Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

РЕЖИМИ МЕХАНІЧНОЇ ИВЛ

ИВЛ з регуляцией по об'єму (об'ємна, або традиційна, ИВЛ - Conventional ventilation) - найбільш поширений метод, при якому в легкі під час вдиху вводиться за допомогою респіратора заданий ДО. При цьому в залежності від конструктивних особливостей респіратора можна встановлювати ДО або MOB, або обидва показники. ЧД і тиск в дихальних шляхах є довільними величинами. Якщо, наприклад, величина MOB рівна 10 л, а ДО - 0,5 л, то ЧД становитиме 10: 0,5 = 20 в хвилину. У деяких респіраторах ЧД встановлюється незалежно від інших параметрів і звичайно рівна 16-20 в хвилину. Тиск в дихальних шляхах під час вдиху, зокрема його максимальне пікове (Рпік) значення, при цьому залежить від ДО, форми кривої потоку, тривалості вдиху, опору дихальних шляхів і розтяжності легких і грудної клітки. Перемикання з вдиху на видих здійснюється після закінчення часу вдиху при заданої ЧД або після введення в легкі заданого ДО. Видих відбувається після відкриття клапана респіратора пасивно під впливом еластичної тяги легких і грудної клітки (мал. 4.4).

Рис. 4.4. Кривий тиск (Р) і потоку (V) в дихальних шляхах при ИВЛ.

ДО встановлюють з розрахунку 10-15, частіше за 10-13 мл/кг маси тіла. Нераціонально вибраний ДО істотно впливає на газообмін і максимальний тиск під час фази вдиху. При неадекватно малому ДО частина альвеол не вентилюється, внаслідок чого утворяться ателектатические вогнища, зухвалі внутрилегочний шунт і артеріальну гипоксемию. Дуже великої ДО приводить до значного збільшення тиск в дихальних шляхах під час вдиху, що може викликати баротравму легких. Важливим регульованим параметром механічної ИВЛ є відношення часу вдих/видих, від якого багато в чому залежить середній тиск в дихальних шляхах під час усього дихального циклу. Більш тривалий вдих забезпечує кращий розподіл газу в легких при патологічних процесах, що супроводяться нерівномірністю вентиляції. Подовження фази видиху часто буває необхідним при бронхообструктивних захворюваннях, що знижують швидкість видиху. Тому в сучасних респіраторах реалізована можливість регуляції часу вдиху і видиху (Тiі TE) в широких межах. У об'ємних респіраторах частіше використовуються режими Тi: Ті= 1: 1; 1: 1,5 і 1: 2. Ці режими сприяють поліпшенню газообміну, підвищують РаО2і дають можливість зменшити фракцію ингалируемого кисня (ВФК). Відносне подовження часу вдиху дозволяє, не зменшуючи дихального об'єму, знизити Рпікна вдиху, що важливо для профілактики баротравми легких. При ИВЛ також широко використовується режим з инспираторним плато, що досягається перериванням потоку після закінчення вдиху (мал. 4.5). Цей режим рекомендується при тривалої ИВЛ. Тривалість плато на вдиху може бути встановлена довільно. Рекомендовані параметри його рівні 0,3-0,4 з або 10-20 % від тривалості дихального циклу. Дане плато також поліпшує розподіл газової суміші в легких і знижує небезпеку баротравми. Тиск в кінці плато фактично відповідає так званому еластичному тиску, його вважають рівним альвеолярному тиску. Різниця між Рпіки Рплаторавна резистивному тиску. При цьому створюється можливість визначати у час ИВЛ зразкову величину розтяжності системи легкі - грудна клітка, але для цього треба знати швидкість потоку [Кассиль В. Л. і інш., 1997].

Рис. 4.5. Режим ИВЛ з инспираторним плато.

Крива тиску (Р) в дихальних шляхах; Рпик - піковий тиск в дихальних шляхах Рплато- тиск при инспираторной паузі.

Вибір MOB може бути приблизним або провестися під контролем рівня газового складу артеріальної крові. У зв'язку з тим що на РаО2может впливати велика кількість чинників, адекватність ИВЛ визначають по РаСО2. Як при контрольованій вентиляції, так і у разі орієнтувального встановлення MOB переважна помірна гипервентиляция з підтримкою РаСО2на рівні 30 мм рт. ст. (4 кПа). Переваги такої тактики можуть бути визначені таким чином: гипервентиляция менш небезпечна, ніж гиповентиляция; при більш високому MOB менше небезпека колапсу легких; при гипокапнії полегшується синхронізація апарату з пацієнтом; гипокапния і алкалоз більш сприятливі для дії деяких фармакологічних коштів; в умовах зниженого РаСО2уменьшаєтся небезпека серцевих аритмій.

Враховуючи те, що гипервентиляция є рутинною методикою, потрібно пам'ятати об небезпеку значного зниження МОС і мозкову кровотока внаслідок гипокапнії. Падіння РаСО2ніже фізіологічної норми придушує стимули до самостійного дихання і може стати причиною невиправдане тривалої ИВЛ. У хворих з хронічним ацидозом гипокапния приводить до виснаження бикарбонатного буфера і уповільненого відновлення його після ИВЛ. У хворих групи високого ризику підтримка відповідних MOB і РаСО2жізненно необхідна і повинно здійснюватися тільки при суворому лабораторному і клінічному контролі.

Тривала ИВЛ з постійним ДО робить легкі менш еластичними. У зв'язку із збільшенням об'єму залишкового повітря в легких змінюється відношення величин ДО і ФОЕ. Поліпшення умов вентиляції і газообміну досягається шляхом періодичного поглиблення дихання. Для подолання монотонності вентиляції в респіраторах передбачений режим, що забезпечує періодичне роздування легких. Останнє сприяє поліпшенню фізичних характеристик легких і насамперед збільшенню їх розтяжності. При введенні в легкі додаткового об'єму газової суміші потрібно пам'ятати про небезпеку баротравми. У відділенні інтенсивної терапії роздування легких звичайно проводять за допомогою великого мішка Амбу.

Вплив ИВЛ з позитивним тиском, що перемежається і пасивним видихом на діяльність серця. ИВЛ з позитивним тиском, що перемежається і пасивним видихом впливає комплексний чином на сердечно-судинну систему. Під час фази вдиху створюється підвищений внутригрудное тиск і венозна притока до правому предсердию меншає, якщо тиск в грудній клітці дорівнює венозному. Позитивний тиск, що Перемежається з урівноваженим альвеолокапиллярним тиском не приводить до зростання трансмурального тиску і не міняє постнагрузку на правий шлуночок. Якщо ж трансмуральное тиск при роздуванні легких підвищиться, то зростає навантаження на легеневі артерії і збільшується постнагрузка на правий шлуночок.

Помірний позитивний внутригрудное тиск збільшує венозну притоку до лівого шлуночка, оскільки сприяє надходженню крові з легеневих посагів в ліве передсердя. Позитивний внутригрудное тиск також знижує постнагрузку на лівий шлуночок і приводить до збільшення серцевого викиду (СВ).

Якщо тиск в грудній клітці буде дуже високим, то тиск наповнення лівого шлуночка може поменшати внаслідок збільшення постнагрузки на правий шлуночок. Це може привести до перерастяжению правого шлуночка, зсуву межжелудочковой перегородки вліво і зниженню об'єму наповнення лівого шлуночка.

Великий вплив на стан перед- і постнагрузки надає интраваскулярний об'єм. При гиповолемії і низькому центральному венозному тиску (ЦВД) підвищення внутригрудного тиску приводить до більш вираженого зниження венозної притоки в легкі. Знижується і СВ, що залежить від неадекватного наповнення лівого шлуночка. Надмірне підвищення внутригрудного тиску навіть при нормальному внутрисосудистом об'ємі знижує диастолическое наповнення обох шлуночків і СВ.

Таким чином, якщо ППД проводиться в умовах нормоволемії і вибрані режими не супроводяться зростанням трансмурального капілярного тиску в легких, то немає ніякого негативного впливу методу на діяльність серця. Більш того можливість збільшення СВ і АДсистследуєт враховувати під час сердечно-легеневої реанімації (СЛР). Роздування легких ручним методом при різко зниженому СВ і нульовому ПЕКЛО сприяє збільшенню СВ і підйому АДсист [Марино П., 1998].

ИВЛ з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ)(Continuous positive pressure ventilation - CPPV - Positive end-expiratory pressure - PEEP). При цьому режимі тиск в дихальних шляхах під час кінцевої фази видиху не знижується до 0, а утримується на заданому рівні (мал. 4.6). ПДКВ досягається за допомогою спеціального блоку, вбудованого в сучасні респіратори. Накопичений дуже великий клінічний матеріал, що свідчить про ефективність даного методу. ПДКВ застосовується при лікуванні ОДН, пов'язаної з важкими легеневими захворюваннями (РДСВ, поширені пневмонії, хронічні обструктивние захворювання легких в стадії загострення) і набряком легких. Однак доведено, що ПДКВ не зменшує і навіть може збільшувати кількість внесосудистой води в легких. У той же час режим ПДКВ сприяє більш фізіологічному розподілу газової суміші в легких, зниженню венозного шунта, поліпшенню механічних властивостей легких і транспорту кисня. Є дані про те, що ПДКВ відновлює активність сурфактанта і зменшує його бронхоальвеолярний клиренс.

Рис. 4.6. Режим ИВЛ з ПДКВ.

Крива тиску в дихальних шляхах.

При виборі режиму ПДКВ потрібно мати на увазі, що він може істотно зменшити СВ. Чим більше кінцевий тиск, тим істотніше вплив цього режиму на гемодинамику. Зниження СВ може наступити при ПДКВ 7 см вод. ст. і більш, що залежить від компенсаторних можливостей сердечно-судинної системи. Підвищення тиску до 12 см вод. ст. сприяє значному зростанню навантаження на правий шлуночок і збільшенню легеневої гипертензії. Негативні ефекти ПДКВ можуть багато в чому залежати від помилок в його застосуванні. Не треба відразу створювати високий рівень ПДКВ. Рекомендований початковий рівень ПДКВ - 2-6 см вод. ст. Підвищення тиску в кінці видиху потрібно провести поступово, «крок за кроком» і при відсутності належного ефекту від встановленої величини. Підвищують ПДКВ на 2-3 см вод. ст. не частіше, ніж кожні 15-20 мін. Особливо обережно підвищують ПДКВ після 12 см вод. ст. Найбільш безпечний рівень показника - 6-8 см вод. ст., однак це не означає, що даний режим оптимальний в будь-якій ситуації. При великому венозному шунте і вираженої артеріальної гипоксемії може бути потрібен більш високий рівень ПДКВ з ВФК 0,5 і вище. У кожному конкретному випадку величину ПДКВ вибирають індивідуально! Обов'язковою умовою є динамічне дослідження газів артеріальної крові, рН і параметрів центральної гемодинамики: серцевого індексу, тиску наповнення правого і лівого шлуночків і загального периферичного опору. При цьому потрібно враховувати також і розтяжність легких.

ПДКВ сприяє «розкриттю» нефункционирующих альвеол і ателектатических дільниць, внаслідок чого поліпшується вентиляція альвеол, які вентилювалися недостатньо або не вентилювалися зовсім і в яких відбувалося шунтування крові. Позитивний ефект ПДКВ зумовлений збільшенням функціональної залишкової ємності і розтяжності легких, поліпшенням вентиляционно-перфузионних відносин в легких і зменшенням альвеолярно-артеріальної різниці по кисню.

Правильність рівня ПДКВ може бути визначена по наступних основних показниках:

- відсутність негативного впливу на кровообіг;

- збільшення розтяжності легких;

- зменшення легеневого шунта.

Основним свідченням кПДКВ служить артеріальна гипоксемия, що не усувається при інших режимахИВЛ.

Характеристика режимів ИВЛ з регуляцией по об'єму:

- найважливіші параметри вентиляції (ДО і MOB), як і відношення тривалості вдиху і видиху, встановлює лікар;

- точний контроль адекватності вентиляції з вибраної FiО2осуществляется шляхом аналізу газового складу артеріальної крові;

- встановлені об'єми вентиляції незалежно від фізичних характеристик легких не гарантують оптимального розподілу газової суміші і рівномірності вентиляції легких;

- для поліпшення вентиляционно-перфузионних відносин рекомендується періодичне роздування легких або проведення ИВЛ в режимі ПДКВ.

ИВЛ з регульованим давлениемво час фази вдиху - широко поширений режим. Одним з режимів ИВЛ, який стає все більш популярним в останні роки, є ИВЛ з регульованим тиском і инверсированним відношенням часу вдих: видих (Pressure controlled inverse ratio ventilation - PC-IRV). Цей метод застосовується при важких поразках легких (поширені пневмонії, РДСВ), що вимагають більш обережного підходу до респіраторної терапії. Поліпшити розподіл газової суміші в легких з меншим ризиком баротравми можна шляхом подовження фази вдиху в межах дихального циклу під контролем заданого тиску. Збільшення відношення вдих/видих до 4: 1 дозволяє знизити різницю між піковим тиском в дихальних шляхах і тиском в альвеолах. Вентиляція альвеол відбувається під час вдиху, а в коротку фазу видиху тиск в альвеолах не знижується до 0 і вони не коллабируются. Амплітуда тиску при цьому режимі вентиляції менше, ніж при ПДКВ. Найважливішою перевагою ИВЛ з регуляцией по тиску є можливість управління піковим показником тиску. Застосування ж вентиляції з регуляцией по ДО не створює цієї можливості. Заданий ДО супроводиться нерегульованим піковим показником альвеолярного тиску і може вести до перераздуванию неколлабированних альвеол і їх пошкодженню, в той час як частину альвеол не буде в належній мірі вентилюватися. Спроба ж зменшення Ральвпутем зменшення ДО до 6-7 мл/кг і відповідного збільшення ЧД не створює умов для рівномірного розподілу газової суміші в легких. Таким чином, основною перевагою ИВЛ з регуляцией по показниках тиску і збільшенням тривалості вдиху є можливість повноцінної оксигенації артеріальної крові при більш низьких дихальних об'ємах, чому при об'ємної ИВЛ (мал. 4.7; 4.8).

Характерні риси ИВЛ з регульованим тиском і инверсированним відношенням вдих/видих:

- рівень максимального тиску Рпік і частоту вентиляції встановлює лікар;

- Рпики транспульмональное тиск нижче, ніж при объемнойИВЛ;

- тривалість вдиху більше тривалості видиху;

- розподіл вдихаемой газової суміші і оксигенация артеріальної крові краще, ніж при объемнойИВЛ;

- під час усього дихального циклу створюється позитивний тиск;

- під час видиху створюється позитивний тиск, рівень якого визначається тривалістю видиху - тиск тим вище, ніж коротше видих;

- вентиляцію легких можна провести з меншим ДО, ніж при об'ємної ИВЛ [Кассиль В. Л. і інш., 1997].

Ріс.4.7. Режим ИВЛ з керованим тиском. Крива тиску в дихальних шляхах.

Рис. 4.8. Вентиляція легких з двома фазами позитивного тиску в дихальних шляхах (режим BIPAP).

Ti- фаза вдиху; Ті - фаза видиху.

Уточнюючі
ЕТИОЛОГИЯ І ПАТОГЕНЕЗ
Мета заземлення - понизити до безпечної величини напругу дотику.
ПРОГНОЗ
Безумовна безпека
Інструментальні дослідження
Атрофический (аутоиммунний) гастрит з ахлоргидрией

© 2018-2022  medmat.pp.ua