Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Б. Атіпічние нейролептики

1) Дибензодиазепиновий препаратклозапин- перший з тих, що з'явилися в США атипичних нейролептиков. Він ефективний у відношенні як продуктивної, так і негативної симптоматики. Більш ніж у половини хворих, нечутливих до типовим нейролептикам (5-25% всіх випадків), і приблизно у половини хворих з непереносимістю цих препаратів в зв'язку з вираженими екстрапирамидними розладами (5-20% всіх випадків) клозапин спричиняє значне поліпшення. Крім того, в 20% випадків клозапин ефективний при хронічній течії шизофренії. Незважаючи на те що він рекомендований FDA як засіб для лікування стійких форм шизофренії, він також ефективний і при інших формах цього захворювання і при психозах, викликаних леводофой або бромокриптином (антипаркинсоническими коштами). Механізм дії клозапина до кінця не ясний, але відомо, що він блокує D1-, D2-, D3- і D4-рецептори, а також 5-HT2- і 5-HT1с-рецептори. Він володіє в 3 рази великою спорідненістю до D2-рецепторам лимбических структур, чим до D2-рецепторам стриатума. На відміну від інших блокаторов D2-рецепторов, клозапин спричиняє лише скороминуще підвищення концентрації пролактина в сироватці, зумовлене короткочасним посиленням обміну дофамина в нейронах тубероинфундибулярной області. Є ще тільки один нейролептик, що посилює обмін дофамина, - це тиоридазин; він спричиняє більш тривале підвищення рівня пролактина. Для досягнення максимального терапевтичного ефекту клозапина може знадобитися 6 міс. При підборі дози можна орієнтуватися на концентрацію клозапина в сироватці (за попередніми даними, терапевтична концентрація становить 375-450 нг/мл).

Клозапин викликає седативний ефект, ортостатическую гіпотонію і слинотечу. Самим небезпечний побічний ефект - це агранулоцитоз. Він спостерігається у 1-2% хворих, частіше за все у евреев-ашкенази, немолодих жінок і у осіб, що народилися в Фінляндії. Мабуть, клозапин не викликає пізні нейролептические гиперкинези, хоч описані декілька випадків цього ускладнення у хворих, що раніше отримували інші нейролептики. Можливі епілептичні припадки, в основному при дозах вище за 600 мг/сут.

2) Рисперидон- це новітній нейролептик групи бензизоксазолов. Він є могутнім блокатором 5-HT2- і D2-рецепторов (його спорідненість до D2-рецепторам в 100 раз вище, ніж до D1-рецепторам). Проте деякі не відносять його до атипичним нейролептикам.

Рисперидон швидко всмоктується при прийомі всередину. Максимальна сивороточная концентрація досягається приблизно через годину. T1/2рисперидона і його активного метаболита 9-гидроксирисперидона складає біля 24 ч. Терапевтична доза - 4-8 мг/сут (за даними деяких досліджень - 2-16 мг/сут) всередину. Побічні ефекти - сонливість, слабість, стомлюваність, ортостатическая гіпотонія і екстрапирамидние розладу (головним чином - акатизия). Це відповідає механізму дії рисперидона: він блокує не тільки 5-HT2- і D2-рецептори, але також H1-рецептори і (короткочасно) альфа1-адренорецептори. Випадки агранулоцитоза при прийомі рисперидона не описані, що вигідно відрізняє його від клозапина. На жаль, даних про тривалий прийом рисперидона поки дуже мало.

2. Підбір дози. Доза нейролептика залежить від характеру і вираженість психічних розладів, стадії хвороби, ваги і статури хворого і індивідуальної реакції за даними лікарського анамнезу. Терапевтичний діапазон нейролептиков широкий; іноді буває, що препарат здається неефективним, але при збільшенні або навіть при зниженні дози наступає значне поліпшення.

Спочатку призначають невелику пробну дозу нейролептика (наприклад, хлорпромазин, 25 мг всередину) і спостерігають, чи не з'явилися побічні реакції (наприклад, ортостатическая гіпотонія). Якщо протягом 2 ч ці реакції не виникають, можна починати збільшувати дозу до отримання ефекту.

У табл. 27.8 приведені дози нейролептиков при прийомі всередину, по яких можна порівнювати ефективність різних препаратів. Ці дані досить приблизні: так, вони справедливі, видимо, лише для лікування приступу, але не для його профілактики. Крім того, погано вивчена порівняльна ефективність високих доз нейролептиков і їх парентерального введення. Тому дози підбираються в основному емпірично, а тут приведені лише загальні вказівки.

Звичайно при приступі призначають галоперидол, 5-15 мг/сут всередину, або еквівалентну дозу іншого препарата (див. табл. 27.8). Більш низькі дози часто бувають неефективні, а більш високі, навіть при хорошій переносимості, не дають додаткового ефекту. Купировать збудження, агресію і інші вияви гострого психотического стану необхідно, але «завантажувати» хворого надвисокими дозами не треба - це засіб самоуспокоения персоналу, але не лікування хворого. Крім того, нейролептики часто володіють кумулятивним терапевтичним ефектом, який може виявлятися як в перші 48 ч лікування, так і через декілька тижнів. Ми рекомендуємо поступово підвищувати дозу до настання терапевтичного або побічних ефектів.

Деякі вважають за краще провести при приступі швидку транквилизацию. При цьому вводять препарат в/м кожні 1-4 ч до поліпшення стану. Звичайно воно наступає протягом 4 сут. Часте введення нейролептика протягом більше за 7 сут, як правило, неефективно. Звичайно для швидкої транквилизації використовують галоперидол (хлорпромазин частіше викликає важку артеріальну гіпотонію). Іноді використовують прийом всередину. Незважаючи на те що швидка транквилизация іноді корисна, особливо при гострих станах, багато які вважають її дуже небезпечною.

3. Графік прийому. Після вибору препарата і підбору його дози необхідно скласти ретельно продуманий графік прийому. Через 48-72 ч лікування прийом по 4-5 раз в доби, як правило, вже не обов'язковий. У нейролептиков великий T1/2, і звичайно вони добре переносяться при прийомі великої дози 1 разів в доби. Перехід на одну таблетку або капсулу на ніч (або 2 рази в доби) з відповідним збільшенням кожної дози приводить до економії часу персоналу (а звідси - і до зниження вартості лікування), зручніше для хворого, а сам препарат при цьому обходиться дешевше. Крім того, при прийомі однієї дози на ніч поліпшується переносимість препарата, оскільки в той час, коли M-холиноблокирующие і інші побічні ефекти (в тому числі - ортостатическая гіпотонія) максимальні, хворий спить.

4. Підтримуюча терапія і скасування нейролептиков. Після ліквідації гострих явищ і стабілізації стану (звичайно це досягається за 2-12 нед) добову дозу нейролептика знижують протягом декількох тижнів до 100-300 мг/сут (рідше - до 600 мг/сут) хлорпромазина або еквівалентної дози іншого препарата. Підтримуюча терапія ефективна приблизно у половини хворих.

Хворим, тривало одержуючим нейролептики, рекомендують перерви на 1-3 сут кожний тиждень. Звичайно це не призводить до небажаних наслідків, однак поки неясне, чи знижується при цьому ризик важких побічних ефектів тривалої терапії (наприклад, пізніх нейролептических гиперкинезов).

Поки не існує чітких свідчень до скасування нейролептиков, крім важких побічних ефектів. У амбулаторних хворих таке скасування часто приводить до чергового приступу. При повній ремісії протягом 6 мес або при дуже невеликих підтримуючих дозах в умовах стаціонара можна зробити спробу скасування. Необхідно пам'ятати, що нейролептики виводяться повільно і викликане скасуванням загострення може наступити через тижні і навіть місяці після неї. Один з методів скасування полягає в тому, що підтримуючу дозу знижують на 30% і вичікують 6-8 нед; якщо стан не гіршає, зменшують дозу ще на 30%, і так до повного скасування. Якщо після виписки провести регулярні огляди хворого, то завжди можна уловити ознаки погіршення і в більшості випадків - попередити приступ, підвищивши дозу нейролептика. Однак багато які хворі не виконують розпоряджень, часом купують або отримують таблетки, але не приймають їх. Є дані, що у невеликої частини хворих з особливо стійкими хронічними формами поліпшення наступає лише через 2 роки лікування нейролептиками і виявляється лише деяким поліпшенням соціальної адаптації, так і те до спеціально пристосованих умов. Поки неясно, чи ефективніше в цьому відношенні клозапин або інших атипичние нейролептики. У більшості контрольованих випробувань показані переваги постійного прийому нейролептиков як при приступообразной, так і при хронічних формах шизофренії.

5. Побічні еффектинейролептиков різноманітні і часом дуже небезпечні. До них відносяться неврологічні, ендокринні і гематологические порушення, гепатотоксичность, підвищення ваги і пігментної ретинопатия (в зв'язку з небезпекою останньою максимальна доза тиоридазина, по рекомендації виробника, становить 800 мг/сут). Тут ми розглянемо лише найбільш часті побічні ефекти нейролептиков (див. табл. 27.9), але призначаючий ці кошти лікар зобов'язаний знати їх все. Завжди потрібно розказати про ці ефекти хворому (навіть якщо він не в змозі все сприйняти) і його рідним.

а. Неспецифічна седативное дія. Збудження, гиперактивность і порушення сну - часті вияви шизофренії. Оскільки нейролептики зменшують розлади мислення, лежачі в основі всіх цих виявів, будь-який препарат цієї групи може надавати заспокійливу дію і поліпшувати сон в гострому стані. У відсутність психозу нейролептики надають в різній мірі виражену неспецифічну седативное дію. Алифатические фенотиазини і тиоксантени, дибензодиазепини (клозапин) і в дещо меншій мірі пиперидиновие фенотиазини і бензизоксазоли (рисперидон) володіють досить сильною седативним дією, а бутирофенони, дигидроиндолони і пиперазиновие фенотиазини і тиоксантени - слабим. Дибензоксазепини займають проміжне положення. Якщо препарат ефективний, а седативное дія - це єдиний побічний ефект, то спочатку краще спробувати знизити добову дозу або спробувати прийом на ніч, а потім вже замінювати нейролептик.

Седативное дія нейролептиков залежить також від особливостей хворого і симптоматики, що є. Так, якщо хворий приймає галоперидол для полегшення нудоти і блювоти, то седативного ефекту може не бути, а при приступі шизофренії із збудженням або розладом сну та ж доза може надати сильну заспокійливу або навіть снотворну дію.

би. Антиадренергическое дія. Нейролептики блокують альфа1-адренорецептори, причому ця дія коррелирует з неспецифічним седативним ефектом: воно найбільш виражене у алифатических фенотиазинов і тиоксантенов і дибензодиазепинов, на другому місці стоять дибензоксазепини, і на останньому - пиперазини, бутирофенони, дигидроиндолони і бензизоксазоли. Антиадренергическое дія виявляється передусім ортостатической гіпотонією. Вона особливо виражена при призначенні хлорпромазина, хлорпротиксена, тиоридазина і клозапина. Відомі навіть смертельні виходи, хоч їх частота не встановлена. Рекомендується провести ортостатическую пробу з вимірюванням ПЕКЛО до і після пробної дози, особливо у немолодих. Якщо ортостатическая гіпотонія виражена слабо, то досить уникати різкого вставания. Корисно також надівати на ніч еластичні панчохи. При важкій ортостатической гіпотонії вводять норадреналин або фенилефрин; бета-адреностимулятори, а також адреналін, діючий одночасно на альфа- і бета-адренорецептори, протипоказані. Ортостатический непритомність відноситься до екстрених станів (див. гл. 14).

Блокада альфа1-адренорецепторов приводить також до утрудненої еякуляції. По невідомих причинах це ускладнення частіше виникає при призначенні пиперидинових фенотиазинов - тиоридазина і мезоридазина.

в. Екстрапирамидние розладу. Нейролептики можуть викликати різні мимовільні рухи - видимо, внаслідок блокади дофаминових рецепторов базальних ядер. Є дані про те, що вираженість екстрапирамидних розладів коррелирует з локалізацією і кількістю зайнятих D2-рецепторов. Пиперидиновие фенотиазини і атипичние нейролептики викликають екстрапирамидние розладу рідше, ніж інші нейролептики.

1) Гостра дистония- саме неприємне з екстрапирамидних розладів. Вона виявляється раптовими спазмами потиличних, ротових, глазодвигательних м'язів і м'язів тулуба. Ці спазми важко переносяться суб'єктивно і можуть привести до инвалидизації. Звичайно дистония виникає на 10-14-е доби лікування. Частіше вона викликається пиперазиновими похідними (фенотиазинами і тиоксантенами) і бутирофенонами. У молодих, фізично здорових осіб (особливо у молодих чоловіків) дистония може виникати навіть після однократного прийому цих препаратів. У дітей дистонию частіше за все викликає прохлорперазин (звичайно внаслідок випадкового прийому). Іноді при дистонії потрібно парентеральное введення препаратів. У/м або у/у введення бензатропина, 0,5-2 мг, або дифенгидрамина, 25-50 мг, може привести до різкого поліпшення. У більшості випадків, коли, незважаючи на дистонию, продовжувати лікування нейролептиками необхідно, призначають бензатропин всередину протягом 10-14 сут. Лікування триваліше за 6 нед практично ніколи не потрібно.

2) Акатизия і паркинсонизм- це менш гострі, екстрапирамидние розлади, що поступово розвиваються. Їх можуть викликати все нейролептики, крім клозапина. Акатизия - це руховий неспокій, постійна патологічна непосидючість; паркинсонизм же виявляється класичною тріадою (гипокинезией, підвищенням мишечного тонусу і тремором спокою) і нерідко супроводиться слюнотечением. Видимо, ці ускладнення частіше виникають у немолодих з хронічними формами шизофренії, приймаючими нейролептики протягом декількох тижнів або місяців.

Акатизияразвивается приблизно у 20% хворих, що приймають нейролептики. Суб'єктивно вона переживається як тривожність, напруженість або внутрішній дискомфорт, а зовні виявляється непосидючістю, ходінням по кімнаті, постійною зміною пози при сидінні і т. п. Іноді хворі відчувають внутрішнє напруження як грудку, що переміщається з живота в груди і зворотно. Полегшення приносять бета-адреноблокатори, причому жирорастворимие (наприклад, пропранолол, 20-80 мг/сут всередину) ефективніше за водорастворимих (наприклад, надолола). Деякий ефект надають також антипаркинсонические засобу з M-холиноблокирующим дією і бензодиазепини (лоразепам, 0,5-2 мг/сут всередину).

Нейролептический паркинсонизмвозникает приблизно у 40% хворих. Для боротьби з цим ускладненням призначають антипаркинсонические засобу (наприклад, бензатропин, 0,5-6 мг/сут всередину, або тригексифенидил, 2-8 мг/сут всередину в 1-2 прийоми; див. також табл. 27.10). Вони не знижують ефективність нейролептиков. Антипаркинсонические засобу призначають не профілактично, а лише при появі паркинсонизма. Курс лікування звичайно не перевищує 2-3 міс.

3) Пізні нейролептические гиперкинези (пізня дискинезия) (див. табл. 27.11) розвиваються звичайно при тривалому прийомі нейролептиков. Частота цього ускладнення не встановлена. Воно може виникати також при зниженні дози або скасуванні препарата.

У деяких хворих пізні нейролептические гиперкинези зумовлені, видимо, постійною блокадою і сенситизацией дофаминових рецепторов базальних ядер при тривалому прийомі нейролептиков. Можливо також порушення балансу між дофаминергической і холинергической системами. Часто тимчасовий позитивний ефект надає збільшення дози нейролептика. Антипаркинсонические засобу звичайно неефективні, а іноді приводять до посилювання симптоматики.

При розвитку пізніх нейролептических гиперкинезов рекомендується відмінити нейролептик. Інакших загальноприйнятих способів лікування немає. Іноді ризик загострення шизофренії при скасуванні нейролептика дуже великий (тим більше що у тих хворих, у яких розвиваються пізні нейролептические гиперкинези, цей ризик підвищений). У таких випадках лікар разом з хворим повинні вирішити - йти чи на ризик чергового приступу або терпіти прикрощі, пов'язані з гиперкинезами. Ми рекомендуємо перейти на клозапин. Даних про застосування в таких випадках рисперидона немає.

м. Нейролептики можуть надавати кардиотоксическое дію, в тому числі - подовження інтервалу QT на ЕКГ. Описані випадки раптової смерті у соматично здорових осіб, що приймають нейролептики. Ці препарати можуть викликати загрозливі життя желудочковие аритмії (в тому числі пируетную тахикардию). Кардиотоксическое дія особливо виражена у тиоридазина. При звичайних дозах цього препарата на ЕКГ можуть виникати зміни, схожі з тими, що спостерігаються при гипокалиемії. Ці зміни майже завжди усуваються препаратами калію в невеликих дозах, але звичайно вони не небезпечні, і тому профілактичне призначення калію не показане. У той же час необхідно пам'ятати, що істинна гипокалиемия може привести до загрозливих життю аритмій у хворих з подовженням інтервалу QT, викликаним нейролептиками.

д. Багато які нейролептики надають виражену M-холиноблокирующее дію. Звичайно воно виявляється лише деякою сухістю у роту і тахикардией, але іноді може приводити до загострення глаукоми, затримки сечі і паралітичної кишкової непрохідності. Нейролептики можуть посилювати побічні ефекти інших коштів з M-холиноблокирующим дією. Вони суворо протипоказані при психозі і гипертермії, викликаному отруєнням M-холиноблокаторами.

е. Більшість нейролептиков надають гепатотоксическое дія, хоч в цей час жовтяниця, що викликається ними зустрічається рідше, ніж на початку їх застосування. Частіше за все це ускладнення виникає при прийомі хлорпромазина, звичайно на 3-4-й тижні лікування. У типовому випадку розвиваються механічна жовтяниця, підвищення температури і еозинофилия. Можливо, це ускладнення зумовлене алергічною реакцією. Незважаючи на те що перехресні реакції на препарати однієї групи рідкі і, більш того після лікування жовтяниці іноді навіть можна знов призначити колишній препарат, краще після тимчасової перерви перейти до нейролептику іншої групи (наприклад, від похідного фенотиазина до похідному бутирофенона або дигидроиндолона).

же. Лейкопения і агранулоцитоз зустрічаються рідко. При застосуванні більшості нейролептиков (крім клозапина) ці ускладнення звичайно виникають на 2-3-й місяць лікування. Ризик найбільш високий у немолодих ослаблених жінок. У той же час лейкопению і агранулоцитоз треба запідозрити у всіх випадках гострого фарингіту і лихоманки невідомого походження. Показані негайне скасування нейролептика і антибиотикотерапия. Клозапин викликає агранулоцитоз в 1-2% випадків, тому при його призначенні регулярно визначають кількість лейкоцитів в крові. При зменшенні їх змісту нижче за 3 000 мкл-1клозапин відміняють. При його непереносимості іноді буває корисний рисперидон.

Прискорене старіння і професійна працездатність водіїв автотранспорту
Поширеність онкологічних захворювань серед водіїв автотранспорту
Захворюваність водіїв автомобілів з тимчасовою втратою працездатності (на 100 працюючих у рік)
РОЗДІЛ 2
Вплив шуму і вібрації на орган слуху, нервову, опорно-рухову системи водіїв автотранспорту
ISBN 5-94946-150-9
Метод Колесова.

© 2018-2022  medmat.pp.ua