Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Розділ 25. Тривожні стану

Р. Шейдер, Д. Грінблат

I. Общиє зведення. Тривога відома кожному. Багато які випробовують її щодня в зв'язку з напруженою або небезпечною роботою, постійними змінами в житті. Тривога - це сигнал про загрозливі зміни в організмі або зовнішньому світі, і в зв'язку з цим вона грає приспособительную роль; однак якщо вона виражена понадміру, то, навпаки, заважає нормальній життєдіяльності. Легке почуття тривоги може виникати не тільки при появі небезпеки, але і взагалі при будь-яких змінах і несподіваних подіях. Тривога являє собою почуття напруження, очікування, дискомфорту, учащенное дихання, що супроводиться деякими типовими об'єктивними ознаками (, мишечное напруження, тремтіння і т. п.). Найбільш знайомо всім стан, виникаючий при появі небезпеки і що виявляється потливостью долонь, нервовим тремтінням, серцебиттям. Інший типовий приклад - постійно стурбовані люди, напружені, бліді, з вічно наморщенним лобом. До поширених виявів тривожних станів відносяться також нав'язливі образи, думки і спогади, кошмари, постійна настороженность, порушене усвідомлення себе або оточення (деперсонализация, дереализация).

Типові реакції на небезпеку - це реакції типу боротьби і втечі. Останні досить різноманітні і включають не тільки реакції уникнення (прагнення не попасть в загрозливу ситуацію) і втікання (прагнення вийти із загрозливої ситуації без боротьби з самою небезпекою), але і інші, менш поширені і гірше вивчені. До них відносяться заціпеніння і самообман. Як у тварин, так і у людей вони можуть бути чисто зовнішніми (приклад заціпеніння - нерухома тварина, що причаїлася, самообману - дитина, що ховає голову під ковдрою в темній кімнаті), однак у людини частіше приймають характер психологічного захисту (див. гл. 1, п. I). У цьому випадку вони виявляються різними формами спотворення дійсності, витисненням, зміщенням і навіть диссоциативними розладами (див. гл. 3, п. I. А); останні частіше розвиваються, коли людина відчуває себе безсилим перед загрозою або вона виходить від когось з близьких. Все це - способи підсвідомого «страусиной» захисту (до речі, насправді страус в момент небезпеки не ховає голову в землі, а прислухається до неї).

Тривогу, виникаючу при реальній зовнішній небезпеці, потрібно відрізняти від природного страху. Тривогою в цьому випадку називають перебільшену реакцію, не відповідну мірі загрози. Крім того, тривога розвивається, коли джерело небезпеки неясне або невідоме. Прикладом може бути тривога, виникаюча у відповідь на умовний подразник, зв'язок якого з самою небезпекою (з безумовним подразником) витіснений або забутий. Тривога розвивається також, коли людина відчуває себе безпорадним перед обличчям небезпеки.

Тривога буває ситуационной і ендогенной, приступообразной або безперервної, частіше за все - короткочасної. Коли вона стає настільки вираженою, що починає заважати життєдіяльність, ставиться діагноз тривожного розладу.

На основі клінічної практики, результатів клінічних випробувань і епідеміологічних даних стали розрізнювати тривогу як реакцію або тимчасовий стан і постійну тривожність як особливість особистості або вияв психічного розладу. Це дозволило розробити діагностичні критерії тривожних розладів, дослідити їх поширеність, клінічну картину і соціальну значущість.

II. Форми тривоги. Ознаки, по яких ми виділили окремі форми тривоги, можуть показатися спірними, однак вони були отримані на основі клінічних спостережень. Необхідно також відмітити, що тривога рідко буває ізольованої: звичайно їй супроводять депресія, дисфория, соматичні жалоби. Деякі характерні жалоби і об'єктивні вияви перераховані в табл. 25.1.

Приведені тут форми тривоги, на відміну від тих, що розглядаються в гл. 25, п. IV тривожних розладів, не є нозологическими одиницями.

А. Ситуационная тревогавозникает у відповідь на стресові впливи - наприклад, лікарський огляд або хірургічну операцію. Така тривога звичайно кратковременна і закінчується з початком очікуваної події або при його завершенні. Ситуационная тривога може відображати страх перед невідомим. Часто вона виникає у осіб із заниженої самооценкой і буває зумовлена необгрунтованим страхом показатися смішним, дістати відмову, потерпіти невдачу. Ситуационная тривога в тій або інакшій мірі звичайно спостерігається при всіх тривожних розладах, включаючи невроз тривоги, панічний розлад, прості фобії, социофобию, посттравматическое стресовий розлад і невроз нав'язливих станів (див. гл. 5, п. IV).

Лікування. Мабуть, підготовка до лякаючої події і отримання про нього достатньої інформації (наприклад, обговорення майбутньої операції з хірургом або репетиція розмови з начальником) можуть пом'якшити ситуационную тривогу. Корисно також виробляти упевненість в собі і наполегливість. Однак ці методи можуть бути неефективними, коли тривога зумовлена заниженої самооценкой або ірраціональними страхами, що не піддаються доводам розуму. Для багатьох буває достатнім власних підсвідомих механізмів психологічного захисту - заперечення, зменшення реальної небезпеки і т. п. Іноді корисні лікарські засоби (наприклад, прием бета-адреноблокаторов перед публічним виступом).

Б. Фобичеська тривога- це одна з форм ситуационной тривоги. Для нав'язливих страхів, або фобій, характерна реакція уникнення (див. гл. 25, п. I). Вираженість нав'язливих страхів і їх вплив на життєдіяльність широко варіюють. Наприклад, 75% людей, літаючих літаками, зовсім не бояться літати, 15% відчувають тривогу, а 10% випробовують сильний страх, хоч і справляються з ним. З іншого боку, деякі навідріз відмовляються від польотів і навіть не можуть увійти в стоячий на землі літак; поки неясно, чим зумовлені такі відмінності. Нозофобия (страх хвороби, наприклад канцерофобия) може розвинутися після того, як дійсно захворіє хтось із знайомих. При нозофобії навіть ретельне медичне обстеження рідко приносить полегшення, що підкреслює її нав'язливий характер. З іншого боку, при нозофобії часто немає типової реакції уникнення, і у цих разах її відносять не до фобическим розладів, а до іпохондрії (див. гл. 3, п. I. Б.3). Крім того, нозофобия може бути частиною неврозу нав'язливих станів (див. гл. 5, п. IV), марення або депресії, в тому числі - слідством ипохондрического марення при психотической формі депресії (див. гл. 22, п. VII. Б).

Лікування. У деяких випадках походження нав'язливого страху і, відповідно, методи лікування очевидні. Наприклад, якщо дитину вкусила собака і потім побачивши собаку у нього виникає страх, то кращий метод терапії - психічна десенсибилизация (метод психотерапії, при якому хворого привчають до страхітливого подразника, поступово нарощуючи його інтенсивність): дитині спочатку показують добру домашню собаку (або фотографію собаки), потім за руку підводять до неї і т. п. Корисно навчити хворого методиці самоуспокоения перед черговим пред'явленням страхітливого подразника; іноді ж заздалегідь призначають транквілізатор.

Причини страху відкритих просторів, висоти або ліфтів, а також їх лікування можуть бути складніше, однак при цих станах також буває ефективна психічна десенсибилизация з попереднім призначенням психотропних коштів, особливо у випадках, коли страхітливий подразник викликає панічний приступ.

Ще складніше нав'язливі страхи, при яких страхітливий подразник має особисте або символічне значення або не усвідомлюється. Частіше за все такі страхи розвиваються в зв'язку з межличностними конфліктами, і при них включаються механізми психологічного захисту - проекція, зміщення і регресія. У подібних випадках лікар повинен допомогти хворому розібратися в походженні і розвитку нав'язливого страху і в його зв'язку з життєвими ситуаціями.

В. Тревога ожиданиячасто поєднується з фобической тривогою, ситуационной тривогою і панічними приступами. Вона виявляється тим, що хворий боїться попасти в страхітливу ситуацію, а іноді - страхом тривожних або панічних приступів. У той же час часто розрізнити тривогу очікування і, наприклад, ситуационную тривогу майже неможливо. Вираженість тривоги очікування варіює від легкого неспокою до найсильнішої напруженості.

Лікування. У важких випадках з успіхом застосовують бензодиазепини.

Г. Прі спонтанній тривозі («вільний страх» по Фрейд) не вдається встановити зв'язок тривоги з якою-небудь конкретною ситуацією або подразником. Вона може виявлятися безпричинним неспокоєм, неясними поганими передчуттями, і саме ця тривога найбільш характерна для неврозу тривоги. У той же час при ретельному опиті іноді можна виявити провокуючі події. Так, у деяких можуть виникати заборонні почуття або хворобливі спогади; вони швидко придушуються механізмами психологічного захисту, але викликана ними тривога залишається. Тривалість спонтанної тривоги може бути різною - від короткого приступу до постійної тривожність (протягом декількох тижнів і навіть місяців).

Лікування. Звичайно ефективна медикаментозна терапія.

Д. Постстрессовая тревогаразвивается після екстремальних, звичайно несподіваних ситуацій - пожеж, повеней, участі в бойових діях, згвалтування (див. гл. 10), викрадення дитини. Звичайно спостерігаються також неспокій, дратівливість, головний біль, посилений четверохолмний рефлекс (реакція на раптовий подразник), розлади сну і кошмари, що включає картини пережитої ситуації, почуття самотності і недовір'я, відчуття власної неповноцінності, уникнення спілкування і будь-яких видів діяльності, які можуть нагадати події, що відбулися. Якщо весь цей комплекс розвивається через певний латентний період після екстремальної ситуації і приводить до істотних порушень життєдіяльності, то ставиться діагноз посттравматического стресового розладу. Постстрессовая тривога рідше розвивається, якщо людина під час екстремальної ситуації активно діє.

Лікування. Передусім виключають посткоммоционний синдром і приховану кровотечу, в тому числі внутрішньочерепне. Основа терапії постстрессовой тривоги - припинення дії психотравмирующего чинника і відпочинок. Іноді призначають транквілізатор. Корисна групова і індивідуальна психотерапія.

Е. Психотічеський страхможет бути виражений надзвичайно яскраво. Можливі марення і галюцинації. Зорові галюцинації у таких хворих можуть вказувати на интоксикационний психоз (при прийомі амфетаминов, кокаїну або M-холиноблокаторов). Іноді на початку приступу шизофренії виникає боязнь збожеволіти і тривога.

Лікування: нейролептики (див. гл. 27, п. VI. Б), за винятком деяких форм интоксикационних психозів. По можливості обмежують зовнішні подразники, створюють спокійну обстановку; бажана присутність близької людини.

Ж. Тревожная депресія- це група розладів, при яких тривога, напруження або рухове збудження поєднуються з депресією. Більш ніж у 60% хворих з тривогою є симптоми депресії. У інакших випадках при хронічній депресії періодично розвивається тривожність, з'являється утруднене засинання (в той же час зберігаються типові для депресії ранні пробудження; див. гл. 22).

Лікування. Якщо депресія не важка, то застосовують психотерапію, направлену на підвищення самооценки, усунення почуття безнадійності і ідей винності, розкриття можливих підсвідомих причин депресії. Тривога часто поєднується з почуттями озлобленості або, навпаки, провини, і хворим корисно указати на безпідставність цих почуттів. Показане медикаментозне лікування, в тому числі бензодиазепини, трициклические антидепрессанти (доксепин, амитриптилин), ингибитори МАО і ингибитори зворотного захвата серотонина.

Побічні ефекти медикаментозного лікування можуть бути особливо виражені у немолодих. До них відноситься порушення координації рухів при надмірній седативной терапії, M-холиноблокирующее, гипотензивное і аритмогенное дія трициклических антидепрессантов. Часто застосовують поєднання низьких доз нейролептиков і трициклических антидепрессантов (наприклад, перфеназин і амитриптилин), однак у відсутність елементів психозу такий підхід, видимо, неоправдан.

З. Вторічная тривога. У табл. 25.2 перераховані стану, тривоги, що супроводяться явними симптомами.

Лечениедолжно бути направлено на основне захворювання. Наприклад, тривога при стенокардії краще усього лікується нитроглицерином. При делирії або деменції (див. гл. 4) показані низькі дози нейролептиков (фторфеназин, галоперидол, тиоридазин). При тривозі і збудженні на фоні гипоксії інгаляція кисня ефективніше, ніж транквілізатор і нейролептики; крім того, деякі з цих коштів пригноблюють дихальний центр. Нарешті, при багатьох станах тривожність грає роль патогенетического чинника. Так, іноді при хронічних шкіряних захворюваннях, артеріальній гіпертонії або виразковій хворобі транквілізатор спричиняють поліпшення навіть у відсутність явної тривожність.

III. Стрес- цей стан напруження адаптационних механізмів. Стрес може виникати при дії як позитивних (наприклад, творчий підйом), так і негативних (наприклад, загрозливих) чинників. Ці так звані стресові чинники надзвичайно індивідуальні: те, що одній людині здається смішним, у іншого спричиняє найсильніше напруження. Імовірність виникнення стресу і його вираженість залежать від новизни, інтенсивності і тривалості дії стресових чинників, їх значущості для даної людини, а також спадкових особливостей і життєвого досвіду. Як гострий, так і хронічний стрес можуть посилювати тривожні розлади і викликати їх обострения - наприклад, провокуючи приступи при панічному розладі.

А. Профілактіка. Вибір методів попередження тривоги і стресу і їх ефективність залежать від багатьох чинників (див. табл. 25.3).

1. При тривожних розладах часто ефективні методи антистресової психотерапії. На жаль, вони вимагають певної концентрації, на яку не здатні багато які хворі з тривожними розладами. Більшість цих методів найбільш ефективні, якщо служать складовою частиною загальних програм підвищення стійкості до зухвалих тривогу чинників. У табл. 25.4 перераховані п'ять основних елементів будь-яких таких програм (п'ять «П»).

2. Останнім часом дуже популярні методи медитації, які іноді ефективні при підвищеній тривожність або подверженности стресам. Більшість цих методів включають: 1) мантри (монотонні протяжні звуки, відволікаючі від тривожних думок і переживань); 2) глибоке, ритмічне (звичайно брюшное) дихання з подовженим видихом; 3) мишечное розслаблення. Один з таких методів детально описаний в додатку III.

3. Інтенсивність професійного стресу часто можна знизити методами організації труда і відпочинку (один з таких методів приведений в табл. 25.5). Корисна також робоча гімнастика: почергове розтягнення і розслаблення м'язів голови, шиї або плечей, скорочення і розслаблення працюючих м'язів (наприклад, стискання тенісного м'яча для усунення писального спазму).

Вплив шуму і вібрації на орган слуху, нервову, опорно-рухову системи водіїв автотранспорту
Шум і інфразвук у кабіні
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
Забрудненою слиною.
Препарат струснути до гомогенного стану.
Немає змін і запалень
До складу рем. препаратів повинні входити кальцій, фосфор, фториди, цинк і ін.

© 2018-2022  medmat.pp.ua