Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

ТРАВМИ СЕЧОВОГО ПУЗИРЯ

Для діагностики пошкоджень сечового пузиря застосовують оглядову рентгенографію і цистографию з рідкою або газоподібною констрастною речовиною. На оглядових рентгенограмах вдається бачити пошкодження кісток таза, стояння кісткових отломков, наявність в тазу чужорідних тіл (нулі, уламки і інш.).

Непряма травма може привести до тотального або часткового розриву пузиря; розрив може бути екстра- і интраперитонеальним. Внебрюшинний розрив веде до гематоми або сечового инфильтрату, які зміщають пузир вгору і в сторону. Рентгенологические ознаки внутрибрюшинного розриву багато в чому такі ж, але в пузирі часто відсутня сеча.

Вельми цінної в діагностиці розривів сечового пузиря виявляється цистография, особливо в тих випадках, коли клінічні ознаки неясні. При цистографії у разі внутрибрюшииного розриву відмічається проникнення констрастної рідини у вільну брюшную порожнину. У цих випадках може бути використана як низхідна (при екскреторной урографії), так і висхідна цистография. Якщо дозволяє стан хворого, то потрібно віддати перевагу низхідну цистографию, яка в поєднанні з екскреторной урографией дозволяє судити не тільки про стан сечового пузиря, але і про стан бруньок і верхніх сечових шляхів.

Цистографії повинен передувати оглядовий знімок.

Рентгенологическая картина внебрюшинного розриву сечового пузиря відрізняється від внутрибрюшинного його пошкодження. При внебрюшинном розриві пузиря тінь останнього на цистограмме виявляється довгастої, як би здавленої з боків і підведеної над лоном; при цьому нерідко вдається виявити в нижньому сегменті тіні звужену дільницю, відповідно шийці сечового пузиря (мал. 268, 268А, а). Такі рентгенологические ознаки зумовлені сдавлением сечового пузиря урогематомой паравезикальной клітковини. Крім вказаних симптомів, вдається встановити місце розриву сечового пузиря. Це місце найчастіше розташовується на верхівці пузиря і передній його стінці. Для більш чіткого виявлення локалізації місця розриву сечового пузиря необхідно зробити цистографию в двох проекціях. У зоні розриву пузиря вдається виявити тіні констрастної речовини, розташовані поза тінню сечового пузиря у вигляді окремих безформних плям або у вигляді смуг (мал. 268А, би).

Рис. 268. Цистограмма. Чоловік 49 років. Перелом кісток таза. Деформація пузиря за рахунок паравезикальной гематоми. Пузир підведений догори зліва.

Рис. 268А, а. Екскреторная урограмма хворого Н. А., 31 року, зроблена через 18 годин після отриманої ним закритої травми таза. Внебрюшинний розрив сечового пузиря. Функціональний стан бруньок нормальний. Сечовий пузир деформований, довгастий догори у вертикальному напрямі і підведений в результаті сдавления його паравезикалиюй урогематомой. У верхній частині пузиря, у верхівки його є дефект стінки, крізь який констрастна речовина витікає в околопузирную клітковину (см мал. 268А, би).

Рис. 268A, би. Висхідна цистограмма того ж хворого. Рентгенограма зроблена в бічному положенні. Внебрюшинний розрив сечового пузиря. У верхній частині пузиря, у його верхівки - дефект стінки, крізь який витікає в паравезикальную клітковину констрастна рідина у вигляді рогоподібної тіні. Термінова операція. Видужання (див. мал. 268А, а).

Привнутрибрюшинном розриві сечового пузирятень його на цистограмме у вигляді округлої або подовженої форми отримати не вдається, оскільки при такому пошкодженні констрастна речовина вільно виливається в брюшную порожнину і внаслідок цього пузир не може бути туго виконаний констрастною речовиною. Тінь пузиря при внутрибрюшинном його розриві має вигляд полулуния або поперечно розташованої смуги над лобком. Вище за цю тінь пузиря вдається бачити додаткові тіні констрастної речовини невизначеної форми, відповідні сечі, що вилилася у вільну брюшную порожнину. У разі тампонади місця розриву пузиря вмістом брюшной порожнини (сальник, кишечник) тінь пузиря приймає округлу форму з нерівними зазубленими контурами в області верхівки; пузир при цьому не буває довгастим і здавленим з боків, як це спостерігається при внебрюшинном його пошкодженні.

Для діагностики пошкодження сечового пузиря іноді користуються газової цистографией (киснем). У таких випадках для диференціації поза- і внутрибрюшинного розриву сечового пузиря необхідно буває зробити рентгеноскопию брюшной порожнини. Наявність під діафрагмою газу у вигляді серпастої тіні буде говорити на користь внутрибрюшинного пошкодження пузиря.

У цей час, коли для цілей рентгенодиагностики широко застосовуються двох- і трехатомние констрастні речовини, питання про те, чи допустима цистография при свіжій травмі пузиря, втратило значення. Навіть проникнення двох-або трехатомних констрастних речовин з пузиря в брюшную порожнину або тазову клітковину не супроводиться згубною реакцією або якими-небудь Серйозними ускладненнями, зате вироблена в показаних випадках цистография забезпечує точне розпізнавання пошкодження пузиря.

Д. Л. Корін (1954) експериментально показав безвредность і безпека застосування при закритих пошкодженнях сечового пузиря катетеризації з подальшої цистографией 15% розчином сергозина. При внутрибрюшинних розривах, які майже завжди бувають па верхівці або на верхнезадней стінці сечового пузиря, констрастна рідина, що вводиться швидко йде у вільну брюшную порожнину і на рентгенограмі в переднезаднем напрямі верхній контур пузиря вимальовується у вигляді поперечно лежачої угнутої досередини лінії (у напрямі до симфизу).

Тіні констрастної рідини можна спостерігати у вигляді безладно розташованих плям в пологих місцях брюшной порожнини і між кишковими петлями. У тих випадках, коли розрив розташований але верхнезадней стінці, що вилилася сеча разом з констрастною речовиною заповнює передусім пузирно-прямокишечную ямку. Для успішної цистографії необхідною умовою є достатнє наповнення пузиря констрастною рідиною (100-150 мл).

При свіжій травмі пузиря на цистограмме звичайно зберігається нормальна його конфігурація. У місці локалізації пошкодження є размазанность контура стінки пузиря і проникнення констрастної речовини за межі пузиря: в околопузирную клітковину, вільну брюшную порожнину, іноді в кишечник.

Прихильниками цистографії для діагностики пошкоджень сечового пузиря є Т. Н. Макевніна (1951), І. І. Собольов і В. І. Воробнрв (1954), Block і Cusick (1956) і багато які інші.

Bacon (1943) серед 112 хворих з розривом сечового пузиря у 94 поставив правильний діагноз на основі даних, отриманих при висхідної цистографії. Weens, Ncuman і Florence (1946) також вважають на основі свого великого особистого досвіду, що висхідна уретроцистография 20% розчином двох- або трехатомних йодистих препаратів є кращим діагностичним методом при пошкодженнях сечового пузиря і уретри.

Деякі урологи віддають перевагу пневмоцистографії. Навіть самі малі внутрибрюшинние розриви пузиря вдасться діагностувати по наявності кисня в брюшной порожнині, йод діафрагмою, в той час як звичайні контури пузиря можуть бути збережені.

Щоб уникнути інфікування брюшной порожнини ряд клиницистов вважає за краще застосовувати екскреторную урографию, оскільки в цьому випадку виключається необхідність провести катетер в сечовий пузир.

Відносно діагностичної цінності екскреторной урографії при травмах нижніх сечових шляхів потрібно сказати, що дані, що отримуються при ретроградной цистографії, все ж більш переконливі.

Проводячи екскреторную урографию у хворих з пошкодженням нижніх сечових шляхів, вдається виявити, що внаслідок різної питомої ваги сечі і констрастної речовини, що виділяється в пузир, тінь сечі в останньому Може виявитися розділеною на шари різної густини. Використання цього феномена може дати цінні для діагностики ознаки при умові, що дослідження буде вироблене у відповідних положеннях хворого. Так, пошкодження, що локалізуються на передній пузирной стінці, краще видно, якщо хворий лежить у час урографії в положенні на животі (ниць), ніж в положенні на спині (навзнак). Точно так само пошкодження задньої стінки пузиря виразніше видно при положенні хворого на спині. Elkin (1962) показав, що застосування при екскреторной урографії цих двох різних положень дозволяє точніше діагностувати травматичні зміни в сечовому пузирі.

При переломі лобкових і сідничих кісток, навіть при задовільному стоянні їх отломков, можна бачити на цистограмме, як дно сечового пузиря різко підведене догори. Нарівні з цим сдавление околопузирной гематомою нижнього контура пузиря створює його деформацію (мал. 268, 269). Ми маємо в своєму розпорядженні ряд спостережень, коли своєчасно зроблена цистография при пошкодженні пузиря забезпечувала точну діагностику і вказувала найбільш доцільний метод лікування.

Рис. 269. Внутрибрюшинний розрив сечового пузиря. а - ретроградная цистограмма 20 % двохатомною констрастною речовиною; би - фотознімок сечового пузиря: у верхівки пузиря великий травматичний розрив.

У разі підозри на перфорацію уретри або пузиря, які можуть виникнути в результаті бужирования, а іноді навіть при проведенні цистоскопа, доцільно застосувати уретроцистографию. У таких випадках, як показав Л. І. Лисов (1960), констрастна речовина проникає через перфорационное отвір в уретре або пузирі в навколишній сечовий пузир клітковину і частково клітковину малого таза, що на знімку виявляється "симптомом променів, що розходяться ". Ймовірно, цей симптом є типовим для інструментального пошкодження задньої уретри і забрюшинного простору на відміну від безформного і більш низького розподілу констрастної речовини, що спостерігається на рентгенограмах при переломах кісток таза з розривом задньої уретри і сечового пузиря.

Не менш цінні результати можна отримати при цистографії і у віддалені терміни після травм пузиря і таза. Так, вдається виявити наявність різноманітних пузирних свищей, внутрішніх і зовнішніх, локалізацію чужорідних тіл, деформацію пузиря і інш.

При наявності посттрааматических сечових свищей останні, будучи наповнені констрастною рідиною, введеною в сечовий пузир, стають видимими на рентгенограмі. Однак для того щоб скласти ясне уявлення про топографічне положення свища - встановити його зв'язок з тим або інакшим органом і протяжність свища, необхідно зробити знімки у вентро-дорсальной, аксіальній і косій проекціях

Які ускладнення і проблеми зв'язані з опиоидной підтримуючою терапією?
Опишіть лікування синдрому скасування опиоидов.
Хто зловживає опиоидами?
Що таке синдром Вернике-Корсакова?
Чи є стаціонарне лікування краще амбулаторного?
Як спотворюється сприйняття при ПТСР?
Як довго триває ОКР? Чи продовжується лікування все життя?

© 2018-2022  medmat.pp.ua