Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Що робити, якщо формулювання невірне?

Перегляньте її. Цінність формулювання в тому, що вона забезпечує стартову точку для розуміння і обговорення даного випадку на основі інформації, що є. Для неї менш важливо бути «правильною», ніж гнучкої. Потрібно розглядати початкове формулювання як приводящуюкрабочемудиагнозу, який диктує початкове обстеження і лікування; вона може мінятися по мірі більш близького знайомства з пацієнтом. Коротко:

- Відобразіть клінічні деталі.

- Уникайте клінічного кліше і стереотипного жаргону.

- По можливості цитуйте пацієнта.

- Описуйте симптоми, а не називайте їх.

- Використайте формулювання для підсумування фактів, розробки гіпотез і установ

ления робочого діагнозу.

ДОДАТОК: ЗРАЗОК ОПИСУ

Основна жалоба.«Ядумаю, що можу піти додому; я відчуваю себе чудово». Історія справжнього захворювання. Містер Вільяме - самотній чоловік, 36 років. Він добре знайомий з психіатричною системою і має діагноз біполярного афективного розладу. Він відчував себе непогано, жилвсобственних апартаментах, працював комівояжером і щотижня відвідував свого лікаря для отримання психотерапії і препаратів літію.

36 I. Подход до клінічного опиту і постановки діагнозу

Приблизно 2 нед. назад його подруга, відносини з якою продовжувалися 3 року, порвала з ним; він почав щодня випивати (6-10 пляшок пива) і припинив бути на прийом. Лікар вважає, що літій закінчився у нього тиждень тому. У день надходження містер Вільяме в стані сп'яніння приїхав до своєї подруги, загрожував їй вербально і намагався виламати двері. Була викликана поліція, і його супроводили в палату невідкладної допомоги міської лікарні. Після протверезіння він продовжував залишатися пригнобленим, сверхнастороженним, висловлював ідеї величі. Крім того, у нього були значно порушені розуміння і критика; він вимагав: «закажіть два квитки на «Конкорд» до Парижа для мене і моєї подруги», незважаючи на те, що у нього не залишилося грошей в банку. Він був примусово направлений в дану лікарню внаслідок значно порушеної критики і нездатності піклуватися про себе.

Минулий психіатричний анамнез. Перша госпіталізація (на 4 нед.) була у віці 22 років внаслідок типових маніакальних симптомів. Була відмічена хороша реакція на терапію літієм в дозі 1200 мг/сут.; при подальшій терапії пацієнт виявляв хороший комплайенс.*

Друга госпіталізація проводилася у віці 26 років внаслідок важкої депресії, що почалася після припинення прийому літію «щоб подивитися, чи потрібен він мені як і раніше». Він прийняв надмірну дозу аспірину, але тут же подзвонив своєму лікарю, а потім і в «швидку допомогу»; соматичних наслідків відмічено не було. Депресія добре піддалася терапії флуоксетином, хоч у пацієнта відмічалася деяка гипомания; доза флуоксетина була стабилизирована на рівні 10 мг/сут. Рівень літію при дозі 1200 мг/сут. становив 1,0 мЕк/л.

Третя госпіталізація була з приводу манії у віці 34 років, знову після припинення прийому ліків, оскільки «вони викликали у мене сонливість». При поновленні прийому літію спостерігалося швидке поліпшення.

Він ніколи не зазнавав електросудорожной терапії і не отримував препарати вальпро-евой кислоти або карбамазепин. Під час першої госпіталізації у відповідь на прийом галопе-ридола розвинулася гостра дистоническая реакція.

Щотижневі психотерапевтичні сесії були зосереджені на тому, щоб допомогти пацієнту прийняти його захворювання і поліпшити його самооценку. Єдина суицидальная спроба, довершена за допомогою передозування аспірину, згадана вище.

Попередній соматичний анамнез. У анамнезі відсутні вказівки на алергічні реакції або серйозні соматичні захворювання. У дитинстві після травми відмічалася втрата свідомості «приблизно на 10 секунд». Травма не привела до головних болів, змін поведінки або судорожних припадків. Рівень креатинина, що вимірюється двічі в рік, був стабільний. Дані, вказуючі на поразку бруньок внаслідок прийому літію, відсутні. Функція щитовидної залози нормальна.

Психосоциальний анамнез. Пацієнт є старшим з двох сини. Його батьки знаходяться на пенсії і продовжують перебувати в браку; молодший брат здоровий і працює інженером. Мати і батько цілком здорові.

Пацієнт добре устигав в школі і «завжди мав друзів». Він отримав міру по історії в державному коледжі і працював продавцем електротоваров. Він ніколи не був одружений, але декілька разів взаємовідносини з жінками носили довготривалий характер. Він декілька разів був заримований за необережне водіння автомобіля під час маніакального епізоду, але інших проблем із законом не мав. Пацієнт ніколи не служив в армії. Він протестант, але не відвідує церкву.

Під час манії у нього відмічалася тенденція до надмірної випивки, в інших ситуаціях відмічалося соціальне пияцтво. У підлітковому періоді він експериментував з марихуаною.

Сімейний психіатричний анамнез. У його батька відмічалися епізоди депресії, і він приймав дезипрамин, але ніколи не госпіталізувався. Бабуся по лінії матері страждала чітко окресленим біполярним розладом і госпіталізувалася понад 20 разів як з приводу депресії, так і з приводу манії доти, поки в 1972 р. вона не почала приймати літій; відтоді вона госпіталізувалася лише двічі і відчуває себе добре.

Співпраця з лікарем.

Розділ 4. Введення в DSM-IV 37

Дослідження психічного статусу. На прийомі він виявився худорлявим, неохайним молодим чоловіком, який під час бесіди ходив по кімнаті, і його було важко перервати. У нього відмічалися виражений мовний натиск і стрибка ідей: «Я хотів взяти «Конкорд», але вони не дозволили мені... Ви здаєтеся видатним лікарем... Можливо, я просто поїду в Голллівуд» і т. п. Він гарячився, коли йому задавали питання. Він затверджував, що чує «голос Бога кожний ранок, коли прокидається», але заперечував інакші слухові або зорові галюцинації. Настрій описується як «страхітливий», але афект є дратівливим. У нього не відмічалося суицидальних або гомицидальних думок: «Чому я повинен заподіювати комусь шкоду?»

Він був понадміру збуджений, але орієнтований у всіх трьох сферах. Він відмовився від когнитивного тестування: «Я ненавиджу запам'ятовувати ті три речі і робити ті сім речей». При питаннях відносно прислів'їв пошук аналогій був уповільнений. І критичність, і розсудливість (инсайт) були явно і серйозно порушені.

Формулювання. Це - четверта за 14 років госпіталізація 36-літнього чоловіка, страждаючого чітко окресленим біполярним розладом з наявністю в анамнезі як манії, так і депресії, супроводжуючих припинення прийому літію. Представляється, що справжній епізод спровокований його почуттям безнадійності після того, як пацієнта покинула його подруга. Він припинив прийом препарата і початків сильно алкоголизироваться; його гнів по відношенню до подруги виявився в той час, коли він знаходився в стані манії і сп'яніння. Внаслідок того, що у нього ніколи не розвивалася манія або депресія під час прийому літію, доцільно відновити прийом цього препарата. Внаслідок того, що в анамнезі відмічена дистония при прийомі високоактивних нейролептиков, для контролю гострих маніакальних симптомів наказаний торазин.

Діагнози: Вісь I. Біполярноє розлад I, останній епізод - маніакальний, 296. 44.

Вісь II. Немає діагнозу.

ОсьIII. Немає діагнозу.

Вісь IV. Втрата важливих взаємовідносин.

Вісь V. Глобальная оцінка функціонування = 20 (див. гл. 4). План: Літій 600 мг 2 разу в доби.

Торазин 100 мг 3 разу в доби.

Щоденні зустрічі з врачем для оцінки переносимості препарата, контролю над побічними ефектами і встановлення альянсу.

ЛІТЕРАТУРА

1.Clinical hypothesis testing. In Lazare А (ed): Outpatient Psychology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989.

2.McWilliams N: Psychoanalytic Case Formulation. New York, Guilford Press, 1999.

Розділ 4. ВВЕДЕННЯ В DSM-IV

Michael W. Kahn, M.D.

1. Яка концептуальна орієнтація DSM-IV?

Керівництво по діагностиці і статистиці (DSM) - довідники, розроблені Американською психіатричною асоціацією. Вони містять реєстри і описи психіатричних діагнозів, аналогічних керівництву Міжнародної класифікації хвороб (ICD). DSM мінялися по мірі зміни переважаючих концепцій психічних розладів. DSM-I (1952) відображала вплив Адольфа Мейера (A.Meyer) на американську психіатрію і класифікувала психічні розлади як різні «реакції» на стрессори. З DSM-II (1962) концепція реакцій була виключена, але вона з'явилася відображенням сильного впливу психодинамической теорії. DSM-HI (1980) ознаменувала перелом в розвитку

38 I. Подход до клінічного опиту і постановки діагнозу

системи класифікації. У ній був намічений емпіричний і феноменологічний підхід до діагнозу, заснований на дослідженні. Цей підхід з'явився спробою атеоретического підходу до етіології. DSM-IV продовжує цю традицію, яку можна охарактеризувати як «біологічний» або «синдромальний» підхід до діагнозу.

Керівництво по клінічній анестезіологиі: / Під ред. Б.Дж. Полларда; Пер. з англ. - М.: Медпресс-інформ, 2006. - 912 з.
Жіноча гонорея
МОДУЛЬ П.И.02.3
МОДУЛЬ П.И.01.4
Лікаря-фахівця - анестезіолога-реаніматолога
Рекомендації з ведення щоденника
Завдання

© 2018-2022  medmat.pp.ua