Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

ІШЕМІЯ МІОКАРДА

1. Серед основних виявів ішемії міокарда потрібно назвати стенокардию, диспное, аритмії, а також зниження серцевого викиду. Значна ішемія серцевого м'яза рідко протікає бессимптомно. Ішемію міокарда завжди потрібно підозрювати у хворого з групи ризику ИБС при появі у нього ознак легеневої венозної гипертензії (диспное при навантаженні, набряк легких, пароксизмальное нічне диспное, ортопное), симптомів зниження серцевого викиду (гипотензия), а також при явних аритміях (синкопі і пресинкопе), навіть без супутньої стенокардії.

2. Стенокардия - найбільш частий вияв ішемії міокарда. Діагностика стенокардії засновується на даних анамнезу про типовий характер, локалізацію, иррадиації, а також тривалість болевого синдрому. Ішемія міокарда виявляється типовими змінами на ЕКГ, оборотними порушеннями включення Тl201прі сцинтиграфії міокарда (або радіоізотопної сцинтиграфії після прийому дипиридамола), а також порушенням руху дільниці бічної стінки лівого шлуночка при навантаженні (сцинтиграфические ознаки застою крові або дані ехокардиографического дослідження). У клінічній практиці виділяються численні форми стенокардії: напруження, варіантна, нічна, «після їжі», нестабільна (прединфарктное стан), постинфарктная. Найбільшої уваги вимагають нестабільна і постинфарктная форми.

3. Постинфарктной називають стенокардию, яка наступає в спокої або при мінімальному фізичному навантаженні після 24-часового безболевого проміжку через 30 днів після гострого інфаркту міокарда. Якщо на ЕКГ з'являються ознаки ішемії дільниці міокарда, видаленої від зони інфаркту (вказуючих на ішемію дільниці з кровоснабжением від іншої артерії), діагностують «видалену ішемію». Поганий прогноз у таких хворих визначається високим ризиком повторного інфаркту, раптової смерті, а також розвитку серцевої недостатності протягом найближчих місяців. Більшості хворих потрібно енергійна лікарська терапія нитроглицерином, іншим нітратом, бета-блокаторами і блокаторами кальцієвих каналів (БКК), з подальшим відновленням кровоснабжения за допомогою ангиопластики або аортокоронарного шунтування.

4. Нестабільною стенокардией (прединфарктное стан) називають одиничні або повторні епізоди виразно вираженої стенокардії спокою у хворих з болевим синдромом, що недавно з'явився, або у хворих зі стабільною стенокардией в анамнезі. Електрокардиографические і ферментні ознаки некрозу міокарда відсутні. У більш ніж 90% хворих з нестабільною стенокардией є стенозирующий атеросклероз коронарних артерій. При нестабільній стенокардії хворим показані: постільний режим, інтенсивна лікарська терапія, схожа з такою при постинфарктной стенокардії з введенням в схему лікування простациклина (у/в), і надалі проведення коронарної ангиографії для визначення характеру поразки коронарних судин. Багато чим хворим потрібно подальше лікування з метою відновлення кровотока у вінцевих артеріях.

5. Варіантною стенокардией (стенокардия Прінцметала) називають повторні епізоди стенокардії в спокої з підйомом або депресією сегментаST, звичайно без вказівок на типову стенокардию напруження в анамнезі. Причиною варіантної стенокардії служить спазм коронарних артерій епикарда. Діагноз верифицируют коронарної артериографией з провокаційними тестами, що виявляють спазм вінцевих артерій. Лікарська терапія при незмінених коронарних артеріях включає застосування нітрату, БКК, альфа-адреноблокаторов, а також амиодарона; при наявності стенозу коронарних артерій схема включає нітрат, БКК і бета-адреноблокатори.

6. Ишемичсская хвороба серця (ИБС) з низьким ризиком розвитку ускладнень зі стенокардией напруження вимагає лікування нітратом, бета-блокаторами і БКК; при відсутності ефекту від терапії, що проводиться таким хворим, як і при ИБС з високим ризиком ускладнень і стенокардией напруження, проводять коронарну артериографию. У хворих з тими, що недавно з'явилися серцевою недостатністю і порушеннями ритму без видимих вказівок на інше захворювання, потрібно підозрювати ішемію міокарда; насамперед це відноситься до хворих з високими чинниками ризику розвитку ИБС. Дослідження повинно включати ретельний збір анамнезу, физикальное обстеження, ЕКГ, перфузионную сцинтиграфію міокарда, визначення функції лівого шлуночка, а також коронарної артериографию. При виявленні ішемії міокарда лікування направлене на її усунення за допомогою лікарської терапії або оперативного відновлення коронарного кровотока.

Розділ 19

ГОСТРА ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТНІСТЬ

1. Найчастіше гостра левожелудочковая недостатність (ЛЖН) у дорослих зустрічається в гострій стадії інфаркту міокарда у хворих зі стенозирующим коронарним атеросклерозом. Виражена ішемія значної дільниці міокарда лівого шлуночка також може привести до транзиторной ЛЖН зі зниженням серцевого викиду. Серед інших причин потрібно назвати гостро виникаючу митральную (МН), або аортальну недостатність (АН) (наприклад, внаслідок бактерійного ендокардиту), а також гострий міокардит.

2. У хворих з гострим інфарктом міокарда пригноблення функції серця і гемодинамические порушення можуть мати різний характер. Виділяють 4 групи: 1) без клінічних ознак зниження кровоснабжения або застою, при нормальному серцевому викиді (СВ) і нормальному легеневому капілярному тиску заклинення (Ркз); 2) з ознаками гиповолемії і зниження швидкості кровообігу, але без застою, при низьких показниках серцевого викиду, Ркз і тиску в правому предсердії; 3) з наявністю симптомів застою без зниження швидкості кровообігу при підвищеному Ркз і нормальному СВ; 4) зі зниженням швидкості кровообігу і ознаками застою, зниженим СВ і високим Ркз. Системний артеріальний тиск може не знижуватися завдяки збільшенню загального периферичного опору. При гостро розвиненій вираженій аортальній або митральной недостатності зниження серцевого викиду часто супроводиться підвищенням тиску в легеневих посагах і артеріях.

3. Застій при серцевій недостатності є слідством системної і легеневої венозної гипертензії, яка частіше за все виникає внаслідок підвищення тиску заповнення лівого і правого шлуночків (преднагрузка). Зниження преднагрузки і поліпшення стану хворих можна досягнути або введенням диуретиков, які зменшують об'єми циркулюючої і внутрисердечной крові, а також знижують системний венозний і легеневий венозний тиск, або застосовуючи венозні вазодилататори, що приводять до депонування кров в периферичних судинах, зниженню венозної притоки до серця і зниження внутрисосудистого об'єму. Використовуючи ці групи лікарських препаратів, можна знизити системний і легеневий венозний тиск без істотного збільшення серцевого викиду; насправді при значному зменшенні преднагрузки СВ навіть знижується. Значно рідше застосовують флеботомию і накладення джгутів на кінцівці.

4. Найбільш частою причиною низького СВ при ЛЖН є зменшення не частоти серцевих скорочень, а ударного об'єму. Ударний об'єм збільшується по мірі зростання преднагрузки, зниження постнагрузки і збільшення скоротності. За винятком випадків з гиповолемическим шоком або переважаючої недостатності правого шлуночка (ПЖН), збільшення преднагрузки лівого шлуночка спостерігається майже у всіх хворих з НЛЖ. Подальше зростання преднагрузки звичайно не приводить до збільшення серцевого викиду і може спровокувати набряк легких.

5. Добитися зниження постнагрузки можна введенням препаратів, що розширюють артериоли (апрессин, миноксидил, фенилгидин), або вазодилататоров, діючих і на венозне, і на артеріальне русло (нитропруссид, фентоламин, празозин, каптоприл). Артериолярние дилататори збільшують серцевий викид і знижують системний судинний опір, майже не змінюючи системного венозного і легеневого венозного тиску. Препарати, що впливають як на венозні, так і на артеріальні судини, збільшують СВ при зниженні Ркз і тиску в правому предсердії. Крім введення лікарських препаратів, знизити постнагрузку дозволяє внутриаортальная баллонная контрапульсация.

6. Збільшення скоротності міокарда у хворих з гострою серцевою недостатністю можна досягнути введенням катехоламинов (у/в), наприклад дофамина або добутамина. Серцевий викид збільшують обидва препарати, але дофамин звичайно підвищує системний артеріальний тиск, не змінюючи або збільшуючи Р в той час як добутамин, як правило, не змінює системний артеріальний тиск, але знижує Ркз. Таким чином, вибір препарата залежить від тих, що є у хворого гемодинамических порушень. Надлишковий хронотропний ефект, небезпеку виникнення аритмій і гипотензивного стану обмежують застосування изадрина. Серцеві гликозиди володіють відносно слабим позитивним инотропним ефектом. При вираженої НЛЖ найкращого ефекту, з точки зору стабілізації гемодинамики, можна досягнути не монотерапией, а комбінацією вазодилататоров і препаратів з позитивною инотропним дією (нитропруссид в поєднанні з дофамином або добутамин). Недавно з'явилися нові лікарські препарати (наприклад, амринон) з сочетанним инотропним і судинорозширювальний дією.

Розділ 20

ХРОНІЧНА ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТНІСТЬ

1. Частою причиною хронічної левожелудочковой недостатності (ЛЖН) є дилатационная кардиомиопатия приИБС. Нерідко хронічна НЛЖ розвивається внаслідок идиопатической дилатационной кардиомиопатії. Основним патофизиологическим порушенням є зниження систолической функції (фракції викиду) в поєднанні з підвищенням диастолического об'єму лівого шлуночка. Зниження диастолического розслаблення шлуночків також може сприяти порушенню гемодинамики при дилатационной кардиомиопатії. Головним механізмом хронічної ЛЖН при рестриктивной (идиопатической або инфильтративной) і гипертрофической кардиомиопатиях є порушення диастолической функції шлуночків; одночасно може спостерігатися зниження систолической функції шлуночків. Іншою частою причиною хронічної серцевої недостатності є наявність клапанних вад серця. У цьому випадку ЛЖН зумовлена не тільки перевантаженням серця об'ємом (при аортальній і митральной недостатності) або перевантаженням серця тиском (при аортальному стенозі), але і зниженням скорочувальної функції, особливо в стадіях вади серця, що далеко зайшли.

2. Найбільш частими гемодинамическими ознаками хронічної ЛЖН при дилатационной кардиомиопатії є зниження серцевого викиду, підвищення системного і легеневого венозного тиску, а також легенева гипертензия. Схожі порушення гемодинамики можуть зустрічатися при рестриктивной і гипертрофической кардиомиопатиях, а також у хворих з недостатністю аортального і митрального клапанів, або з аортальним стенозом.

Диуретики
I. Від Райха до біоенергетики.
До засобів, що знижують внутрішлункову кислотність, відносяться всі препарати, крім
Лікування важких форм туберкульозу легень.
Лекція №1
Поліурія
Щільність сечі дорівнює щільності плазми

© 2018-2022  medmat.pp.ua