Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

IV. Трициклические антидепрессанти і антидепрессанти змішаних груп

А. Наркотічеськиє анальгетики. Антидепрессанти з серотонинергическим дією (амитриптилин, имипрамин, тразодон) застосовують при головному болі, при синдромі височно-нижнечелюстного суглоба, при інших хронічних болях. У цих випадках іноді одночасно призначають наркотичну анальгетики. Як показано в експерименті і клініці, антидепрессанти можуть посилювати їх анальгетический ефект. Хоч найбільш ефективні в цьому відношенні, видимо, саме антидепрессанти з серотонинергическим дією, дезипрамин в експерименті також посилює анальгетический ефект морфина.

Б. Средства для інгаляційної анестезії і миорелаксанти. Галотан і панкуроний можуть викликати порушення серцевого ритму у хворих, одержуючих антидепрессанти з M-холиноблокирующим дією (наприклад, амитриптилин).

В. Антікоагулянти. Є повідомлення про одного хворого, у якого при одночасному прийомі тразодона і варфарина ПВ знизилося на 30%.

Г. Гипотензівние засобу. Антидепрессанти, ингибирующие зворотний захват норадреналина, придушують гипотензивний ефект гуанетидина, бетанидина і дебризохина. Такою дією (в різній мірі) володіють майже все трициклические антидепрессанти; найменше виражене воно у доксепина і тримипрамина. Більш нові антидепрессанти - флуоксетин, сертралин, пароксетин, нефазодон, амфебутамон і тразодон - практично не блокують зворотний захват норадреналина і тому на гипотензивное дію гуанетидина і його аналогів не впливають. Виключення складає венлафаксин.

Деякі антидепрессанти придушують дію клонидина. Дезипрамин, имипрамин і амитриптилин знижують гипотензивний ефект клонидина у людини, в дослідах на тваринах подібна дія показана і для інших трициклических антидепрессантов. Амфебутамон з клонидином не взаємодіє.

Метилдофа у людини не взаємодіє з антидепрессантами, хоч в дослідах на тваринних антидепрессанти іноді зменшують її гипотензивное дію. З тиазидними диуретиками антидепрессанти також не взаємодіють.

Вплив антидепрессантов на гипотензивний ефект бета-адреноблокаторов не описаний. Пропранолол може знижувати антидепресивний ефект, а також вповільнювати метаболізм нортриптилина, мапротилина і, можливо, їх аналогів, однак на цей рахунок є тільки одиничні повідомлення.

Д. Барбітуративизивают індукцію микросомальних ферментів печінки і посилюють инактивацию антидепрессантов, метаболизируемих по окислювальному шляху.

Е. Карбамазепін, за даними, може прискорювати метаболізм имипрамина, дезипрамина, нортриптилина і амфебутамона. Ймовірно, карбамазепин викликає індукцію микросомальних ферментів печінки. Повідомляється про синергическом кардиотоксическом дію антидепрессантов і карбамазепина.

У дослідах на тваринах показано, що имипрамин і дезипрамин можуть вповільнювати метаболізм карбамазепина, тим самим підвищуючи ризик його токсичної дії. При цьому підвищується сивороточная концентрація 10,11-епоксидного метаболита карбамазепина. Є і одне клінічне повідомлення про таку взаємодію. Вилоксазин - антидепрессант з противосудорожной активністю, в США не вживаний, - також може посилити токсичность карбамазепина за рахунок підвищення його сивороточной концентрації.

Деякі не рекомендує поєднувати карбамазепин з ингибиторами МАО, хоч клінічний досвід показує, що комбінація карбамазепина з фенелзином або транилципромином безпечна і не впливає на сивороточную концентрацію карбамазепина.

Ж. Циметідінзамедляет метаболізм дезипрамина, доксепина, амитриптилина, нортриптилина і інших антидепрессантов, метаболизируемих по окислювальному шляху; ранитидин і фамотидин таким ефектом не володіють.

З. Тразодон сприяє підвищенню сивороточной концентрациидигоксина.

І. Дісульфірамзамедляет метаболізм имипрамина, дезипрамина і інших антидепрессантов, метаболизируемих по окислювальному шляху. Повідомлялося про випадки делирия при поєднанні дисульфирама і амитриптилина. Мабуть, дисульфирам посилює дію амитриптилина; механізм невідомий.

К. Естрогени. У жінок, що тривало приймають комбіновані пероральні контрацептиви, а також одержуючих заместительную терапію естрогенами, може бути знижений клиренс имипрамина. Доза имипрамина в таких випадках повинна бути зменшена, інакше можлива інтоксикація.

Л. Етанол. Антидепрессанти посилюють дію етанола; виключення складають ингибитори зворотного захвата серотонина (див. гл. 16, п. V) і амфебутамон. При однократному вживанні етанол вповільнює метаболізм більшості антидепрессантов, при систематичному вживанні алкоголю (у відсутність цирозу печінки), навпаки, метаболізм лікарських засобів посилюється.

М. Антідепрессанти з M-холиноблокирующим дією можуть утруднити всасиваниелеводофив ЖКТ.

Н. Ліотіронінможет посилити ефект антидепрессантов при стійкій депресії, особливо у жінок.

О. Метілфенідатможет вповільнювати метаболізм имипрамина і іншу антидепрессантов, метаболизируемих по окислювальному шляху. При стійкій депресії додавання до антидепрессантам психостимуляторов типу метилфенидата або пемолина іноді дає хороший ефект.

П. Антідепрессанти з M-холиноблокирующим дією можуть утруднити всасиваниефенилбутазонав ЖКТ.

Р. По деяким даним, имипрамин, нортриптилин і тразодон підвищують сивороточную концентрациюфенитоина.

С. Резерпінранеє використали для посилення ефекту антидепрессантов, що іноді приводило до манії. Таке поєднання нерідко приводить до серйозних ускладнень.

Т. Сообщаєтся про розвиток гипогликемії при поєднанні производнихсульфанилмочевинис доксепином, нортриптилином і, ймовірно, з іншими антидепрессантами, метаболизируемими по окислювальному шляху.

У. У хворих, що приймають антидепрессанти, нерідко посилений еффектадреностимуляторов, однак це виявляється в основному при у/у введенні останніх. Прессорний еффектсимпатомиметиков (ефедрина, псевдоефедрина, тирамина) на фоні трициклических антидепрессантов і мапротилина може бути знижений, оскільки ці антидепрессанти пригноблюють зворотний захват норадреналина.

V. Інгибітори зворотного захвата серотонина. У цей час в США застосовуються флуоксетин, сертралин і пароксетин. І флуоксетин, і особливо його метаболит норфлуоксетин ингибируют цитохром P450 IIIA4, чим і зумовлені особливості взаємодії даного препарата з іншими. У сертралина і пароксетина цей ефект менш виражений. Флуоксетин, крім того, придушує активність цитохрома P450 IID6. Інші ингибитори зворотного захвата серотонина впливають на активність цього ферменту набагато слабіше; зокрема, сертралин знижує клиренс антипірину і дезипрамина в меншій мірі, ніж флуоксетин.

А. Флуоксетін і норфлуоксетин придушують метаболізм другихантидепрессантов. При поєднанні флуоксетина з дезипрамином клиренс останнього знижується в 10 раз, а T1/2возрастает в 4 рази; при поєднанні флуоксетина з имипрамином клиренс имипрамина падає в 4 рази. Найбільш вірогідний механізм - ингибирование цитохрома P450 IID6. Флуоксетин вповільнює метаболізм і іншу антидепрессантов, зокрема амфебутамона, що підвищує ризик токсичної дії. При поєднанні флуоксетина з амфебутамоном може розвинутися психоз, по клінічній картині аналогічний психозу при отруєнні психостимуляторами; крім того, зниження порога судорожної готовності (один з побічних ефектів амфебутамона) відбувається в цьому випадку вже при дозі амфебутамона 400 мг/сут і нижче.

Комбінацію трициклических антидепрессантов з флуоксетином використовують в наступних випадках: 1) стійка депресія; 2) стійкість до антидепресивної дії флуоксетина; 3) безсоння внаслідок депресії або прийому флуоксетина (в цьому випадку призначають тразодон).

Б. Флуоксетін вповільнює метаболізм некоторихнейролептиков, приводячи до підвищення їх сивороточной концентрації. Однак клінічне значення цього ефекту мале, оскільки терапевтичний діапазон нейролептиков досить широкий. У той же час іноді підвищення дофаминергической активності приводить до екстрапирамидним розладів.

В. Барбітурати і бензодиазепини. Флуоксетин вповільнює метаболізм барбитуратов і триазолобензодиазепинов (алпразолама, триазолама), посилюючи седативное дію і рухову заторможенность. Цей ефект опосередкований ингибированием цитохрома P450: у випадку барбитуратов - изофермента IID6, у випадку триазолобензодиазепинов - изофермента IIIA4.

Г. Флуоксетін може придушувати анксиолитическое действиебуспирона. За даними одного неконтрольованого випробування, буспирон може посилювати ефект флуоксетина при неврозі нав'язливих станів; контрольованих випробувань не проводили.

Д. Протівосудорожние нормотимические засобу. Флуоксетин посилює токсичность карбамазепина, підвищуючи його сивороточную концентрацію. Повідомлялося також про підвищення сивороточной концентрації вальпроевой кислоти, але без клінічних виявів.

Е. Ципрогептадініспользуют для усунення аноргазмії у хворих, що приймають флуоксетин. Ципрогептадин може зменшити антидепресивну і анорексигенное дію флуоксетина.

Ж. Етанол. Флуоксетин (і, видимо, інші ингибитори зворотного захвата серотонина) не впливає на ефекти і метаболізм етанола. Ингибитори зворотного захвата серотонина знижували споживання алкоголю (в дослідженнях з вільним наданням алкоголю) як у тварин, так і у людини.

З. Фенфлурамініспользуют для посилення дії флуоксетина при неврозі нав'язливих станів - в тих випадках, коли ефект одного тільки флуоксетина недостатній.

І. Літійможет посилювати як антидепресивне, так і токсична дія флуоксетина. При поєднанні літію з флувоксамином (ингибитор зворотного захвата серотонина, в США поки не використовується) іноді розвиваються судоми і гипертермия. Можливо, це варіант серотонинового синдрому (див. гл. 22, п. VIII. Б.1. м. 7); тоді описані ефекти потрібно чекати від поєднання літію з будь-яким ингибитором зворотного захвата серотонина.

К. Прі использованиитриптофанав поєднанні з високими дозами флуоксетина, сертралина і пароксетина можливі неспокій, збудження, безсоння, агресивність, головний біль, озноб, нудота, схваткообразная біль в животі, понос. Можливо, це варіант серотонинового синдрому.

Л. В дослідах на тваринних флуоксетин посилює анальгетический еффектнаркотических анальгетиков, однак клінічних даних на цей рахунок мало.

М. Сообщалось про три хворі, у яких комбінація флуоксетина сантагонистами кальциядала небажані результати - очевидно, через підвищення сивороточной концентрації антагоністів кальцію. Двоє з цих хворих отримували верапамил: у першого з'явилися набряки, у другого - головний біль; у третього хворого, що отримував нифедипин, з'явилися нудота і приливи.

VI. Літій. Оскільки літій не зазнає биотрансформації, то механізми його взаємодії з іншими препаратами не пов'язані з індукцією або ингибированием печінкових ферментів. З організму літій виводиться переважно бруньками. Тому ті препарати, які впливають на функцію бруньок, зокрема на реабсорбцию натрію, можуть вплинути на сивороточную концентрацію літію. Терапевтичний діапазон літію вузький, і невелике підвищення сивороточной концентрації літію може привести до інтоксикації. Взаємодія літію з іншими препаратами можливо і на фармакодинамическом рівні: так, енцефалопатия, викликана комбінацією літію з галоперидолом, розвивається на фоні терапевтичної сивороточной концентрації літію (див. гл. 23, п. IV. Б.1. д і гл. 27, п. VI. Б.6. з).

А. Амінофіллін і теофиллинповишают екскрецию літію. Раніше за їх використали при литиевой інтоксикації, але в цей час застосовують осмотические засобу, бікарбонат натрію у/в і гемодиализ (див. гл. 14, п. IV. Б.5). У хворих з легеневими захворюваннями, приймаючого лиття в поєднанні з аминофиллином або теофиллином, обов'язковий моніторинг сивороточной концентрації літію, при необхідності - збільшення дози літію.

Б. По окремим повідомленням, некоториеантимикробние засобу (зокрема, спектиномицин, тетрациклин і метронидазол) підвищують сивороточную концентрацію літію. Цілеспрямоване вивчення даної взаємодії не проводилося. У дослідах на тваринах тетрациклин, ампициллин і метронидазол на клиренс літію не впливали.

В. Літій може посилити терапевтичне действиеантидепрессантоввсех груп. При цьому, однак, зростає і ризик інтоксикації. При МДП дану комбінацію використовують обережно, оскільки літій не запобігає здатності антидепрессантов викликати манію.

Г. Гипотензівние засобу. Об диуретиках - див. гл. 16, п. VI. Л. Інгибітори АПФ можуть підвищити сивороточную концентрацію літію, що приводить до литиевой інтоксикації. У деяких людей СКФ залежить від рівня ангиотензина II; інтоксикація при призначенні літію в поєднанні з ингибиторами АПФ у них розвивається частіше. Тому хворим, що приймає літій, краще призначати гипотензивние засобу інших груп. Метилдофа в поєднанні з літієм може викликати спутанность свідомості, тремор, дизартрию, нечіткість зору, заторможенность і дисфорию. Сивороточная концентрація літію при цьому може залишатися в межах терапевтичною. У хворих з МДП, що приймають літій, знижений гипотензивний ефект клонидина. Бета-адреноблокатори і празозин, мабуть, з літієм не взаємодіють і тому є препаратами вибору при артеріальній гіпертонії у хворих, одержуючих літій.

Д. НПВС. Під дією индометацина, диклофенака, фенилбутазона і ибупрофена сивороточная концентрація літію підвищується і може розвинутися інтоксикація. Аспірин і сулиндак на сивороточную концентрацію літію не впливають.

Е. Нейролептіки- див. гл. 16, п. II. Е.

Ж. Антітіреоїдние засобу. Літій посилює тиреостатическое дію тиамазола і карбимазола; літій додають також до препаратів радіоактивного йода для підвищення їх ефективності при тиреотоксикозе.

З. Бензодіазепіни. Описаний випадок гипотермії до 30°З і коми зі зниженням рефлексів, розширенням зіниць, артеріальною гіпотонією, брадикардией, пригнобленням пилоерекції при поєднанні літію з диазепамом. Видимо, це ускладнення було зумовлене идиосинкразией. У іншій роботі повідомлялося, що сивороточная концентрація літію підвищилася на 3% після того, як до лікування був доданий алпразолам (ефект клінічно не був значущий).

За даними дослідів на тваринах, літій з бензодиазепинами все ж взаємодіє, хоч клінічне значення цієї взаємодії поки не встановлене. Наприклад, в декількох роботах повідомлялося про зниження густини бензодиазепинових рецепторов в лобній корі щурів, що отримували літій протягом 4 нед. Поєднання літію з бензодиазепинами (клоназепамом, лоразепамом) дуже часто використовують при маніакальному збудженні у хворих з МДП. Таке поєднання, видимо, безпечно і підвищує ефективність лікування.

І. Сердечние гликозиди. Описаний випадок, коли поєднання літію з дигоксином викликало спутанность свідомості і синусовую брадикардию із заміняючим вузловим ритмом, що перемежається з мерцательной аритмією; сивороточная концентрація літію при цьому залишалася терапевтичною. Деякі вважають, що при належному спостереженні дана комбінація не небезпечна.

К. У щурів одночасне введениедисульфирамаи літію нерідко викликає летальний вихід; у людини взаємодія цих препаратів, мабуть, клінічно не виявляється.

Л. Діуретікиделят на сім класів: 1) осмотические засобу; 2) ингибитори карбоангидрази; 3) тиазидние диуретики; 4) петлеві диуретики; 5) антагоністи альдостерона; 6) калийсберегающие диуретики; 7) метилксантини. Осмотические засобу (наприклад, сечовина) і ингибитори карбоангидрази (наприклад, ацетазоламид) посилюють виведення літію. До тиазидним диуретикам відносять власне тиазиди, а також препарати з інакшою будовою, але зі схожим механізмом дії (зокрема, сульфаниламидние диуретики хлорталидон, хинетазон, метолазон і индапамид). Всі вони зменшують виведення літію; є багато повідомлень про литиевой інтоксикацію, яка розвивалася в тих випадках, коли доза літію після додавання тиазидних диуретиков не була знижена. Інтоксикація, як правило, розвивається швидко, через 2-10 сут після призначення даної комбінації. При призначенні гидрофлуметиазида в дозі 25 мг/сут або бендрофлуметиазида в дозі 2,5 мг/сут ниркоподібний клиренс літію знижується в середньому на 24%; у деяких хворих, однак, клиренс літію не міняється. При призначенні хлортиазида в дозі 500, 750 і 1000 мг/сут клиренс літію падає відповідно на 40, 58 і 68%. Тому щоб підтримати концентрацію літію на колишньому рівні, при призначенні хлортиазида в дозі 500 мг/сут дозу літію треба знизити на 40%. У здорових добровольців, що приймали в доби 900 мг карбонату літію і 50 мг гидрохлортиазида, сивороточная концентрація літію підвищувалася на 35%; при призначенні даної комбінації рекомендують використати літій в половинній дозі. Тиазиди крім лікування артеріальної гіпертонії у хворих з МДП використовують також при викликаному літієм нефрогенном нецукровому діабеті.

Петлеві диуретики (фуросемид, буметанид) у окремих хворих ніби викликали литиевую інтоксикацію, що, однак, при масових дослідженнях підтверджено не було. За даними одного з досліджень, після введення 40-80 мг фуросемида клиренс літію знижувався на 11%. У іншому дослідженні 6 добровольцям, що приймали карбонат літію в дозі 900 мг/сут всередину, однократно вводили 40 мг фуросемида; при цьому у 5 чоловік сивороточная концентрація літію не змінилася, а у шостого добровольця (жінки) сивороточная концентрація літію збільшилася з 0,44 до 0,72 мекв/л (це співпало з предменструальним періодом). Ефекти фуросемида на фоні літію менш передбачувані, ніж тиазидних диуретиков. Можливо, це зумовлене способом застосування: фуросемид часто призначають однократно, в той час як тиазидние диуретики приймають тривало, і при цьому менш виражені коливання співвідношення іонів калію і літію в сироватці. При одночасному призначенні літію і фуросемида необхідно стежити за сивороточной концентрацією літію.

Етакриновая кислота не впливає клінічно значущого чином на клиренс літію. Антагоніст альдостерона спиронолактон при однократному введенні також істотно на клиренс літію не впливає, але при тривалому призначенні спиронолактона в дозі 100 мг/сут можливе підвищення сивороточной концентрації літію.

Взаємодія літію з калийсберегающими диуретиками (триамтерен, амилорид) вивчена недостатньо. Описаний випадок, коли після призначення триамтерена сивороточная концентрація літію збільшилася з 0,85 до 0,95 мекв/л. Амилорид при викликаній літієм полиурії на сивороточную концентрацію літію істотно не впливав, хоч у одного хворого і описано її підвищення з 0,8 до 2,0 мекв/л. Мабуть, калийсберегающие диуретики зменшують клиренс літію тільки при значному зниженні ОЦК і СКФ.

Метилксантини (аминофиллин, теофиллин і кофеїн) можуть підвищити клиренс і зменшити сивороточную концентрацію літію.

М. Етанол. Літій знімає алкогольну ейфорию, зменшує тягу до спиртного і викликані алкоголізмом когнитивние розлади. При алкогольному абстинентном синдромі літій неефективний. Поки не ясно, чи полегшує літій стриманість від алкоголю.

Н. Фенітоїн, карбамазепин і вальпроевая кислота. При поєднанні літію з фенитоином можлива інтоксикація, що виявляється грубим тремором, сонливістю, атаксією, шлунково-кишковими порушеннями і пригнобленням свідомості, аж до коми. Описані три подібних випадки, в двох з них сивороточная концентрація літію залишалася в межах терапевтичною. Ризик інтоксикації може бути підвищений після черепно-мозкової травми або на фоні інакших органічних поразок головного мозку. У більшості ж випадків дане поєднання при належному спостереженні безпечне.

Поєднання літію з карбамазепином використовують при стійкому МДП (див. гл. 23, п. IV. Б.2. а). Зрідка відбувається взаємне посилення токсичних ефектів - ймовірно, при швидкому збільшенні дози карбамазепина. Обидва препарати викликають гипотиреоз, тому під час лікування необхідно стежити за функцією щитовидної залози. Літій може зменшити лейкопению і нейтропению, викликану карбамазепином, але засобом профілактики пригноблення кроветворения лиття не є. У свою чергу, карбамазепин володіє антидиуретическим дією, однак при викликаному літієм нефрогенном нецукровому діабеті він неефективний. Літій може зменшити гипонатриемию, викликану карбамазепином. Вальпроевая кислота іноді підвищує ефективність літію при стійкому МДП.

О. Електросудорожная терапія і загальна анестезія (див. також гл. 15, п. III. Г). Можливі різні лікарські взаємодії між літієм і коштами, вживаним при загальній анестезії. Інгаляційний анестетик метоксифлуран протипоказаний, оскільки нефротоксичен і, отже, може погіршити екскрецию літію. Деякі вважають, що хворим, що приймає літій, барбитуратная анестезія або протипоказана, або дози барбитуратов повинні бути знижені. Ця точка зору заснована на даних дослідів, в якого лиття у мишей подовжував викликаний барбитуратами сон. Даний ефект - швидше, вияв гострої дії літію; у мишей, одержуючих літій тривало, він не розвивався. Повідомлялося також, що у щурів певної лінії після амобарбиталовой анестезії розвивалася олигурия і знижувався ниркоподібний клиренс літію. Про взаємодію барбитуратов і літію у людини повідомлень немає.

Хворим, одержуючим літій, протипоказані деякі миорелаксанти. Повідомлялося про одну хвору, яку на фоні терапію літієм був виконаний кесарів розтин. При анестезії використали панкуроний, тиопентал натрію і суксаметоний. У послеоперационном періоді розвинулося апное тривалістю 4 ч, що зажадало ИВЛ. Іншої хворої, що отримувала літій, виконували торакотомию; використали тиамилал, суксаметоний і панкуроний. Для усунення блокади нервно-мишечного проведення після операції було потрібне введення атропина і неостигмина. Літій взаємодіє з миорелаксантами і в дослідах на тваринах. Зокрема, він може подовжити блокаду нервно-мишечного проведення, викликаної суксаметонием, декаметонием і панкуронием. З урахуванням всіх цих даних перед проведенням планової анестезії літій потрібно завчасно відмінити.

У одному повідомленні було описане уповільнення пробудження від анестезії після електросудорожной терапії на фоні прийому літію. У зв'язку з цим було проведене ретроспективне дослідження 17 хворих, яким провели в загальній складності 78 сеансів електросудорожной терапії. Виявилося, що тривалість анестезії лиття не збільшує. У той же час є повідомлення, що у хворих, одержуючих літій, на фоні електросудорожной терапії частіше розвивається зниження пам'яті, спутанность свідомості, осередкова неврологічна симптоматика. Кетамин - препарат для у/у введення, зухвалого диссоциированную анестезію, - хворим, що приймає літій, протипоказаний, оскільки може збільшити тривалість судом під час електросудорожной терапії.

Шостий момент-згинання голівки.
Ведення пологів у періоді розкриття
Биомеханизм пологів при передньому виді потиличного предлежания
ОЦІНКА ФУНКЦІЇ ПОДИХУ ПО ШКАЛІ СИЛЬВЕРМАНА В НЕДОНЕСЕНИХ НЕМОВЛЯТ
ПРОФІЛАКТИКА РЕСПІРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА.
ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ
Патологія плоду

© 2018-2022  medmat.pp.ua