Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Зовнішня структура

Клієнти працюють разом з керівником тренінгу в невеликих групах по 8-12 чоловік. Групові дискусії відбуваються в формі пізнавального діалогу. Як безпосередні методики тренінгу використовуються наступні: інструктаж, безпосередня допомога (prompts), приклади або демонстрація (моделювання) розв'язання проблем, тренінг розв'язання проблем в групі, домашні завдання, використання зворотного зв'язку (performance feedback), відробляння в групі способів позитивного підкріплення і реалізації на практиці спроб рішення, а також використання стратегій моделювання поведінки (shaping). Все це разом взяте дозволяє реалізувати «розв'язання проблеми під керівництвом», при якому психотерапевт поетапно керує розв'язанням конкретних повсякденних проблем своїх клієнтів. Як матеріали насамперед видаються опросники, листи самонаблюдений, протоколи, а також письмові розробки (часто в формі керівництва).

Сам тренінг включає вісім циклів, до трьох сеансів в кожному. Загальна тривалість тренінгу коливається між 10 і 17 сеансами.

Сеанси

- Введення: задається мета, спосіб дій і структура тренінгу; представляється трансактная модель стресу і проголошуються загальні цілі: підтримка здоров'я і стилю життя.

- Орієнтація на проблему: психотерапевт вчить, як пізнати проблему за допомогою своїх почуттів і невдалих спроб її рішення; обговорюється модель позитивної і негативної орієнтації на дозвіл власних проблем.

- Контроль емоцій при розв'язанні проблем: обговорюється значення емоцій для поведінки під час подолання проблем; клієнти навчаються прийомам самоинструктирования, якими вони можуть керуватися при пошуку рішення, техніці релаксації і можливостям когнитивного переструктурирования.

- Визначення і переформулирование проблеми: клієнти навчаються збирати об'єктивну інформацію і уникати поспішного виведення на основі недостатньої інформації. Повинен виникнути поглиблений погляд на проблему. Необхідно враховувати внутрішні і зовнішні вимоги ситуації, а також можливі перешкоди, які можуть виникнути при розв'язанні проблеми. Необхідно уникати нереалістичних постановок мети.

- Формування як можна більшого числа альтернативних шляхів решенияс допомогою процесу, аналогічного мозковому штурму.

- Вибір одного з варіантів рішення: кращим рішенням вважається те, за допомогою якого вірніше усього можна досягнути наміченої мети, максимізувати позитивний і мінімізувати негативний ефект.

- Реалізація рішення в житті: сюди відноситься реалізація вибраного рішення, контроль над власною поведінкою в процесі рішення, а також оцінка результатів рішення і самоподкрепления. Інструктування і планування цих кроків здійснюється в групі, однак реалізація проводиться кожним клієнтом самостійно.

- Підтримка і генерализация поведінки, що спостерігається в ході розв'язання проблеми: отримані навики і уміння в розв'язанні проблем повинні використовуватися і при розв'язанні майбутніх проблем; для цього кроки вдалого розв'язання проблеми підкріпляються і клієнту вказують на майбутні проблеми, які можна вирішити за допомогою тих же коштів. Формуються позитивні стратегії, призначені для розв'язання майбутніх проблем.

Терапевтичні підходи розв'язання проблем були закладені в 70-е роки і сходять передусім до Д'Зурілле і Голдфріду (D'Zurilla & Goldfried, 1971), а також до Платту, Співаку і Свіфту (Platt, Spivack & Swift, 1975), які використали знання загальної психології в сфері клінічної психології. Обидві концепції певною мірою парадигматични; за цей час вони знайшли застосування в численних формах терапії і тренингах розв'язання проблем, причому вони постійно розвиваються як в технічному плані, так і із змістовної точки зору, проводяться і інституційні удосконалення.

Терапевтичне застосування структури розв'язання проблеми по Д'Зурілле і Голдфріду. Перший безпосередній досвід навчання навикам розв'язання проблем в сфері клінічної психології зробили Д'Зурілла і Голдфрід (D'Zurilla & Goldfried, 1971). Вони запропонували просту лінійну модель розв'язання проблем. Згідно з цією моделлю клієнт під чуйним керівництвом психотерапевта поетапно переробляє виниклу проблему в наступній черговості.

1) Спочатку клієнт повинен виработатьобщее отношениек існуючій проблемі, а саме: а) визнати, що існування проблем в людському житті - це нормальне і цілком вирішуване явище; б) не закривати ока на проблемні ситуації, а сприймати їх; в) не здійснювати поспішних дій і придушувати бажання взагалі нічого не робити. Цей загальний підхід поступово виробляється спільно пацієнтом і психотерапевтом під час обговорень і пояснень психотерапевта. Крім того, в ході терапії клієнт старається ідентифікувати свої повсякденні проблеми і спостерігати за власною поведінкою в повсякденному житті.

2) Клиентопределяет проблему, орієнтуючись на поведінку. Він повинен так сформулювати окремі сторони проблеми, щоб можна було відрізнити релевантну інформацію від нерелевантної. Крім того, необхідно ясно визначити найважливіші цілі і конфлікти. Цього намагаються досягнути за рахунок того, що клієнт разом з психотерапевтом перевизначити проблему, що встала перед ним.

3) Він формулює як можна більше количествоальтернативних рішень, не оцінюючи їх. Для тепер добре певних проблем клієнт шукає як можна більше альтернативних рішень.

4) Потім онвибираетнаилучшее рішення, враховуючи передусім власні потреби, а також очікуваний успіх. Клієнт під керівництвом психотерапевта обдумує послідовність дій; неприйнятні альтернативи рішення послідовно виключаються, прийнятні рішення, навпаки, розвиваються далі і детально плануються.

5) Зрештою онреализует на практиці своє решениеи аналізує наслідки своїх дій. Тут також надто необхідна допомога психотерапевта, його направляюча підтримка і заохочувальне відношення.

Ці рекомендації по послідовності дій досі не втратили актуальності при розробці методів інтервенції, розширяючись і заглиблюючись за рахунок інших важливих елементів процесу розв'язання соціальних проблем (наприклад, подолання стресу, наявність навиків комунікації, використання ролевих гри і методів релаксації); при цьому тренінг розв'язання проблем, що проводиться вишеописанним способом, доповнюється, з одного боку, інформаційним етапом, а з іншого боку, стабілізуючими ефективність терапії допоміжними сеансами (booster sessions) (див. D'Zurilla, 1986, 1990а). Крім того, для реєстрації повсякденних проблем вводяться методи самонаблюдения (опросники, щоденники).

- Тренінг навиків рішення соціальних проблемпо Співаку, Платту і Шуре (Spivack, Platt & Shure, 1976) є більш широким, фундаментальним методом інтервенції, направленим на формування навиків розв'язання межличностних проблем. При цьому клієнти протягом 19 групових сеансів навчаються як навикам розв'язання проблем, так і загальним формам комунікації і соціальних відносин. Мета інтервенції складається в тому, щоб досягнути задовільної здатності вирішувати повсякденні проблеми. Для цього клієнт повинен зруйнувати свій звичний хід дій: «зупинися, оглядися, прислухайся, спитай, не поспішай, подумай!» (stop, look, listen, ask, don't rush, think!). Під закликом «подумай!» мається на увазі звернення до самого собі з питаннями, які б одночасно ілюстрували основні навики розв'язання проблеми, наприклад: 1) «У чому складається проблема?», 2) «Що можна віднести до релевантних фактів?», 3) «Яким чином представляється проблема моєму партнеру?», 4) «Яку мету варто вибрати?», 5) «Що б я зміг зробити?», 6) «Які будуть наслідки цього варіанту рішення?», 7) «Що може статися далі?». Загалом і в цілому, в процесі тренінгу клієнт повинен навчитися наступному.

1) Чутливість до проблемев сфери межличностних відносин (усвідомлення соціальних проблем, готовність працювати над їх подоланням).

2) Каузальному мисленню (уміння бачити, що власні почуття і вчинки пов'язані з поведінкою інших людей).

3) Продуманню альтернатив рішення (виробіток різних рішень, відсутність жорстко запрограмованої установки на «найкраще» рішення).

4) Антиципації наслідків (продумання наслідків рішень, що приймаються).

5) Продуманню цілей і коштів (складання плану по досягненню мети).

Інтервенція складається з двох етапів; перший етап присвячений передумовам розв'язання проблем (наприклад, відповідальності перед самим собою, розрізненню фактів і думок, усвідомленню і вираженню своїх почуттів, тренінгу пам'яті), а другий етап - власне навикам розв'язання проблем (наприклад, виробітку великого числа можливих рішень, продуманню наслідків, послідовній реалізації прийнятого рішення).

При цьому учасники тренінгу працюють під керівництвом психотерапевта-тренера, використовуючи інструкції. Конкретні сеанси побудовані вельми схожим образом; спочатку учасників вводять в загальний курс справи і визначають учбові цілі даного сеансу. Потім пропонуються різні завдання (вправи, дискусії, ролевие гри, переробки проблеми); між сеансами учасники виконують домашні завдання. Ця терапія проводиться з тими, що попали в наркотичну залежність (Platt, Taube, Metzger & Duome, 1988; Platt & Hermalin, 1989), хворими шизофренією (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1992) і батьками дітей з розладами навчання і з сімейними проблемами (Shure & Spivack, 1979), причому часто інтервенція направлена на досягнення конкретних терапевтичних цілей (продумання мети і коштів).

- Розширені методи інтервенції. Тренінг розв'язання проблем застосовується для різних груп потребуючих лікування (наприклад, пацієнтів психіатричних клінік, хворих шизофренією, невпевнених в собі людей, людей з реактивною депресією, осіб, страждаючих алкоголізмом, а також що випробовують ускладнення в навчанні). Останнім часом стали широко практикувати консультування сімей на грані розлучення (консультації відносно розлучення, посередництва), терапію неблагополучних дітей з розведених сімей, а також інструктування з питань совладания з хронічними захворюваннями (наприклад, пацієнтів з болями; див. Fry & Wong, 1991). При цьому крім «чистого» тренінгу навиків розв'язання проблем використовується і інша терапевтична допомога, передусім: 1) більш активне залучення в групові заходи (інтерактивні групи розв'язання проблем, Grawe, Dziewas & Wedel, 1980); 2) допомога в прийнятті рішення і структуруванні; при цьому ведеться пошук альтернативних способів поведінки, наново визначаються цілі (Kä)(mmerer, 1983); 3) стаціонарні і інституційні заходи (Zielke & Sturm, 1993), а також 4) підключення загальних когнитивних здібностей в значенні відбудовного тренінгу (наприклад, для пацієнтів з алкогольною залежністю, хворих шизофренією, немолодих пацієнтів - див. розділ 2.1). При цьому необхідно врахувати, що хоч структура розв'язання проблем, що представляється тут і використовується в якості що визначає, але все ж її використання досить гнучко і широко доповнюється іншими терапевтичними модулями. Либерман і Корріган (Liberman & Corrigan, 1993), наприклад, запропонували тренінг розв'язання соціальних проблем для пацієнтів з шизофренією, орієнтований на діатез-стрес-уразливість-модель. Цей тренінг дозволяє оволодіти специфічними навиками і здібностями (наприклад, редукція зовнішніх стрессоров, сприйняття обставин соціальних відносин, переробка цієї інформації, соціальні навики). Тренінг являє собою деяку систему модулів і використовується для наступних сфер: прийом ліків, управління симптомами, досуговое поведінка, навики ведіння бесід, самообслуговування і гігієна тіла. Щоб встановити, чи зрозумів клієнт зміст, чи може він його класифікувати і застосовувати в складних ситуаціях, роблять досить иерархизированние дії (наприклад, усунення когнитивних порушень, передача знань, аналіз поведінки моделі). Розв'язання проблем грає тут велику роль, оскільки навчає пацієнтів тому, як застосувати придбані навики в складних ситуаціях або у разі ускладнень при реалізації рішення. Пацієнти, з якими проводився цей тренінг, придбали хороші соціальні навики і уміння. Однак дослідження показали, що для досягнення довготривалого ефекту необхідно періодично провести сеанси, які «освіжали» б знання.

- Застосування в стаціонарних умовах. Особливі надії покладаються на те, що і при розробці стаціонарних і інституційних програм буде враховуватися структура розв'язання проблеми. Наприклад, пацієнти психосоматичних клінік запрошуються на регулярні групові зустрічі, які проходять під керівництвом психотерапевта. Пацієнтів навчають брати до уваги альтернативні розв'язання проблеми і розширювати спектр можливостей рішення. При цьому терапевтичні заходи будуються з використанням межличностних групових подій і існуючих розладів межличностних відносин (Zielke & Sturm, 1993). Крім того, ці стаціонарні програми, очевидно, надають у вигляді зворотного зв'язку позитивний вплив на інституційні умови роботи, бо пацієнти, що лікуються від алкоголізму, що беруть участь в таких програмах не тільки краще вирішують свої проблеми зі спиртними напоями, але і активніше беруть участь в терапевтичних сеансах (наприклад, активна участь в тренінгу навиків і в ролевих грі), чому інші пацієнти, які брали участь в інтерактивній груповій терапії (Getter, Litt, Kadden & Cooney, 1992).

- Впливу на системи. У разі проблем в сім'ї, виробничих колективах, школі і т. п. все частіше метою інтервенції є поліпшення здатності вирішувати проблеми окремих членів групи (наприклад, чоловіків, батьків і вчителів). Прикладом може послужити програма, що використовується в сім'ях, де є хворою шизофренією. Ця програма включає в себе крім безпосередньо навиків розв'язання проблем ще і інформування про шизофренію, участь у визначенні цілей терапії, а також коммуникативние навики і подолання кризових ситуацій (Goldstein, 1994). Ці інтегровані програми мають явні достоїнства в порівнянні з терапією розв'язання проблем, яка направлена тільки на одну людину (хворого шизофренією) (Bradshaw, 1993). Їх успіх явним образом залежить від того, наскільки змінюються паттерн сімейної комунікації і процеси рішення. Ця ж мета переслідується і в подружній терапії, де одночасно намагаються забезпечити і задовільна взаємодія (наприклад, Witkins & Cayner, 1980).

Стратегіям розв'язання проблем можна навчати і професійних вихователів (Cunningham, Davis, Bremner, Dunn & Rzasa, 1993), причому особливо ефективним виявився як можна більш самостійний пошук варіантів рішення проблемних професійних повсякденних ситуацій. Те, що ця робота з медіаторами може бути цілком успішною, показала одне з ранніх досліджень Шуре і Співака (Shure & Spivack, 1981; див. прим. 29.3.1).

Примітка 29.3.1. Навчання навикам розв'язання соціальних проблем за допомогою медіаторів (Shure & Spivack, 1981)

Постановка питання

Що вийде, якщо спонукати батьків (досвідченіше) навчити дітей дошкільного віку навикам розв'язання проблем?

Метод

- Вибірка: учасниці відбиралися серед 80 матерів, поведінка дітей (4-5 років) яких була охарактеризована вихователями в дитячому саду як що відхиляється від норми (імпульсивне, загальмоване, обмежені навики розв'язання соціальних проблем). Участь в дослідженні оплачувалася. 20 матерів було визначено в лікувальну групу і 20 матерів - в контрольну. Обидві групи були зрівняні по навиках розв'язання проблем матерями, соціальній адаптації дітей в дитячому саду, їх здатності вирішувати проблеми, а також підлозі і віку дітей.

- Форми лікування:

Тренінг медіаторів: матері взяли участь в десяти трехчасових сеансах (по одному в тиждень), де їх вчили навчати дітей навикам розв'язання соціальних проблем будинку в ігровій формі. Програма інтервенції містила три частини: 1) навчання дітей необхідним понятійним або когнитивним передумовам розв'язання проблеми (наприклад, розуміння своїх почуттів, розуміння мотивів іншого, звертання уваги на почуття іншого, обдумування наслідків власної поведінки); 2) вправи по формуванню у дітей навиків вирішувати проблеми (наприклад, виробіток рішень, критерії адекватної соціальної поведінки); 3) вправи по формуванню навиків вирішувати проблеми у батьків (наприклад, методи отримання інформації, генерування альтернативних рішень, техніка ведіння розмови, направлена на спільне зі своєю дитиною обдумування складних соціальних ситуацій).

Контрольна група: з матерями з контрольної групи тренінг не проводився.

- Методи дослідження: визначення здатності знаходити альтернативні рішення і прогнозувати наслідки прийнятого рішення проводилося в ігровій формі.

Матері інтерв'ювалися відносно стилю виховання, орієнтованого на розв'язання проблем; проводилося тестування здатності продумувати мета і кошти в проблемних ситуаціях при виникненні проблем з дітьми. Тестування проводилося до і після тренінгу.

Результати

Діти матерів, минулих тренінг, помітно поліпшили навики розв'язання проблем, вони швидше виробляли альтернативні рішення і краще могли передбачувати їх наслідки. Правда, не поліпшилася здатність сприймати проблему на рівні межличностних відносин. Цей прогрес в розв'язанні проблем супроводився поліпшеною соціальною адаптацією в дитячому саду. У кінці тренінгу 71% всіх дітей діагностували як «соціально адаптованих» (в контрольній групі цей показник був рівний 31%). Матері, минулі тренінг, поліпшили свою виховательську поведінку, а також свої власні навики вирішувати проблеми. Інтервенція довела значення її використання як повторна профілактика.

- -

Мультимодальная первинна адъювантная хіміотерапія
Лікування локалізованих форм пухлин
ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ПРИ НАЯВНОСТІ РУБЦЯ НА МАТЦІ ПІСЛЯ РАНІШЕ ПЕРЕНЕСЕНОГО КЕСАРЕВА ПЕРЕТИНУ Й ІНШИХ ОПЕРАЦІЙ НА МАТЦІ
Т а б л и ц а 78-4. Злоякісні новотвори, викликувані професійними факторами
ГЛАВА 68. МЕТАБОЛІТИ АРАХИДОНОВОЙ КИСЛОТИ І ЇХНЯ РОЛЬ У МЕДИЦИНІ
Фізіологія симпатоадреналовой системи
РОЗРИВИ ШИЙКИ МАТКИ

© 2018-2022  medmat.pp.ua