Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Етапи операції

- Підготовчий етап- обезболення

- Iетап- грижесечение.

- Послойное анатомічний розтин тканин в області грижевого випинання з урахуванням анатомо-хірургічних відносин в даній області.

- Розтин грижевих воріт.

- Виділення грижевого мішка з атравма-тичним розділенням оболонок, що покривають його.

- Розкриття мішка і ревізія його що міститься.

- Висока перев'язка і відсікання мішка у його шийки.

- IIетап- пластичне закриття грижевих

воріт.

Обезболення. Проблема вибору оптимального способу обезболення при пахових грижесечениях, незважаючи на її давність, залишається невирішеною. Одні хірурги віддають перевагу загальному обезболенню, інші традиційно застосовують місцеву анестезію. Загальна анестезія дозволяє оперувати без инфильтрації тканин анестетиком, виконувати сочетанние втручання, в той же час вона виключає контакт з хворим, що часто буває важливо для виявлення невеликих грижевих. мішків, не завжди застосовна у хворих з важкими супутніми захворюваннями, вимагає великих матеріальних витрат і наявності кваліфікованого персоналу.

- Місцева анестезияпроста і доступна, оптимальна

у хворих старезного віку. Основні нестачі всіх способів місцевої анестезії:

- трудність досягнення повної анестезії, особливо у огрядних хворих, і неможливість застосування при всіх видах пахових гриж;

- обмеженість дій хірурга;

- психологічний ефект присутності хворого на операції;

- інфільтрація тканин анестетиком утрудняє їх дифференцировку.

- Проводниковая анестезія. Впоследнее деся

тилетие у великих клініках, що спеціалізуються

на проблемах герниології, знайшла широке застосування проводниковая анестезія, відмінна простотою, універсальністю і що забезпечує пролонгований знеболюючий ефект.

- Техніка. Проводять один вкол на рівні передньої верхньої подвздошной ости на 2 см медиальнее її. Після цього голку міняють на довгу (до 10 см), яку проводять вглиб до крила подвздошной кістки, предпосилая розчин анестетика. У цій зоні створюють депо анестетика об'ємом до 150-200 мл. Після цього голку витягують під шкіру і в горизонтальній площині по типу віялоподібний анестезії проводять послойную инфильтрацию передньої брюшной стінки медиальнее ости на ширину до 8 см', а потім невелику кількість анестетика вводять лате-ральнее за ости (мал. 12-45).

- Основна перевага даного варіанту анестезії - простота і безпека виконання. Блокада всіх нервів проводить-Рис

12-45. Проводниковая анестезія при герниопласти-ке.

Поперечний перетин тіла на рівні передньої верхньої ости подвздошной кістки; суцільними стрілками позначений напрям введення розчину анестетика. 1 - под-вздошно-подчревний нерв, 2 - подвздошно-паховий нерв, 3 - передній верхній остюк подвздошной кістки, 4 - лате-ральний шкіряний стегновий нерв, 5 - стегновий нерв, 6 - стегново-статевий нерв. (З: Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Федора Д. А. IIАннали хирургії.- 1999.- № 3.)

ця з однієї точки, що має постійну топографію і розташованої збоку від великих судин. Крім того, даний варіант анестезії застосуємо при будь-яких видах пахових гриж практично незалежно від розмірів і вправимости. Важливим позитивним чинником вважаємо відсутність инфильтрації тканин розчином анестетика в області операції. При повторних втручаннях цей чинник придбаває особливу важливість, оскільки дифференци-ровка тканин, виділення нервових стовбурів в Рубцових тканинах утруднені, а велика кількість анестетика ще більше ускладняє орієнтацію. I етап - пахове грижесечение.

- Послойное розтин м'яких тканин. Прово

дят розріз шкіри, подкожной клітковини і глибокого листка поверхневою фасції довжиною 8-12 см паралельно і на 2 см вище пахових зв'язки від точки на межі латеральной і середньої її третини до лонного горбика (мал. 12-46). Поверхневі надчревние судини (, що Кровоточать a. etv.epigastrica super-ficialis) захоплюють затисками, перетинають і перев'язують тонким кетгутом. Досить широко оголяють апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і розширене поверхневе пахове кільце. Рис. 12-46. Етапи пахового грижесечения. Розріз шкіри. (З: Воиленко В. Н., Меделян А. И., Омельненко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.)

- Розтин грижевих воріт. Апоневроз на

ружной косого м'яза живота ретельно

відшаровують від подкожной жировий клітчастий

ки, через поверхневе пахове кільце в

паховий канал вводять желобоватий зонд і

по ньому розтинають апоневроз зовнішнього до

сой м'яза живота (мал. 12-47, а). Краї

розітненого апоневроза беруть на затиски,

розводять в сторони і тупфером тупо отде

ляют від належних тканин: медиальний

Рис. 12-47. Етапи пахового грижесечения, а - розтин апоневроза зовнішнього косого м'яза живота по желобоватому зонду, б - відділення грижевого мішка від латерального клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза живота. (З: Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.)

клапоть - від зовнішнього косого м'яза живота, а латеральний - від елементів насіннєвого канатика (мал. 12-47, би). При цьому оголюються нижні вільні краї внутрішньої косого і поперечного м'язів живота, насіннєвий канатик (лежачий між м'язами і паховою зв'язкою), а на його поверхні - подвздошно-паховий нерв (п. iliо). Тупфером очищають від клітковини жолоб пахової зв'язки до місця її прикріплення до лобкової кістки. Виділення грижевого мішка. Подовжньо розтинають загальну вагінальну оболонку насіннєвого канатика і серед її елементів відшукують

стінку грижевого мішка, яку взнають за білястим кольором. Грижевой мішок ретельно відділяють від навколишніх тканин тупфером спочатку в дистальном напрямі, поки не виявиться його дно, а потім - в проксимальном до шийки в області глибокого пахового кільця (мал. 12-48, а). Потрібно пам'ятати, що в тканинах, прилежащих до зовнішньої поверхні грижевого мішка, розташовується подвздошно-паховий нерв, який щоб уникнути пошкодження необхідно змістити кнаружи. Розкриття грижевого мішка і ревізія його що міститься. Грижевой мішок розкривають в області дна і проводять його ревізію

Рис. 12-48. Етапи пахового грижесечения, а - відділення грижевого мішка від елементів насіннєвого канатика, б - розкриття грижевого мішка. (З: Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.)

(мал. 12-48, би). Якщо грижевого вмісту немає, то необхідно пересвідчитися в повідомленні мішка з брюшной порожниною, оскільки тільки дана ознака дозволяє вважати об'єктивною виділення грижевого мішка. При наявності грижевого вмісту в грижевом мішку проводять його огляд і, якщо він не змінений. вправляють в брюшную порожнину (мал. 12-49, а).- Високе прошиття (перев'язка) і відсікання грижевого мешкаушейки. Стінку грижевого мішка розтинають по осі під контролем зору до шийки. Грижевой мішок максимально витягають і шийку грижевого мішка як можна проксимальнее прошивають кетгутом під контролем зору. Кінці ниток зав'язують на одній, а потім на іншій стороні (мал. 12-49, би). Під час прошиття шийки і зав'язнення лігатур грижевой мішок потрібно добре підтягнути, щоб

не захопити в шов стінку кишкової петлі або сальник. Периферичну частину грижевого мішка дистальнее накладеної лігатури відсікають (мал. 12-50). Пересвідчившись, що немає кровотечі з культи грижевого мішка, зрізають кінці ниток, ана розітнену фасцию м'яза, що підіймає яєчко (fascia cremasterica), накладають декілька вузлових кетгутових швів. На цьому закінчується I етап операції грижесечения. Недоліки

- Розкриття пахового каналу волею-неволею супроводиться травмуванням елементів насіннєвого канатика при його виділенні, переміщенні і посічення м'яза, що підіймає яєчко (т. cremaster). He випадково вже з'явилася проблема хірургічного лікування чоловічої неродючості, розвиненого після пахових грижесечений.

- Принципова неможливість ліквідувати воронку грижевого мішка повністю.

- Складність виконання.

II етап- пластичне закриття грижевих воріт з можливим сохранениеманатомо-то-пографических відносин і фізіологічних функцій.

Всі сучасні способи пластики пахового каналу при пахових грижах можна розділити на дві великі групи.

- Зміцнення передньої стінки пахового каналу при

косих пахових грижах проводять з рассече-Рис

12-49. Етапи пахового грижесечения, а- вправлення грижевого мішка, що міститься в брюшную порожнину, б - ушиття шийки грижевого мішка внутрішнім кисетним швом. (З: Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.)

Рис. 12-50. Етапи пахового грижесечения. Відсікання периферичної частини грижевого мішка. (З: Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.)

нием апоневроза зовнішнього косого м'яза і без переміщення насіннєвого канатика (способиБоброва, Жірара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ського, Мартиноваї інш.).

- Зміцнення задньої стінки пахового каналу

при прямих пахових грижах проводять з розтином апоневроза зовнішнього косого м'яза і переміщенням насіннєвого канатика (способБассини, Кукуджановаї інш.).

Ускладнення при паховому грижесечении

З операційна і найближчих послеоперационних ускладнень при грижесечениях відмітимо основні:

- Пошкодження великих судин, частіше за стегнову вену, рідше за артерію, в основному у вигляді проколів при широкому і глибокому захваті голкою пахової зв'язки в «небезпечній зоні» над стегновими судинами.

- Гематоми в області пахового каналу і мошонки на грунті недостатнього гемостаза і инфильтрати при травмуванні тканин. Правилом при грижесечениях повинне бути негайне взяття на затиск судини навіть при незначній кровотечі.

- Поранення судин насіннєвого канатика, нервів, семявиносящего протоку на грунті грубого, недбалого поводження з тканинами.

- Поранення сечового пузиря.

- Нагноения як результат порушення асептики і грубого поводження з тканинами.

- Послеоперационние неврити, невралгії з иррадиирующими болями в мошонку і яєчко, іноді в стегно, виникаючі відразу після операції і що слабшають поступово, а що іноді вимагають оперативного втручання і невролиза.

- Тромбози і подальші тромбофлебити посагів, таза, стегна і гомілок, інфарктів легкого і емболії легеневої артерії. Тромбоембо-лические ускладнення виникають на 1-8-е доби після операції.

ГРИЖЕСЕЧЕНИЕ І ПЛАСТИЧНЕ ЗАКРИТТЯ ГРИЖЕВИХ ВОРІТ ПРИ КОСИХ ПАХОВИХ ГРИЖАХ

СпособБоброва-Люка-Шампіоньера

Техніка. Розтинають м'які тканини відповідно проекції пахового каналу. Після розтину

апоневроза зовнішнього косого м'яза входять в паховий канал, виділяють грижевой мішок, високо прошивають і перев'язують його шийку. Грижевой мішок відсікають на 1 см ди-стальнее шви, накладеного на шийку мішка.

Передню стінку пахового каналу зміцнюють шляхом послідовного підшиття вузловими швами зверху медиального клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, нижнього вільного краю внутрішньою косою, поперечною м'язів і поперечної фасції із захватом знизу пахової зв'язки і латерального клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза живота. По відношенню до знову освіченої стінки елементи насіннєвого канатика розташовуються позаду (мал. 12-51).

З метою профілактики утворення залишкової порожнини при послойном ушитті рани передньої брюшной стінки зшивають подкожную жирову клітковину разом з апоневрозом зовнішнього косого м'яза (мал. 12-52). Рис. 12-51. Схема пластики передньої стінки пахового каналу по Боброву-Люка-Шампионьеру. (З: Кукуджанов Н. И. Паховие грижи.- М., 1969.)

Рис. 12-52. Зшиття подкожной жирової клітковини з апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота. (З: Лит-тманн И. Брюшная хирургия.- Будапешт, 1970.)

Переваги. СпособБоброваобоснован анатомічно, оскільки забезпечує приживление однорідних тканин. Спосіб гарантує

повноцінне закриття пахового проміжку, який звичайно при косих пахових грижах є невисоким. Приведена методика є кращою для мишечно-апоневротичес-кого зміцнення передньої стінки пахового какала при косих пахових грижах.

СпособЖірара

Техніка. Після обробки і відсікання грижевого мішка розтягують в сторони клапті апоневроза зовнішнього косого м'яза живота і на першому етапі підшивають до пахової зв'язки окремими зловими шовковими швами вільні нижні краї внутрішньої косого і поперечного м'язів живота попереду насіннєвого канатика (мал. 12-53, а).

При цьому необхідно уникати захвата в лігатуру подвздошно-пахового нерва (п. ilioin-guinalis), оскільки ущемлення його веде до розвитку по обтяжливих і тривалих болів, иррадии-рующих в пах. Після цього на всьому протязі

розрізу вузловими шовковими швами підшивають медиальний клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язки (мал. 12-53, би).

Всього накладають 5-7 шовкових швів, які потім по черзі зав'язують. Перший шов накладають в області лонного горбика; зав'язуючи його, потрібно пересвідчитися, чи не ущемлений насіннєвий канатик. Латеральний клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза живота укладають понад медиального (як підлоги пальта) і підшивають рядом вузлових шовкових швів до останнього (мал. 12-54, а). Знову освічене зовнішнє кільце пахового каналу повинно пропускати кінець вказівного пальця.

Переваги. Внаслідок зробленої пластики пахового каналу створюється досить міцний мишечно-апоневротический шар, що складається з внутрішньою косою, поперечною м'язів живота і дупликатури апоневроза зовнішнього косого м'яза, який перешкоджає

Ріс.12-53. Пластика передньої стінки пахового каналу поЖирару, а - підшиття внутрішньою косого і поперечного м'язів живота до пахової зв'язки, би - підшиття меди клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язки. (З: Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операції на брюшной стінці і орга-нахбрюшной полости.- М., 1965.)

Рис. 12-54. Пластика передньої стінки пахового каналу поЖирару, а - підшиття латерального клаптя зовнішнього косого м'яза живота понад медиального, б - схема способу на сагиттальном розрізі. (З: Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операції на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.; Кукуджа-нов Н. И. Паховие грижи.- М., 1969.)

випинанню внутрішностей і повторному утворенню грижі (мал. 12-54, би).

Недоліки. Можливе разволокнение пахової зв'язки, недостатня міцність першого ряду швів, а також відсутність міцного рубця внаслідок зшиття різнорідних тканин.

СпособСпасокукоцкого

Техніка. Спочатку одномоментно підшивають медиальний клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза разом з вільними нижніми краями внутрішньої косого і поперечного м'язів живота до пахової зв'язки попереду насіннєвого канатика (мал. 12-55). На другому етапі латеральний клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза живота підшивають понад медиального (мал. 12-56, а).

Переваги. Пластика пахового каналу поСпасокукоцкомупредохраняет пахову зв'язку від разволокнения.

Недоліки. Можливість интерпозиції мишечной тканини і ущемлення її між клаптями апоневроза і паховою зв'язкою, що погіршує процеси загоєння.

СпособМартинова

Суть способаМартиновазаключается в зміцненні передньої стінки пахового каналу з використанням однорідної тканини (з листків розітненого апоневроза зовнішнього косого м'яза живота) за рахунок підшиття медиаль-Рис.

12-56. Етап пластики передньої стінки пахового каналу поСпасокукоцкому, а - підшиття латерального клаптя зовнішнього косого м'яза живота понад медиального, б - схема способу на сагиттальном розрізі. (З: Вой-ленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.; Кукуджанов Н. И. Паховие грижи.- М., 1969.)

ного клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язки попереду насіннєвого канатика, а потім латерального клаптя понад медиального (мал. 12-57). Таким чином, спосіб, запропонований автором, зводиться до освіти дупликатури з листків розітненого апоневроза (мал. 12-58, а).

Рис. 12-55. Етап пластики передньої стінки пахового каналу поСпасокукоцкому. Підшиття медиального клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, внутрішнього косого і поперечного м'язів до пахової зв'язки. (З: Кукуджанов Н. И. Паховие грижи.- М., 1969.)

Рис. 12-57. Етап пластики передньої стінки пахового каналу поМартинову. Підшиття медиального клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язки. (З: Вой-ленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.)

Рис. 12-58. Етаппластики перед-нейстенки паховогоканала по

Мартинову, а - підшиття латерального клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза живота понад медиального (освіта дипликатури), би - схема способу на сагиттальном розрізі. (З: Вой-ленко В. Н., Меделян А. И., Омель-ченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.; Кукуд-жанов Н. И. Паховие грижи.- М., 1969.)

СпособКимбаровського

Техніка. Після розтину апоневроза зовнішнього косого м'яза, виділення грижевого мішка, обробки і відсікання його режушей шар з шовковою ниткою проколюють медиальний клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, відступивши від вільного краю на1-1,5 см, захоплюючи по ходу в шов нижні краї внутрішньої косого і поперечного м'язів живота, і повертають через викол голки

самого краю того ж медиального клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза у напрямі зсередини кнаружи. Після викола цією ж лігатурою прошивають задній край пахової (пупартовой) зв'язки. При затягненні лігатур внутрішній край апоневроза зовнішнього косого м'яза живота підвертається і до пахової зв'язки підтягаються краї м'язів, окуганние апоневрозом (мал. 12-59, а). Після цього латеральний клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза живота підшивають до дільниці внутрішнього клаптя апоневроза, прикриваючи попередні шви, внаслідок чого формується дупликатура апоневроза (другий ряд швів).

Переваги. Сполучаються однорідні тканини (внутрішній клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза живота закутує вільні нижні краї внутрішньої косого і поперечного м'язів і підшивається до пахової зв'язки); насіннєвий канатик залишається интактним.

ГРИЖЕСЕЧЕНИЕ І ПЛАСТИЧНЕ ЗАКРИТТЯ ГРИЖЕВИХ ВОРІТ ПРИ ПРЯМИХ ПАХОВИХ ГРИЖАХ

Пластика грижевих воріт при прямих пахових грижах направлена на зміцнення задньої стінки пахового каналу. По даннимН. І. Ку-куджанова, відсоток рецидивів після оперативного лікування прямих пахових гриж коливається в середньому від 15 до 26, що в 4-5 раз перевищує відсоток рецидивів після оперативного лікування косих пахових гриж.

Техніка. Послойное розтин м'яких тканин виготовляють в тій же послідовності, що і при операціях з приводу косих пахових гриж. Насіннєву канатик виділяють на всьому протязі пахового каналу і відводять кнару-Рис

12-59. Пластика пахового каналу поКимбаровскому. а -

шов Кимбаровського, би- схема способу на сагиттальном розрізі. (ІзВойленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.; Ку-куджанов Н. И. Паховие грижи.- М., 1969.)

жи. Розтинають поперечну фасцию і приступають до виділення грижевого мішка з перед-очеревинної жирової клітковини. Дуже обережно потрібно виділяти медиальную стінку грижевого мішка, щоб не поранити близько розташований сечовий пузир. Після цього мішок розкривають і оглядають його вміст. Ушиття і відсікання мішка без його розкриття недопустимі через небезпеку поранення сечового пузиря і інших органів. Якщо шийка мішка не дуже широка, то її прошивають внутрішнім кисетним швом і мішок посічуть дистальнее лігатури. При широкій шийці кисетний шов накладати не можна, в зв'язку з тим що при його затягненні можливо зміщення сечового пузиря з подальшим утворенням істинної пузирной грижі. У таких випадках грижевой мішок посічуть, а очеревину зашивають безперервним кетгутовим швом. Закінчивши обробку грижевого мішка, приступають до пластики задньої стінки пахового каналу.

СпособБассині

Техніка. Після відсікання грижевого мішка насіннєву канатик відводять догори і кнаружи. Краї розітненого апоневроза відводять в сторони. Медиальний листок апоневроза зовнішнього косого м'яза живота повинен бути ретельно відділений від внутрішньої косого і поперечного м'язів. Потім рядом глибоких вузлових шовкових швів підшивають нижні вільні краї внутрішньої косого і поперечного м'язів разом з належної поперечної фасцией до пахової зв'язки (мал. 12-60).

Важливим моментом пластики по способуБассиниявляется технічно правильне під-Рис.

12-60. Етап пластики задньої стінки пахового каналу поБассини. Підшиття внутрішній косій, поперечній ипрямой мишцк паховій зв'язці позаду насіннєвого канатика. (З: Вой-ленко В. Н., Меделян А. И., Омельненко В. М. Атлас операцій набрюшной стенкеи органах брюшной полости.- М., 1965.)

Рис. 12-61. Етап пластики задньої стінки пахового каналу поБассини. Правильне проведення голки через пахову зв'язку. (З: Литтманн И. Брюшная хирургия.- Будапешт, 1970.)

шивание до пахової зв'язки відповідних анатомічних освіт з метою найменшої її травматизації (мал. 12-61).

У верхньому кутку рани залишають достатню щілину, щоб не ущемити насіннєву канатик. Останнім швом в медиальном кутку рани підшивають край апоневроза прямого м'яза до лонному горбика і пахової зв'язки, завдяки чому краю внутрішньої косого і поперечного м'язів живота низводятся до пахової зв'язки без зайвого натягнення. Зав'язши по черзі всі шви, насіннєву канатик укладають на знову створене мишечное ложе і понад нього зшивають рядом вузлових швів краю апоневроза зовнішнього косого м'яза живота (мал. 12-62, а).

З метою профілактики утворення залишкової порожнини при послойном ушитті рани передньої брюшной стінки після проведеної пластики грижевих воріт зшивають подкожную жирову клітковину разом з апоневрозом зовнішнього косого м'яза.

СпособКукуджанова

У основу операції встановлений принцип зміцнення. задньої, а також передньої стінки пахового каналу шляхом ретельного відновлення їх цілісності. Застосовуючи цю методику операції, Н. І. Кукуджановнаблюдал тільки 2% рецидивів прямих пахових гриж.

Техніка. Після розтину апоневроза зовнішнього косого м'яза насіннєву канатик беруть на марлеву держалку і відводять донизу і кпереди, виділяють грижевой мішок в області внутрішніх грижевих воріт, високо перев'язують його і відсікають. Истонченную поперечну фасцию розтинають подовжньо, беруть на затиски і виділяють гребінчасту зв'язку (lig. pectinate). Потім, відтягши кпереди насіннєву канатик, накладають два матрацних шви, в які захоплюють поперечну фасцию,

Ріс12-62. Етап пластики задньої стінки пахового каналу поБассини, а - зшиття медиаль-ного і латерального клаптів апо-неврозу зовнішнього косого м'яза живота над насіннєвим канатиком, би- схема способу на сагитталь-номразрезе. (З: Воиленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці иорганах брюшной полости.- М., 1965.; Кукуджанов Н. И. Паховие грижи.- М., 1969.)

гребінчасту і верхню лобкову (lig. pubicum superius) зв'язки. Зшиття цих шарів створює міцне дно пахового каналу (мал. 12-63, а). У медиальной частині пахового проміжку стінку піхви прямого м'яза живота підшивають до верхньої лобкової зв'язки, що забезпечує переміщення нижньої частини внутрішнього косого м'яза донизу, зменшення розмірів пахового проміжку і зміцнення задньої стнки пахового каналу (мал. 12-63, би).

Всі ці шви зав'язують позаду насіннєвого канатика. При підшитті медиального клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язки внутрішній косий м'яз в перші медиальние шви не беруть, щоб не здушити насіннєву канатик. Для повного закриття задньої стінки пахового каналу в зовнішній частині його додатково підшивають внутрішній косий м'яз до пахової зв'язки, щоб зменшити висоту щелевидно-овально-го пахового проміжку. Потім насіннєву канатик

укладають на місце і понад нього зшивають у вигляді дупликатури краї розітненого апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.

ГРИЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЕНИХ ПАХОВИХ ГРИЖАХ

Ущемлена грижа підлягає негайній операції. Насильне вправлення грижі в цих випадках недопустиме через небезпеку вправлення в брюшную порожнину нежиттєздатних омертвілих органів. Резекції в основному проводять з приводу ущемленої тонкої кишки і дуже рідко - при ущемленнях товстої кишки.

Основні етапигрижесечения при ущемлених пахових грижах:

- Послойное розтин м'яких тканин до апоневроза зовнішнього косого м'яза. Обстеження кишки в зовнішньому отворі пахо-Рис,

12-63. Етап пластики задньої стінки пахового каналу поКукуджанову. а - прошиття матрацними швами попе-речнойфасції, гребінчастої і пахової зв'язок, би - підшиття піхви прямого м'яза живота до медиальному відділу гребінчастої і верхньої лонной зв'язок. (З: Воиленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.)

вого каналу. Виділення грижевого мішка до шийки і ущемляючого його кільця.

- Стінку грижевого мішка захоплюють двома пінцетами і обережно розкривають, проводячи розріз догори майже до його шийки. Розтин кільця при косих пахових грижах проводять кпереди щоб уникнути поранення нижніх надчревних судин, розташованих досередини від шийки грижевого мішка. Розтин ущемляючого кільця до розкриття грижевого мішка недопустимий, оскільки необстежені ущемлені органи можуть вислизнути в брюшную порожнину.

- При розкритті грижевого мішка максимально обмежують попадання в рану грижевих вод, оскільки вони можуть бути інфіковані. Після розкриття грижевого мішка оглядають його вміст, а також видаляють випот. Потім, фіксуючи грижевое вміст рукою, розтинають кільце ущемлення кнаружи і догори, враховуючи, що з медиальной сторони розташовуються нижні надчревние судини (мал. 12-64).

- Після того як ущемлення усунено, з брюшной порожнини частково витягують ущемлений орган, оглядають до меж здорових тканин і вирішують питання про його життєздатність. Поява нормального забарвлення, видимого перистальтики і добре вираженої пульсації судин брижейки кишкової петлі свідчить про її життєздатність. Якщо на стінці кишки є десерозированние дільниці, їх необхо-Рис.

12-64. Операція при ущемленій пахово-мошоноч-ний грижі. Розтин ущемляючого кольца.1 - апоневроз зовнішнього косого м'яза, 2 - шийка мішка, 3 - палець, обережно підведений під ущемляюче кільце, підводить його, щоб можна було підвести ножиці для розтину, 4 - ущемлена петля кишки. (З: КукуджановН. І. Паховие грижи.- М., 1969.)

Рис. 12-65. Пахове грижесечение при ущемленій грижі. Дослідження витягнутої кишкової петли.1 - апоневроз зовнішнього косого м'яза, 2 - широко розкрита шийка мішка, 3 - странгуляционная борозна, 4 - середня частина ущемленої петлі кишки. (З: Кукуджанов Н. И. Паховие грижи.- М., 1969.)

димо ушити і вправити в брюшную порожнину. Неушиті десерозированние дільниці кишкової стінки служать причиною виникнення спаечной кишкової непрохідності. Кишка з великими дефектами серозного покривала підлягає резекції (мал. 12-65).- Для оцінки життєздатності петель кишок необхідно пам'ятати наступне: петлі кишок як життєздатні вправляють в тому випадку, якщо як петлі кишок, що випали, що так і знаходяться в брюшной порожнині відрізки, що приводить що і відводить після зігрівання изотоническим розчином натрію хлорида досить швидко відновлюють пульсацію судин і перистальтику. Якщо кишка не розовеет і перистальтика в ній не з'являється, проводять резекцію кишки з накладенням межкишечного анастомоза. Ущемлена дільниця сальника завжди резецируют. Резекцію кишки треба виконувати на деякій відстані від меж ущемлення в межах здорових дільниць кишки, відступивши у бік частини, що приводить на 50-70 см, а що відводить - на 10-15 см (мал. 12-66). Резекцію ущемленої петлі кишки починають з перев'язки і перетину її брижейки (мал. 12-67, а). При цьому потрібно перевірити стан і розташування кровоносних судин, що забезпечують живлення дільниць кишки, що приводить що і відводить. Лигировать судини треба так, щоб не порушувалося живлення стінки киш-Рис.

12-66. Зовнішній видущемленной кишки і рівень резекцииприее некрозі, а- дільниця кишки, що приводить, би- дільниця кишки, що відводить; 1 - ущемлена дільниця кишки, 2, 3- заходи щодо відновлення кровообігу в ущемленій дільниці кишки (новокаїнова блока-дабрижейки, зігрівання розчином антисептика).

ки, що бере участь в освіті анастомоза. Цьому моменту операції необхідно приділити особливу увагу, бо невміла мобілізація кишки веде до неспроможності швів анастомоза. Після мобілізації кишки на дільницю, що видаляється накладають жоми і кишку відсікають (мал. 12-67, би). Проходимість кишечника відновлюють накладенням анастомоза по типу кінець в кінець або бік в бік.

- Кишковий анастомоз вправляють в брюшную порожнину. Вправляти кишку необхідно починаючи з петель у місця ущемлення. Якщо кишки значних розмірів, що випали і роздуті, а ущемляюче кільце не було досить розширене, вправлення може представити значні ускладнення.

- Після цього перев'язують і посічуть грижевой мішок, виробляють пластику грижевих воріт і зашивають шкіру. Оперативне втручання у дітей мало

відрізняється від грижесечений, вироблюваних при ущемлених грижах дорослим.

З всіх ущемлених гриж у дітей на косі пахові доводиться 94%. Ущемлення наблю-Рис.

12-67. Операція при ущемленій пахово-мошоноч-ний грижі, а - мобілізація брижейки омертвілої петлі кишки, б - резекція кишкової петлі в межах здорових тканин. (З: Войленко В. Н., МеделянА. І., Омельченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.)

дають в 1-6% випадків, частіше за все від 6 мес після народження до 2 років. Учитьшая це, потрібно проводити операцію як можна раніше. На відміну від дорослих ущемлення у дітей характеризуються набагато меншими змінами в петлях ущемлених кишок і відрізняються порівняльною легкістю течії внаслідок м'якості і податливості тканин, більш прямого напряму пахового каналу. Ущемлення у дітей частіше бувають в поверхневому отворі пахового каналу.:

- 2052

ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПАХОВИХ ГРИЖАХ У ДІТЕЙ

У хірургічній практиці застосовують в основному два способи оперативного лікування пахових гриж у дітей:

- Спосіб без розкриття пахового каналу (у-Оппеля

).

- Спосіб з розкриттям пахового каналу.

Більшість авторів в цей час дотримуються тієї точки зору, що треба оперувати маленьких дітей, коли грижа виявлена, оскільки це краща профілактика ущемлень. У той же час інші автори визнають, що до 4-6 мес втручання скрутне, оскільки тканини дуже ніжні.

При двосторонніх грижах більшість хірургів вважають, що дітей, як і дорослих, доцільніше оперувати в два прийоми: спочатку грижу, яка більше непокоїть дитину і значні розміри, а пізніше іншу сторону.

Відносно вибору методу грижесечения встановилася думка, що у дітей грудного і молодшого віку повинні застосовуватися більш прості способи грижесечения без розтину апоневроза зовнішнього косого м'яза, а у більш дорослих - з розтином його, щоб можна було дійти до самої шийки грижевого мішка. Більшість авторів вважають, що щоб уникнути порушення функції пахового каналу м'яза ні в якому разі не можна захватьшать в шви. Тільки в рідких випадках при дуже слабій задній стінці або при високому трикутної форми проміжку у більш дорослих дітей вважають доцільним опустити м'язи шляхом накладення 1-2 швів на край піхви прямого м'яза живота і верхню лобкову зв'язку або на верхні волокна лакунарной зв'язки (lig. lacunare). Це забезпечує надалі нормальну функцію м'язів пахового каналу. Багато які автори при тестикулярних грижах в

зв'язку з трудністю виділення мішка і можливості пошкодження елементів насіннєвого канатика вважають за краще вивертати периферичну його частину за принципом операцииВинкельманна.

СпособРу

Цей спосіб застосовують при початкових формах пахових гриж у дітей. Операція показана і при розширенні пахових кілець як профілактична, що дозволяє попередити розвиток грижі.

Техніка. Після розтину шкіри і подкожной клітковина виділяє і розкриває грижевой мішок, апоневроз зовнішнього косого м'яза живота не розтинають. Грижевое вміст вправляють в брюшную порожнину. Мішок сильно витягають, перев'язують у шийки і відсікають. Культю його занурюють в предбрюшин-ную клітковину. На відміну від способаЧернипо способуРувиделяют ніжки апоневроза зовнішнього косого м'яза і зшивають їх 2-3 шовковими швами так, щоб після зав'язнення швів поверхневе пахове кільце пропускало кінчик мізинця і не ущемляло насіннєву канатик (мал. 12-68).

Після ушиття зовнішнього отвору накладають вузлові шви на передню стінку пахового каналу, захоплюючи в шов з одного боку апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і належні м'язи (нижній край внутрішньої косого і поперечного м'язів), а з іншою - пахову зв'язку, що дозволяє підтягнути донизу вільні нижні краї внутрішньої косого і поперечного м'язів живота. Після зав'язнення швів апоневроз подвоюється і утворить валик, а м'язи фіксуються до пахової зв'язки. Якщо апоневротические волокна слабо розвинені, то понад першого ряду швів можна накласти ще один ряд швів. Потім накладають шви на фасцию і шкіру.

Рис. 12-68. Операція пахової грижі поРу. а - накладення окремих вузлових швів на апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, б - схема способу на сагиттальном розрізі. (З: Вой-ленко В. Н., Меделян А. И., Омель-ченко В. М. Атлас операцій на брюшной стінці і органах брюшной полости.- М., 1965.; Кукуд-жанов НИМ. Пахові грижи.- М., 1969.)

Недоліки. При операції по способуРуне дотримується принцип анатомічної доцільності, високе виділення грижевого мішка неможливе, також неможливо оперувати малі косі пахові грижі, розташовані в межах пахового каналу, не передбачається звуження зовнішнього пахового кільця зл рахунок додаткових швів на ніжки апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.

СпособОппеля

Суть способу полягає в підшитті нерозітненого апоневроза з належними м'язами до пахової (пупартовой) зв'язки з одночасним звуженням зовнішнього пахового кільця шляхом зшиття його ніжок. Що Залишається отвер-пие повинно пропускати кінчик вказівного пальця. Застосування способу показане при слабому розвитку апоневроза і широкому зовнішньому паховому кільці. Такий метод грижесечения отримав названиеРу-Оппеля.

сnособЧерни

У дітей з початковими формами пахових гриж використовують способЧернибез розкриття передньої стінки пахового каналу.

Техніка. Косим розрізом в подвздошно-па-ховой області оголяють, але ні в якому разі не розкривають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і зовнішнє пахове кільце. Спочатку виділяють і розкривають грижевой мішок. На рівні зовнішнього пахового кільця мішок перев'язують і видаляють. Потім починаючи від зовнішнього пахового кільця 1-2 П-образними швами (над насіннєвим канатиком) захоплюють ніжки апоневроза зовнішнього косого м'яза живота вище і нижче проекції на передню

брюшную стінку пахового каналу. Додатково понад попереднього ряду накладають 3-4 шви на передню стінку пахового каналу. У результаті створюється дупликатура апоневроза зовнішнього косого м'яза живота по проекції пахового каналу і одночасно меншає в розмірі розширене поверхневе пахове кільце (мал. 12-69).

СпособКраснобаєва

Суть способу береться в звуження зовнішнього пахового кільця за допомогою одного шва. Після цього на складку апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, що утворилася накладають ще 3-4 шви.

Техніка. Після розрізу шкіри довжиною 4-6 см паралельно і трохи вище пахової зв'язки оголяють апоневроз зовнішньої косий мьшци, його ніжки і поверхневий отвір пахового каналу. Тупим шляхом расслаивают спеціальні і тонкі соединительнотканние шари, що покривають насіннєву канатик і грижевой мішок. Расслаивая подовжньо клітковину між елементами насіннєвого канатика, виділяють і розкривають грижевой мішок до шийки. Після ревізії грижевого мішка шийку прошивають, перев'язують шовком і відсікають. Після цього накладають перший шов на ніжки апоневроза зовнішнього косого м'яза, а потім на складку, що утворилася апоневроза ще 2-3 шовкових шва (мал. 12-70).

Необхідно пам'ятати, що прошивати пахову зв'язку треба більш поверхнево, щоб не поранити стегнові судини, оскільки у дітей вони прилежат дуже близько до зв'язки. Також треба уважно стежити, щоб при накладенні швів не дуже звузити поверхневий отвір пахового каналу.

Рис. 12-69. Спосіб грижесече-ния поЧерни, а- починаючи від нанужного пахового кільця П-про-різними швами (над насіннєвим канатиком) захоплюють ніжки апоневроза зовнішнього косого м'яза. живота, додатково понад тедидущего ряду накладають шви для створення дупликатури апоневроза, б - схема способу на сагиттальном розрізі. (З: Кукуд-жанов Н. И. Паховие грижи.- М., 1969.)

Рис. 12-70. Грижесеченіє поКраснобаеву. Утворення дупликатури апоневроза без розкриття пахового каналу. (З: Кукуджанов НИМ. Пахові грижи.- М., 1969.)

СпособМартинова

До групи грижесечений з розкриттям пахового каналу, видаленням грижевого мішка і пластичним зміцненням передньої стінки за рахунок створення дупликатури обох клаптів апоневроза без захоплення і пришиття м'язів відносять способМартинова.

Техніка. Після звичайного розтину шкіри і апоневроза і видалення грижевого мішка накладають не більше за 4 тонких шелковьж швів між краєм верхнього клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза і паховою зв'язкою. Особливо важливо правильно накласти перший медиальний шов, щоб зовнішній отвір був досить широким і ні в якій мірі не ущемляло канатик. Краще зав'язувати, як це прийняте, спочатку самий латеральний шов, а потім починаючи з медиальной сторони. Нижній клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза накладають понад верхнього і фіксують декількома тонкими швами без особливого натягнення, стежачи, щоб не дуже звузити поверхневий отвір пахового каналу. М'язи в шви не захоплюють (мал. 12-71).

Інші методи

СпособиЖірара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ського, а тим болееБассинії інш. із захватом і прошиттям м'язів не повинні застосовуватися в дитячій практиці. Захоплення в шви з апоневрозом належних м'язів, крім небезпеки атрофії м'язів, таїть в собі можливість пошкодження поверхнево розташованих нервів і навіть елементів насіннєвого канатика. У старших дітей треба визнати більш целесообраз-Рис.

12-71. Спосіб пластики передньої стінки пахового каналу поМартинову, а - при зшитті верхнього клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза з паховою зв'язкою м'яза в шов не захоплюють, би - клапті апоневроза зшиваються дупликатурой. (З: Кукуджанов НИМ. Пахові грижи.- М., 1969.)

ним грижесечение з розтином апоневроза зовнішнього косого м'яза, високим видаленням грижевого мішка і подальшою освітою дупликатури з апоневроза поМартинову.

МЕХАНІЗМ ДІЇ
НЕБАЖАНІ ЛІКАРСЬКІ РЕАКЦІЇ
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
КЕТОАЦИДОЗ
КОМПЕНСАТОРНІ МЕХАНІЗМИ
НЕРВОВА РЕГУЛЯЦІЯ СУДИННОГО ОПОРУ В ЛЕГЕНЯХ
АНАТОМІЧНА БУДІВЛЯ

© 2018-2022  medmat.pp.ua