішити яку-небудь проблему або який-небудь конфлікт. Можна показати, що одному самовбивці не вистачає мужності, а іншому - упокорювання, але якщо один не стає героєм, а другий - святим, то жодного з них не можна вважати ні дурнем, ні паяцем. Вони страждають не від психічного захворювання, а від духовних тягот - від конфлікту зі своєю совістю. Совість самовбивці також може помилятися, і ці помилки глибоко людяні.

Найбільш небезпечний патологизм там, де плутають не людське з хворобливим, а найбільш загальнолюдське, де турботу про найбільшу свідомість людського буття видають за надлишки людського, вважають слабістю або комплексом. Пошуки людиною значення свого буття, прагнення до значення - так мало є ознаками хвороби, що ми навіть мобілізуємо їх (коли потрібно психотерапія з духовного) як цілющий засіб.

Ми не маємо права забувати, що не тільки прагнення до значення являє собою самий людський феномен, який тільки можливо, але і його фрустрация не несе в собі нічого хворобливого. Не обов'язково хворий той, кому власне існування здається безглуздим, і, швидше, на основі цього він ніколи не захворіє. Екзистенциальная фрустрация не є ні нездоровою, ні хвороботворною. Іншими словами, вона сама по собі не є чимсь патологічним або чимсь безумовно патогенним, бо навіть якщо вона патогенна, то патогенна тільки факультативно. Якщо ж ця фрустрация фактично стає патогенною (що патогенний = приводить до захворювання), тобто приводить насправді до невротичного захворювання, ми називаємо такі неврози ноогенними (ноогенний = виникаючий з духовного) неврозами.

Спитаємо себе: «Коли екзистенциальная фрустрация стає патогенною?» Тут потрібно зазделегідь сказати про соматопсихическом афект: він може приєднатися до екзистенциальной фрустрації. І тоді при виникненні ноогенного неврозу соматопсихический афект може виявитися замкненим в екзистенциальной фрустрації. Власне говорячи, ніщо інше, з точки зору логотерапії, і неможливо; бо саме з цієї точки зору хвороба з самого початку відбивається на психофізіологічному організмі, а не на духовній особистості, оскільки духовна особистість не може захворіти. Хоч цілком може захворіти людина. Якщо ж подібне трапляється, то психофізіологічний організм обов'язково виявляється залученим в хворобу: психофізіологічний афект обов'язково присутній, якщо мова, взагалі, йде про невроз. У цьому значенні ми усвідомлено говоримо тільки про ноогенних неврози, але не об ноетических: ноогенние неврози являють собою захворювання, ті, що виникають «з духа» і ні в якій мірі не є хворобою «всередині духа». «Ноозов» не існує. Що-небудь ноетическое може існувати саме по собі і як таке не бути чимсь патологічним або невротичним. Невроз - це не ноетическое, не духовне захворювання і це не захворювання людини в плані тільки його духовності, швидше, це завжди захворювання людини в його єдності і цілісності. Із усього сказаного виходить, що термін «ноогенние неврози» доводиться віддати перевагу терміну «екзистенциальние неврози»: екзистенциальной може бути фрустрация, але вона не є неврозом і не буває патологичной.

Добравшись до цієї точки своїх роздумів, ми бачимо, нарівні з небезпекою, що вже обговорювалася патологизма, ще одну небезпеку - небезпека неологізму. Впасти в помилки, пов'язані з ноологизмом, значить затверджувати, що будь-який невроз є ноогенним. І навпаки, у разі помилок, зумовлених патологизмом, затверджувати, що будь-яка екзистенциальная фрустрация є патогенною. Однак, як далеко не всяка екзистенциальная фрустрация являє собою щось невротичне, так далеко не всякий невроз зумовлений екзистенциальной фрустрацией. Пріль (Н. Prill) з Університетської гінекологічної клініки в Вюрцбурге повідомляє, що він зміг встановити екзистенциальний патогенез в 21 відсотку випадків органоневроза. А моя співробітниця Єва Нібауєр (Niebauer), керівник психотерапевтичного відділення в неврологічній поліклініці в Віні, змогла кваліфікувати як ноогенних тільки 14 відсотки від всіх діагностованих неврозів. Аналогічний відсоток отримали Вольхард (R. Volhard) і Ланген (D. Langen) - 12 відсотків, не більш і не менш. Це означає, що не кожний невроз є ноогенним, не кожний невроз виникає внаслідок ціннісних проблем або конфлікту з совістю.

Якщо психологизм помилково діагностує будь-який, в тому числі і ноогенний, невроз, як психогенний, то ноологизм вважає будь-який, в тому числі і психогенний, невроз (а також і соматогенний псевдоневроз) ноогенним. Для явного ноологизма характерні твердження, подібні тому, що невроз - це завжди перебільшення відносної цінності, або що проблема Бога - це центральна проблема конфлікту в будь-якому аналізі. Якщо один автор затверджує, що невроз «завжди» (!) являє собою перебільшення відносної цінності, то він зводить в абсолют не тільки себе самого і щось, на його думку, відносне, але і передусім виявляє свій явний ноологизм, бо і невроз можна далеко не завжди звести до абсолютизації відносної цінності, і абсолютизация якої б те не було цінності далеко не завжди приводить до неврозу. Давайте не будемо старатися бути святее самого Тата. Навіть францисканский патер Вандервельдт (J. Vander Veldt) з Американського католицького університету в Вашингтоні підтверджує нашу точку зору, чітко пояснюючи, що в основі далеко не кожного неврозу лежить конфлікт, не говорячи вже про етичний або релігійний конфлікт. І якщо інший автор, всупереч застереженню Вандервельдта, не етичний, а релігійний конфлікт вважає не просто однією з основ неврозу, але єдиною основою, і тим самим, «идолизирует» (якщо використати його любиме вираження) цей конфлікт, затверджуючи, що проблема Бога в «будь-якому» (!) аналізі є центральною конфліктною проблемою, то він залишає без уваги нагадування Вайтбрехта:«Не нашу справу в позі пастора судити про борг і вино, не говорячи вже про те, що нам не пристало розглядати хворобу як форму опору Божественному порядку. Бажання бачити наскрізь повинно відкидатися як негідне лікаря».

Поряд з Сциллой психологизма нас підстерігає Харібда ноологизма. Якщо психологист проецирует духовне з простору людського, який тільки завдяки духовному вимірюванню, і може конституюватися, в площину психічного, то ноологист інтерпретує тілесне односторонньо і виключно в значенні виявів духовного. Фактично тілесне захворювання не займає так значущого місця в біографії і не є так повним вираженням суті духа, як це широкомасштабно затверджує психосоматична медицина. Психосоматична медицина вчить: людина стає хворою тільки тоді, коли він сам дозволяє собі захворіти, однак можна показати, що при певних обставинах людина захворює і тоді, коли радіє. І якщо слова Ювенала mens sana in corpore sano розуміти так мінливо, неначе здоров'я духа обов'язково зумовлене здоров'ям тіла, то я, як психіатр, можу засвідчити, що буває і mens insana in corpore sano, наполягаючи як невропатолог на тому, що зустрічається і mens sana in corpore insano, скажемо, в паралізованому тілі. Звісно, в кожній хворобі є своє «значення», але дійсне значення хвороби полягає не в тому, чим саме боліти, а в тому - як боліти. І це значення кожний раз повинне бути додане хворобі, що відбувається тільки тоді, коли страждаюча людина, homo patientis, в справжній, безпосередній фатальній хворобі здійснює можливе значення фатально неминучого страждання. Висвітити можливість такого значення, можливість отримання цього значення і є задача лікаря в плані лікування душі.

Захворювання, пусковий механізм яких знаходиться в психічному, але не зумовлені психічним і що не є психогенними, ми називаємо психосоматичними. На відміну від психосоматичної медицини ми не вважаємо, що мова йде обов'язково про специфічний комплекс, конфлікт, проблему або травму, які є патогенними. Швидше, неважко довести, що комплекси, конфлікти, проблеми і травми, яким без особливих на те основ приписується так специфічна патогеннность, на практиці можна знайти повсюдно. І оскільки вони завжди виявляються в анамнезі, зовсім не вони зумовлюють захворювання. Вони спливають в анамнезах так часто і багатогранно, тому що у відповідних випадках мова йде про людей, якими завжди володіють страх і неспокій, чия тривожність вже являє собою дію невротичного захворювання.

Сказане справедливо і в області (не патогенеза загалом, але) ноогенеза (зокрема). Відносно ноогенних неврозів вірно те ж саме: екзистенциальная фрустрация, яка, як правило, лежить в їх основі, настільки поширена, що сама по собі і як така не може бути патогенною - при неврозах повинен бути зафіксований соматопсихический афект і залучений психофізіологічний організм.

Тепер етіологія невротичних захворювань виглядає таким чином:

I. Лічностная реакція

1. «шкідлива» пасивність: втеча від страху - реакція по типу неврозу страху;

2. «шкідлива» активність:

а) боротьба проти нав'язливість - реакція по типу неврозу нав'язливих станів;

б) боротьба за задоволення - реакція по типу сексуального неврозу.

Відповідно цьому терапевтична корекція зводиться:

1. до правильної пасивності: ігнорування неврозу;

2. до правильної активності.

II. Организменний резонанс, при якому, власне, sit venia verbo [Sit venia verbo(лати.) - з дозволу сказати.], мова йде про реакцію психофізіологічного організму на реакцію духовної особистості.

Организменние резонатори визначаються:

1. відповідною диспозицією,

2. відповідною конституцією.

У тому, що стосується диспозиції, то ми вже знаємо про роль, яку грають не тільки надмірні навантаження, але і дуже швидке позбавлення від навантажень. Людина, в тому числі і з точки зору звичайної медицини, захворює тоді і тільки тоді, коли він переобтяжений або недовантажений; одним словом, якщо у нього немає справи, адекватної його силам. Якщо ж у нього є така справа, то воно надає «антипатогенну» дію, сприяючи підтримці здоров'я. На це і направлена терапевтична корекція відповідного запиту, запиту з боку «чогось», ради якого варто діяти (див. вище).

Відносно конституції ми вже бачили, яку роль грають наступні моменти:

а) психопатія (особливо її ананкастическая форма),

б) невропатія, при цьому ми зупинялися в основному на клінічній картині симпатикотонії або ваготонії,

в) ендокринопатия, в рамках якої ми говорили про

- базедовидних (гипертиреоидних),

- аддисоновидних (гипокортикоидних) і

- тетаноидних формах.

Не можна випускати з уваги жоден з чинників, що вносять свій внесок в етіологію невротичних захворювань, і жоден з них не треба переоцінювати: ми не повинні впадати ні в соматологизм, ні в психологизм, ні в ноологизм (мал. 12).

(невротичні захворювання, шкідлива пасивність, шкідлива активність, реакція по типу неврозу нав'язливих станів, реакція по типу сексуального неврозу, диспозиція, конституція, навантаження, звільнення, психопатія, нейропатия, ендокринопатия, симпатикотония, ваготония, базедовидние, аддисоновидние, тетаноидние, форми)

Рис. 12

Етика і деонтологія в гінекології 15 сторінка
Етика і деонтологія в гінекології 14 сторінка
Етика і деонтология в гінекології 13 сторінка
Етика і деонтология в гінекології 11 сторінка
Етика і деонтология в гінекології 9 сторінка
Етика і деонтология в гінекології 6 сторінка
Етика і деонтологія в гінекології 2 сторінка

© 2018-2022  medmat.pp.ua