Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Характеристика токсичности ОВ

Найменування ОВ Шифр ОВ в армії США Поразки

через органи дихання через шкіру

LCt 50, (г-мни)/ м 3 IC t 50, (г-мін)/ м 3 LD 50, мг на 1 кг масу людини

Зарин GB 0,1 0,055

Зоман GD 0,05 0,025

Ві-Ікс Vx 0,035 0,005 6 - 8

Сірчастий іприт HD 1,3 0,2

Азотистий іприт HN 1,0 0,1

Синильна кислота АС 2,0 0,3 -

Хлорциан CK 11,0 7,0 -

Фосген CG 3,2 1,6 -

Би-Зет BZ 110,2 0,11 -

Хлорацетофенон CN 85,0 0,08 -

Адамсит DM 30,0 0,03 -

Си-Ес CS 25,0 0,02 -

Сі-Ар CR - 0,001 -

1.2. ОТРУЙНІ РЕЧОВИНИ НЕРВОВО-ПАРАЛІТИЧНОЇ ДІЇ

Характеристика отруйних речовин нервово-паралітичної дії

6. Отруйні речовини нервово-паралітичної дії являють собою по хімічній структурі ефіри фосфорної кислоти, в зв'язку з чим їх часто називають фосфорорганічний (ФОВ).

Характер виявів інтоксикації, що свідчить про збудження холинергических структур організму, а також надзвичайно виражена здатність ОВ придушувати активність холинестерази дозволили прийти до висновку, що пригноблення активності холинестерази є основним патогенетическим чинником. Крім антихолинестеразного потрібно враховувати і інші механизмидействия ФОВ на холинергические структури. До них потрібно віднести здатність безпосередньо діяти на холинорецептори (холиномиметическое і холинолитическое дії) і підвищувати чутливість рецепторов до ацетилхолину (холиносенсибилизирующее дія).

7. Отруйні речовини нервово-паралітичної дії є самими токсичними з відомих ОВ. Вони можуть застосовуватися в краплинно-рідкому, аерозольному і пароподібному станах, здатні викликати поразки при дії через органи дихання, шкіряні покривала, слизові, а також через шлунково-кишковий тракт (при вживанні зараженої води і продовольства).

Основна мета бойового застосування ФОВ - швидке і масове виведення особистого з ладу.

По поглядах командування армій НАТО, ФОВ доцільно застосовувати для поразки незахищеної живої сили противника або для раптового нападу на війська, що мають кошти індивідуального захисту (СИЗИЙ). У останньому випадку передбачається поразка особистого складу, що не устиг своєчасно скористатися СИЗИЙ.

Найбільш важливими представниками ФОВ є зарин, зоман і ОВ типу Ві-Ікс. ОБ ¦¦ CH 3 -P - F ¦ OCH(CH 3) 2.

8. Зарин- изопропиловий ефір метилфторфосфоновой кислоти (шифр в армії США - GB):

Технічний зарин - безбарвний або жовтавого кольору рідина з дуже слабим фруктовим запахом. Зарин гігроскопічний, з водою змішується у всіх відносинах, добре розчиняється в органічних розчинниках (бензин, дихлоретан, дизельне паливо, спирт, ефір і інш.), вібратися в забарвлені і пористі поверхні, трохи важче за воду (відносна густина при температурі 20 °З - 1,1).

Температура кипіння хімічно чистого зарину 151,3 оC, температура затвердження мінус 56оС. При нагріванні до температури кипіння зарин розкладається. Максимальна концентрація пар зарину при температурі 20 °З - 11, З г/м3.

Внаслідок значної летючості максимальна концентрація його пар навіть при температурі мінус 10 °З може бути більш ніж в 10 раз вище смертельної при експозиції 1 мін.

У воді зарин гидролизуется повільно (за 6 ч на 50%), гідроліз значно прискорюється в присутності лугів. Зарин може окислюватися до фосфорної кислоти перекисом водня або з'єднаннями вмісними активний хлор. При сприятливих метеорологічних умовах зарин зберігається літом на місцевості в рідкому вигляді до 4 - 5 ч, а його пари ще можуть бути ефективними через 20 ч. У зимових умовах зарин стійкий на місцевості до 2 сут.

Отруєння зарином відбувається при вдиханні пар і аерозолів, надходженні отрути в рідкому і пароподібному стані через шкіру і конъюнктиву очей, в рідкому стані - через слизову шлунково-кишкового тракту.

Поразка зарином через шкіряні покривала в польових умовах малоймовірна, оскільки для цього потрібно створення дуже високих концентрацій ОВ.

При впливі зарину через органи диханияLCt50составляет 0,1 мг-мін/л, IСt50- 0,055 мг-мін/л; при попаданні на кожуLD50составляет 25 мг на 1 кг масу тіла людини (30-40 капіж). Смертельна доза зарину при попаданні в шлунково-кишковий тракт становить 0,14 мг на 1кг масу тіла людини.

Зарин призначається головним чином для зараження повітря. При цьому способі застосування відбувається і деяке зараження місцевості, озброєння і спорядження. Коштами бойового застосування зарину є: авіаційні бомби і касети, бойові частини ракет, снаряди ствольной і реактивної артилерії.

Останнім часом в США налагоджене виробництво бінарного зарину (GB-2), який утвориться з двох основних компонентів в процесі доставки, хімічного боеприпаса до мети: метилфторфосфоната і суміші изопропилового спирту з изопропиламином. Як каталізатор використовується g-окисел алюмінію. По своїх фізико-хімічних і токсичних властивостях бінарний зарин трохи відрізняється від унітарного. Для бойового застосування бінарного зарину призначені артилерійські снаряди 155-мм калібру.

Надійний захист від зарину в польових умовах забезпечується загальновійськовими фільтруючими противогазами. ОБ ¦¦ CH 3 - Р - F ¦ OCH(CH 3)З(CH 3) 3.

9. Зоман- пинаколиловий ефір метилфторфосфоновой кислоти (шифр в армії США - GD):

Хімічно чистий зоман-безбарвна рідина, промисловий продукт забарвлений в жовто-коричневий колір, має ароматний запах, що нагадує камфору. Розчинність зомана у воді мала - менше за 1,5%; зоман добре розчиняється в органічних розчинниках, вібратися в лакофарбні покриття. Пористі матеріали поглинають зоман краще, ніж зарин. Зоман трохи важче за воду (відносна густина при температурі 20 °З - 1,01). Температура кипіння при атмосферному тиску 760 мм. рт. ст. хімічно чистого зомана 197оC, температура затвердження мінус 80 °С. Максимальная концентрація пар зомана в повітрі при температурі 20 °З - 3 г/м3. Пари зомана в 6 раз важче за повітря. Зоман, на відміну від зарину, володіє меншою, але цілком достатньої для створення в польових умовах вражаючих концентрацій, летючістю. Зоман в 2 рази більш стійкий, ніж зарин, і тому придатний для зараження місцевості (стійкість зомана на місцевості в літніх умовах при зараженні в краплинно-рідкому стані може досягати діб і більш). У воді зоман гидролизуется повільно, гідроліз його прискорюється в присутності лугів. Зоманможет також дегазуватися перекисом водня і препаратами, вмісним активний хлор.

Основними шляхами проникнення зомана, в організм є органи дихання, конъюнктива очей і шкіряні покривала. Можливе зараження зоманом через шлунково-кишковий тракт. Зоман приблизно в 2 рази більш токсичний, ніж зарин. При впливі зомана через органи диханияLCt50= 0,05 мг- мін/м3, ICt50= 0,025 мг-мін/м3; при нашкірній аплікації зоманаLD50=2 мг на 1 кг масу тіла людини (1-2 краплини). При прийомі через рот дози зомана 0,02-0,04 мг на 1 кг масу тіла людини смертельні.

Коштами бойового застосування зомана є авіаційні бомби і виливні авіаційні прилади, снаряди ствольной артилерії.

На відміну від зарину захист від зомана може бути забезпечений тільки комплексним застосуванням загальновійськових фільтруючих противогазів і коштів захисту шкіри (ОКЗК, ОЗК, ИПП-11). ОБ ¦¦ CH 3 - Р - OR 1 ¦ S - CH 2 - CH 2 - N(R) 2.

10. Отруйні речовини типу Ві-Ікс, являють собою фосфорилированние похідні тиохолина із загальною формулою

Шифр в армії США - Vx. Отруйні речовини типу Vx являють собою маслянисті рідини дещо важче за воду з температурою кипіння біля 300 °З, не володіють запахом, добре розчинні в органічних розчинниках і обмежено розчинні у воді. Однак розчинність їх у воді достатня для тривалого зараження водоймищ.

Летючість ОВ типу Vx надзвичайно мала, тому вони можуть застосовуватися тільки у вигляді аерозолів. Висока токсичность ОВ типу Vx і їх схильність до легкого утворення аерозолів роблять можливим зараження об'єктів на багато днів і навіть тижнів.

Навіть в сильнощелочной середовищі гідроліз ОВ типу Vx йде дуже повільно (в 80-600 раз повільніше, ніж зарину).

Для дегазації ОВ типу Vx використовуються сильні окислювачі (хлоруючі і окисляючі агенти).

Хоч летючість ОВ типу Vx невелика, вони можуть разом з пилом попасти в приземний шар атмосфери. Цими ОВ пил, що Просочився здатний викликати поразки при попаданні на конъюнктиву очей, до органів дихання і на відкриті дільниці шкіри. Найбільш вірогідними шляхами проникнення ОВ типу Vx в організм людини є органи дихання, шкіряні покривала і шлунково-кишковий тракт. По токсичности ОВ типу Vx перевершують зарин при дії через органи дихання в 3-10 раз (LCt50=0,035 мг-мін/л;)(IСt50=0,005 мг-мін/л), а при попаданні через шкіру - в 200-250 раз (LD50= 0,1 мг на 1 кг масу тіла людини). Особливістю токсичної дії ОВ типу Vx на організм є наявність відносно великого прихованого періоду (від декількох хвилин до декількох годин в залежності від шляху проникнення в організм і від дози).

Основним бойовим станом для ОВ типу Vx є краплини або крупнодисперсние аерозолі. Коштами бойового застосування ОВ типу Vx є авіаційні бомби, виливні авіаційні прилади, міни, фугаси, бойові частини бакового типу тактичних і оперативно-тактичних ракет, снаряди ствольной артилерії.

Останнім часом в США налагоджене виробництво бінарного ОВ типу Vx (Vx-2). Для бойового застосування бінарного ОВ типу Vx призначені авіаційні бомби «Бігай» і артилерійські снаряди калібру 203,2 мм.

Надійний захист від ОВ типу Vx забезпечується тільки при спільному застосуванні загальновійськових противогазів і коштів захисту шкіри (ОКЗК, ОЗК і ИПП-10).

11. Клінічна картина пораженийОВ нервово-паралітичної дії визначається, передусім, кількістю отрути (концентрацією пар і експозицією), агрегатним станом речовини, шляхами надходження і в меншій мірі індивідуальними особливостями організму.

Клінічна класифікація гострих поразок нервово-паралітичними ОВ:

по мірі тягаря - легкі, середні, важкі, надто важкі;

по ведучому клінічному синдрому поразки - різні клінічні форми (варіанти) інтоксикації;

по шляхах надходження ОВ в організм - інгаляційні, через шкіру, рот, рану і т. п.;

по періодах інтоксикації - прихований, гострих явищ, видужання;

по наявності ускладнень і наслідків - ранні (в перші двоє діб) і пізні (після других діб).

12. Поразки легкої степенивозникают протягом перших хвилин, але не пізніше ніж через 30 - 60 мін після вдихання невисоких концентрацій пар ОВ. Пострадавшие скаржаться на утруднене дихання (почуття утруднення і сдавления в грудей, легкого задушення). Одночасно або трохи пізніше - на погіршення зору (наявність «туману» або «сітки» перед очима, нездатність розрізнювати дрібний друкарський шрифт, погана видимість віддалених предметів, зниження гостроти зору при штучному освітленні і інш.), відчуваються болі в лобній частині голови, в області очних яблук. З'являються головокружіння, поширені головні болі, нудота. Нерідко виникає неспокій, стан тривоги, почуття страху; можливі і порушення уваги, погіршення пам'яті, безсоння.

Об'єктивні ознаки: емоційна лабильность, руховий неспокій; помірна вогкість шкіряних покривал, фибриллярние сіпання окремих або груп м'язів; гіперемія конъюнктиви, різке звуження зіниць (миоз) із зникненням реакцій на світло, спазм акомодації, зниження гостроти зору; помірна ринорея, слинотеча, деяке учащение дихання; в легких зрідка вислухуються одиничні сухі хрипи, показники зовнішнього дихання трохи знижені; помірна тахикардия, а в ряді випадків і помірна гипертензия.

Перераховані об'єктивні ознаки інтоксикації зберігаються на протязі першої доби. Надалі можуть з'явитися порушення уваги і пам'яті, безсоння, неспокій в нічний час і нічні кошмари. У залежності від переважаючої клінічної симптоматики (ведучих ознак отруєння) при легкому ступені ураження виділяють наступні клінічні форми: миотическую (переважають порушення зору), диспноетическую (переважають розлади дихання), невротичну (домінують легкі невротичні розлади), шлунково-кишкову (основним є болевой гастроинтестинальний синдром), кардиальную (наявність стенокардії) і т. п.

При лабораторному обстеженні відмічається зниження активності холинестерази в сироватці крові і еритроцитах до 50 -70% початкових величин, зрідка зустрічаються помірні зміни периферичної крові (нейтрофильний лейкоцитоз зі зсувом вліво, відносна лимфоцитопения). Прогноз при легких поразках сприятливий. Практичне видужання наступає через 2 - 5 сут (при невротичній формі - 7 сут).

13. Припоражениях середньої степенинаряду з ознаками, характерними для легкої міри, але більш яскраво вираженими, виникають розлади дихання, кровообігу, центральної нервової системи (різноманітні порушення психічної активності).

Прибронхоспастическойформе поразки переважають жалоби на значну недостачу повітря, сдавление в грудях, болі за грудиною, задишку, кашель. Виникає типовий для цього ступеня ураження ФОВ приступ бронхоспазма. Дихання бучливе, часте; свистячі хрипи чутні на відстані. З'являється кашель з виділенням великої кількості в'язкої слизової мокроти, гиперсаливация; при значних порушеннях дихання відмічається ціаноз шкіряних покривал і слизових. Крім того, виражені інші характерні для поразки ФОВ ознаки: підвищена потливость, різке звуження зіниць, поширені фибриллярние сіпання окремих мишечних груп кінцівок, тулуба, особи. При физикальном дослідженні над легкими визначається коробочний відтінок легеневого звуку, вислухуються подовжений видих, рясні розсіяні свистячі і, рідше, хрипи, що дзижчать. Пульс, як правило, не урежен, задовільного наповнення і напруження; тони серця помірно приглушені, артеріальний тиск підвищений. Живіт м'який, при пальпації іноді хворобливий. Приступи задушення можуть спостерігатися повторно протягом декількох доби, частіше в нічний час. Вони супроводяться почуттям сильного страху, серцебиттям, підвищенням артеріального тиску, дизурическими явищами.

При лабораторному обстеженні виявляють виразне зниження активності холинестерази в сироватці крові і в еритроцитах (до 30 - 50% початкових рівні), зміни периферичної крові (нейтрофильний лейкоцитоз зі зсувом вліво, лимфопения, еозинопения), зміни сечі (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия). При вивченні функції зовнішнього дихання визначають зниження життєвої ємності і максимальної вентиляції легких, потужності видиху, зміна співвідношення фаз вдиху і видиху за рахунок подовження останньою. На електрокардіограмі спостерігається порушення процесів реполяризації, уповільнення атриовентрикулярной провідності.

У стадії видужання зберігаються помірно виражений астеновегетативний синдром, токсична миопатия, явища миокардиодистрофії, токсичної нефропатії. Процес медичної реабілітації звичайно продовжується 2 - 3 нед. Однак якщо в гострій стадії розвивається ускладнення у вигляді осередкової пневмонії, він затягується до 2 мес і більш.

Іноді отруєння середнього тягаря протікає з переважанням ознак поразки нервово-психічної сфери (психоневротическая формапоражения). У цих випадках першими ознаками інтоксикації є скороминуще порушення свідомості і розвиток интоксикационного психозу, на фоні яких виникають типові симптоми перевозбуждения М- і Н- холинореактивних структур. Через декілька днів психічні порушення слабшають і периферичні вегетативні порушення купируются. Однак ще тривалий час зберігаються емоційна лабильность, загальна слабість, розлади сну, болю в області серця і головні болі, лабильность показників пульсу і артеріального тиску. Хворі потребують стаціонарного обстеження і лікування протягом декількох тижнів.

14. Поразки важкої степенихарактеризуются насамперед поразкою центральної нервової системи і швидким розвитком пов'язаних з цим розладів життєво важливих функцій, появою грізних симптомів отруєння: судорожного синдрому, порушень дихання і серцевої діяльності. Вони розвиваються в прочитані хвилини після дії ОВ. До швидко наростаючим по інтенсивності первинним симптомам поразки (гиперсаливация, бронхоспазм, бронхорея, різкий дифузний гипергидроз, гипертензия і інш.) приєднуються загальна слабість, почуття страху, виражене неспокій. Поширені миофибрилляції швидко охоплюють практично все м'яз, починаючи з жувальних і мімічних. Поряд з миофибрилляциями виникають характерні гиперкинези хореїчного типу - стійкі хвилеподібні рухи м'язів. Невдовзі спостерігаються судорожні скорочення окремих м'язів, швидко перехідні в клонические (клонико-тонічні) судоми, що розповсюджуються на все тіло. У момент приступу судом уражений знепритомнює, шкіра у нього цианотична, покрита холодним липким потім, з рота рясно виділяються слина і слиз. Зіниці різко звужені, реакція на світло відсутня, корнеальний і глоточний рефлекси збережені. Дихання стає неправильним, бучливим, що клекоче, частий ритм зміняється рідким при поверхневому характері дихання. Над легкими визначається коробочний відтінок перкуторного звуку, вислухуються рясні розсіяні свистячі і хрипи, що дзижчать. Можуть вислухуватися вологі хрипи. Порушення дихання в основному зумовлені обтурационно-аспирационними розладами (бронхоспазм, брон-хорея). Бронхорея при цьому може бути виражена вельми значно. Надалі в формуванні дихальної недостатності все більшу роль починає грати дезорганізація роботи дихальних м'язів (гипертонус м'язів і ригидность грудної клітки за рахунок судорожного скорочення поперечно-смугастої мускулатури, потім паралітичний стан дихальних м'язів з розвитком парадоксального типу дихання). Крім того, різко посилюють гипоксию загальні судоми, що продовжуються. Пульс спочатку урежается, потім стає частим і аритмічним; тони серця глухі; артеріальний тиск звичайно підвищений, однак ранній гіпертонічний синдром може змінитися швидко виникаючою гіпотонією, що є несприятливою прогностическим ознакою (розвиток екзотоксического шоку). При цьому характерна різко наростаюча блідість шкіряних покривал, виражений ціаноз слизових оболонок, задишка, що посилюється, поглиблення розладів свідомості. Живіт м'який, при пальпації промацуються спазмированние дільниці кишечника. Судоми носять приступообразний характер, періоди ремісії чергуються з рецидивами судом.

При своєчасному і правильному лікуванні (якщо доза ОВ не перевищила абсолютно смертельну) можна розраховувати на сприятливий вихід. Однак протягом 1 - 2 сут стан ураженого залишається важким, можливі рецидиви бронхоспазма, судом, зупинка дихання або гостра сердечно-судинна недостатність. На другі - треті доби, симптоми інтоксикації слабшають, стан хворого починає поліпшуватися. У цей період відмічається різке пригноблення активності холинестерази крові і еритроцитів (20 - 30% початкових рівні і нижче), з'являються ознаки стресової реакції в крові (нейтрофильний лейкоцитоз зі зсувом вліво, лимфоцитопения, еозинофилия), зміни в сечі (білок, еритроцити, циліндри). При ЕКГ-исследова-нді нарівні з ознаками дифузних змін в міокарді по типу миокардиодистрофії спостерігаються брадикардия, збільшення електричної систоли, уповільнення внутрижелудочковой провідності, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция шлуночків.

При дослідженні центральної гемодинамики виявляється різке зниження ударного і хвилинного об'єму крові, маси циркулюючої крові. Знижуються центральний венозний тиск (ЦВД) і загальний периферичний судинний опір (неврогенная вазоплегия і відносна гиповолемия за рахунок перерозподілу крові у венозну систему). Відмічаються фазні зміни коагулограмми (гиперкоагуляция, гипокоагуляцией, що змінялася в термінальному періоді).

Період видужання продовжується до 1 міс. Однак в цей час можливі різні ускладнення і наслідки отруєння, що нерідко вимагає більш тривалих термінів лікування.

15. При пораженияхкрайне важкій степенисимптоми інтоксикації розвиваються вельми швидко. Судорожна стадія зміняється паралітичної. Наростає ціаноз слизових і шкіряних покривал, розвивається стан глибокої коми, відсутні всі рефлекси, відмічаються мимовільне сечовипускання і дефекація. Дихання рідке, аритмічне. Пульс учащен, аритмічний, слабого наповнення, тони серця глухі, артеріальний тиск знижений. Безпосередньою причиною смерті можуть бути зупинка (параліч) дихання, гостра судинна недостатність або припинення серцевої діяльності. Смертельний вихід може наступити через декілька хвилин після впливу ОВ.

У стадії видужання уражених ФОВ можуть виникати різні ускладнення і наслідки, своєчасне розпізнавання яких дозволяє скоротити терміни госпіталізації хворих, а в деяких випадках і запобігти можливим несприятливим виходам.

Характер ускладнень визначається мірою тягаря поразки, наявністю різних супутніх захворювань, станом імунної системи і неспецифічної резистентности.

При поразках легкої міри ускладнень, як правило, не буває, швидко наступає практичне видужання. При психо-невротичній формі поразки постинтоксикационная астенія зберігається протягом 1 нед.

При поразках середньої міри тривалий час можуть зберігатися порушення функцій органів дихання, зумовлені приступами, що часто повторюються рецидивирующего бронхоспазма, іноді - розвитком бронхіту з астматичним компонентом, а в ряді випадків розвивається пневмонія. На треті - четверті доби виявляються розлади у вигляді астеноневротического або астеновегетативного синдрому, що продовжуються 3 - 4 нед.

При поразках важкої міри зустрічаються різноманітні ускладнення. Вони виникають досить часто, протікають важко і бувають стійкими і тривалими. Найбільш небезпечними для життя є ускладнення, пов'язані з порушеннями функції дихання. Одним з них потрібно вважати парез дихальної мускулатури з розвитком гострої дихальної недостатності III міри (периферичний або «пізній» параліч дихання), який може виникнути протягом першого тижня після поразки. Більш ніж в 50% випадків при важких поразках спостерігаються осередкові пневмонії. Патогенез їх вельми складений. До виникнення пневмоній приводять важкі, складні по генезу порушення дихання (бронхорея, аспирация слизу і блювотної маси, слабість дихальних м'язів, ведуча до гиповентиляції), розладу микроциркуляції, поширене ателектазирование. Істотно впливає також зумовлена інтоксикацією дезорганізація імунної системи (формування повторного імунодефіциту) і пригноблення механізмів неспецифічної резистентности організму (зниження кількості Т-лімфоцитов і їх функціональних властивостей, пригноблення Т-хелперов, зменшення фагоцитарного індексу, комплемента, катионних білків, трансферрина). Осередкові пневмонії виникають в перші, але розпізнаються на другі, треті доби. Вони можуть бути двосторонніми, а нерідко зливними, набувати затяжного характеру, часто бути причиною смерті в пізньому періоді інтоксикації. У системі кровообігу, найбільш небезпечною є гостра сердечно-судинна недостатність, яка може розвинутися протягом першого тижня отруєння як наслідок токсичної поразки міокарда при нестійкому судинному тонусі. У більшості тяжелопораженних на ЕКГ визначаються ознаки миокардиодистрофії.

Порушення функціонування центральної нервової системи різноманітні, частіше за все вони виявляються у вигляді астеновегетативного, астеноневротического синдромів, синдрому вегетососудистой дистонії, що спостерігається протягом 1 - 3 нед, які нерідко придбавають затяжну течію (1 - 1,5 мес). Рідше зустрічається гипоталамический синдром, при якому домінують приступи головних болів; подібні кризи носять симпатоадреналовий характер. Псевдомиопатический і миастеноподобний синдроми виявляють себе підвищеною мишечной стомлюваністю, слабістю м'язів тазового, рідше плечового пояса, гіпотонією м'язів проксимального відділу нижніх кінцівок. Іноді спостерігаються психотические порушення (внаслідок часткової токсичної поразки мозкових структур), що зберігаються декілька місяців після поразки. Внаслідок поразки периферичної нервової системи на другій - третьому тижню хвороби розвивається токсична полиневропатия з різким болевим синдромом і парестезиями в дистальних відділах, кінцівок і подальшим млявим паралічем їх.

Функціональні порушення органів мочевиделения протікають у вигляді токсичної нефропатії без яскравих клінічних ознак, але з виразними змінами в сечі. Вони можуть зберігатися після важких поразок до 3 - 4 нед.

У стадії видужання відмічаються зміни функцій шлунково-кишкового тракту (зниження секреторної і моторної функцій шлунка, дискинезия кишечника) протягом 3-4 нед.

Таким чином, період відновлення характеризується полисиндромной клінічною картиною. Істотний вплив на відновлення порушених функцій надають астеновегетативние і астеноневротические розладу, токсична миопатия, полиневропатия, миокардиодистрофия і інфекційні ускладнення, насамперед легеневі.

Деякі особливості дії ФОВ в залежності від шляху надходження в організм

16. При інгаляційному впливі поразка розвивається відносно швидко, оскільки всмоктування токсичної речовини відбувається починаючи зі слизовою носа, глотки, але головним чином через поверхню альвеолярно-капілярних мембран і бронхиол, т. е. безпосередньо у велике коло кровообігу, минуя печінковий бар'єр.

Виразно визначається наступна послідовність симптомів: миоз, ринорея, саливация, різко утруднене дихання, ціаноз, посилення потоотделения, судоми.

При попаданииФОВ на шкіру видимих змін на самій шкірі немає, інтоксикація розвивається дещо повільніше, оскільки їй передує прихований період тривалістю від десятків хвилин до декількох годин. Першими симптомами поразки є сіпання окремих мишечних пучків на місці аплікації ОВ. Внаслідок безперервного тривалого надходження ОВ в кров з шкіряного депо отруєння тече хвилеподібно. У картині інтоксикації переважають ознаки пригноблення центральної нервової системи. Судоми виражені слабіше, ніж при інгаляції ФОВ, а такі симптоми, як миоз і бронхоспазм, можуть і бути відсутнім. Смерть наступає при явищах параліча дихального і сосудодвигательного центрів.

У разі попадання в шлунок зараженої води або їжі через нетривалий час (від 3 мін і більш), спостерігаються нудота, блювота, болі в епигастрії або розлиті по всьому животу, частий рідкий стілець. Одночасно виникають важкі симптоми резорбтивного дії ОВ: миофибрилляції, поширені судоми і різкі розлади дихання і серцевої діяльності, що нерідко приводять до смертельного виходу.

При попаданні ФОВ на раневую поверхню прихований період відсутній, відразу виникають мишечние сіпання в області рани. Симптоми загального отруєння розвиваються надто швидко, поразка протікає вельми важко. Вихід визначається поразкою центральної нервової системи, дихального і сосудодвигательного центрів.

Діагностика поразки

17. Діагностика поразки засновується головним чином на клінічній картині інтоксикації з урахуванням анамнезу. При масовому надходженні уражених з однотипними виявами задача полегшується. Найбільш достовірними ознаками поразки ФОВ потрібно вважати:

при інгаляційному впливі - миоз, погіршення зору, бронхоспазм, саливацию, підвищене потоотделение, фибрилляції окремих мишечних груп і судоми;

при поразці через шкіру - мишечние сіпання на місці аппликацииОВ, судоми і паралічі;

при поразці через рот - нудоту, повторну блювоту, в промивних водах можуть бути виявлені сліди ОВ.

При клінічно неясній (одиничних) нагоді проводять дослідження активності холинестерази крові; пригноблення активності ферменту свідчить про поразку фосфорорганічний ОВ.

18. При проведенні патологоанатомічної експертизи поразки ФОВ характерним вважається: швидка поява і вираженість трупного задубіння, вузькі зіниці, синюшность слизових і шкіряних покривал, витікання рідини з рота і носа, спазм гладких м'язів бронхов і кишечника («отшнуровивающаяся» перистальтика), ознаки, що характеризує асфиксию (мелкоточечние крововиливу під плеврою, епикардом, у внутрішніх органах); пригноблення активності холинестерази крові і органів на протязі трьох доби після смерті.

19. При диференціальній діагностиці необхідно мати на увазі поразки такими ОВ, як синильна кислота, азотистий іприт, оксид вуглеводу, а також загальне перегрівання організму, при яких розвивається судорожний синдром. При всіх цих поразках відсутні типові для ФОВ миофибрилляції, миоз і бронхоспазм. У той же час для поразки цианидами характерні яскраво-червоне забарвлення шкіри і слизових, широкі зіниці; для отруєння оксидом вуглеводу - малиновий колір шкіряних покривал, трофічні зміни шкіри, наявність в крові карбоксигемоглобина (HbCO), для поразки азотистим іпритом - поступовий розвиток запальних змін на місці аплікації ОВ (еритематозний або еритематозно-буллезний дерматит, ринофаринголарингит, кон'юнктивіт, стоматит і гастроентерит). Для загального перегрівання важливими діагностичними ознаками є: гипертермия (40 - 41 °З і вище), широкі зіниці, сухість шкіряних покривал і слизових. Пригноблення активності холинестерази крові відносно невелико (на 30 - 40% при важких формах) і нетривало відновлюється з нормалізацією температури тіла.

Профілактика поразок

20. Для попередження поразок нервово-паралітичними ОВ необхідно користуватися коштами індивідуального захисту органів дихання і шкіри, медичними коштами захисту і ретельно дотримувати правила поведінки на зараженій місцевості.

Для захисту дихальних шляхів і шкіри особи застосовується фільтруючий противогаз, для захисту шкіряних покривал від ОВ в краплинно-рідкому, пароподібному і аерозольному стані - загальновійськовий захисний комплект, спеціальний захисний одяг і импрегнированное обмундирування.

21. З спеціальних медичних коштів захисту для попередження поразок використовується профілактичний антидот (препарат П-6 або П-10). Його приймають всередину по 2 таблетки при безпосередній загрозі хімічного нападу або за 30 мін до входу в зону зараження ФОВ. При необхідності профілактичний антидот застосовують повторно через 12 ч або після контакту з ОВ до розвитку симптомів поразки, наприклад, після дегазації ОВ на шкірі і обмундируванні. Повторний прийом антидота можливий протягом 5 - 7 сут, при цьому ефективність препарата істотно не змінюється.

Загальні принципи терапії поразок

22. Найважливішою вимогою при наданні допомоги ураженим ФОВ є її екстреність, що зумовлено високими темпами розвитку інтоксикації і тягарем стану.

Медична допомога ураженим ФОВ включає:

припинення подальшого надходження отрути;

використання специфічних протиотрут (антидотов);

відновлення і підтримка життєво важливих функцій (дихання і кровообіги);

симптоматичне лікування.

23. Негайне припинення надходження ОВ в організм здійснюється різними способами і залежить від шляхів його проникнення. Подальше вдихання пар ОВ запобігається надяганням противогаза. При попаданні на шкіру необхідно якнайшвидше (в перші хвилини після зараження)обробити заражені дільниці вмістом індивідуального протихімічного пакету. Одночасно приймають всередину профілактичний антидот (2 таблетки). У разі попадання капіж ОВ в очі необхідно негайно промити їх водою і внутрішньом'язово ввести 1 мл лікувального. При попаданні в шлунок зараженої води або їжі необхідно швидко викликати блювоту і провести рясне промивання шлунка чистою водою з подальшим введенням всередину адсорбенту (активованого вугілля або полисорба).

24. У цей час відомі дві групи антидотов ФОВ:

холинолитики, які, блокуючи холинорецептори, перешкоджають дії що нагромадився в синапсах ацетилхолина, надають антагоністичну дію всім ефектам ФОВ;

реактиватори холинестарази, які дефосфорилируют холинестеразу, відновлюють функцію холинестерази і холинорецепторов, знімають нервно-мишечние порушення дихальної мускулатури.

Серед холинолитиков табельними коштами є атропина сульфат і рецептури афін і будаксим. Свідченням до їх негайного застосування є будь-які місцеві або системні ознаки поразки ФОВ.

Необхідно мати на увазі, що лікувальні дози антидотов небезпечні для здорової людини. Якщо у ураженого ФОВ толерантність до атропину підвищена, то у уявно отруєного антидоту може викликати побічні явища, що тимчасово знижують боєздатність (порушення уваги, пониження рухової активності, ускладнення деяких реакцій, ейфорія). Щоб уникнути побічної дії антидот потрібно вводити суворо по медичних свідченнях - при появі ознак поразки.

Доза холинолитика встановлюється індивідуально і залежить від тягаря поразки. Повторне введення рекомендується з таким розрахунком, щоб зберігалися легкі ознаки «переатропинизации»: сухість шкіри, слизових, гіперемія особи, мидриаз, помірне учащение пульсу і інш.

При легкому ступені ураження атропина сульфат вводять внутрішньом'язово по 1 - 2 мл 0,1% розчини, повторні ін'єкції по 2 мл призначають з інтервалами 30 мін аж до ослаблення симптомів поразки. При поразці середньої міри первинна доза атропина сульфату збільшується до 2 - 4 мл, повторні введення по 2 мл допускаються при 10-хвилинному інтервалі. При поразці важкої міри початкова доза атропина повинна скласти не менше за 4- 6 мл при обов'язковій умові внутрішньовенного введення. Повторні ін'єкції по 2-4 мл 0,1% розчини атропина з інтервалом 3-8 мін можуть застосовуватися внутрішньом'язово (подкожно).

У уражених ФОВ різко зростає толерантність до атропину, що вимагає введення його в дозах, що перевищують фармакопейние (60 мл і більш за 2 сут при важких отруєннях, 20 - 30 мл при поразці середньої міри і до 10-15 мл при легких формах інтоксикації). Великі дози атропина на фоні важкої гипоксії можуть привести до серйозних порушень ритму серця; для їх попередження при поразках важкої міри курс атропинизації необхідно поєднувати з інтенсивною кисневою терапією.

Афін володіє більш вираженою центральною холинолитическим дією. Застосовується за допомогою шприца-тюбика (по 1 мл) внутрішньом'язово, переважно в осередку хімічного ураження і на передових етапах медичної евакуації, не більше за 5 доз сумарно. Будаксим - складна по складу і більш ефективна рецептура, застосовується аналогічно афіну по тих же свідченнях; максимальна добова доза 5 мл.

Серед реактиваторов холинестерази табельним препаратам є дипироксим, який призначають внутрішньом'язово (15% розчин по 2-4 мл при поразці середньої міри, 4-6 мл при поразці важкої міри; повторно застосовують до 2-3 разів на протязі першої доби).

Найбільш сприятливий результат досягається при сочетанном використанні реактиваторов холинестерази і холинолитиков.

25. Відновлення і підтримка життєво важливих функцій придбаває серйозне значення при наданні медичною допомоги ураженим ФОВ. Лікування гострої дихальної недостатності (ОДН) включає: заходи по підтримці проходимість дихальних шляхів; проведення штучної вентиляції легких при порушенні самостійного дихання; інгаляцію кисня при наростаючої гипоксемії; профілактику і боротьбу з інфекційними легеневими поразками; комплексне детоксикационное лікування

Для усунення виниклих порушень дихання необхідно зняти противогаз (поза зоною зараження, після часткової санітарної обробки), очистити порожнину рота і носоглотку від слизу і блювотної маси, ввести воздуховод, при необхідності - провести ИВЛ.

Найбільш простими загальнодоступними методами ИВЛ є засновані на активному вдуванні повітря добре відомі способи «з рота в рот» і «з рота в ніс» з допомогою S-образного воздуховода (трубки дихальної ТД-1). Більш ефективні апаратні методи ИВЛ (за допомогою портативних переносних і стаціонарних апаратів.

Оксигенотерапия є додатковим заходом, оскільки антидотная терапія з проведенням ИВЛ приводить до поліпшення газового складу крові і зменшення міри гипоксії, сприяє попередженню ускладнень з боку міокарда, головного мозку, бруньок. Для інгаляції рекомендують 40% киснево-повітряну суміш.

Особливістю усунення ОДН при інтоксикації ФОВ є безперервна аспирация слизу і рідини з порожнини рота, глотки, трахеї, при паралельному введенні холинолитиков (атропина) по прийнятих схемах. Якщо по досягненні атропинизації ОДН не буде усунена, то необхідна интубация (з попереднім введенням недеполяризующих миорелаксантов в дозах, в 2 - 4 рази що перевищують звичайні) з подальшим переходом на кероване дихання.

Для попередження і корекції гострих циркуляторних розладів і поліпшення скорочувальної функції міокарда на фоні комплексного лікування, що включає невідкладне застосування антидотов, прискорену детоксикацию (форсований диурез, трансфузії кровезаменителей дезинтоксикационного дії), респіраторну допомогу, усунення метаболічних розладів при проведенні лікувальних заходів передбачає:

відновлення об'єму циркулюючої крові (инфузії колоїдних розчинів альбумина, декстранов, полиглюкина; гіпертонічного і изотонического розчинів глюкози в поєднанні з інсуліном, новокаином (50 мл 2% розчини новокаина на 500 мл 5% розчини глюкози); изотонического розчину натрію хлорида; полиионних розчинів при втраті електролітів; 4-8% розчинів гидрокарбоната натрію адекватне мірі ацидоза. Об'єм і швидкість введення инфузионних коштів диктуються глибиною порушень центральної гемодинамики);

поліпшення микроциркуляції і реологических властивостей крові (вливання гемодеза, реополиглюкина, застосування антикоагулянтов, зокрема гепарина, з урахуванням фази і вираженість коагулопатії);

застосування разнонаправленной симптоматичної медикаментозної терапії по мірі ліквідації гиповолемії і відновлення кровотока (нейроплегики і вазодилататори при адренергической фазі отруєння - дроперидол, седуксен, таламонал і інш.; глюкокортикоиди внутрішньом'язово і внутрішньовенно - преднизолон до 60-90 мг, гидрокортизон 100 -125 мг; вазопрессори і аналептики в звичайних дозах в пізніх періодах шоку - 5% розчин ефедрина подкожно, 1% розчин мезатона внутрішньом'язово, 0,2% розчин норадреналина внутрішньовенно, кордиамин внутрішньом'язово; при явних ознаках серцевої недостатності - серцеві гликозиди в звичайних дозахс великою обережністю (!) повільно краплинно, внутрішньовенно в поєднанні з препаратами калію, до 2 - 3 ммоль на 1 кг масу тіла в доби і більше, в складі поляризуючих сумішей; анальгетики - таламонал, оксибутират натрію і інш.; вітаміни групи В, кокарбоксилаза, рибоксин в максимальних терапевтичних дозах в поєднанні з анаболическими коштами - нероболом, ретаболилом);

відновлення ритму і провідності серця (препарати калію - калію хлорид, панангин, аспаркам, β-адреноблокатори при відсутності серйозних порушень провідності - анаприлин, обзидан внутрішньовенно, внутрішньом'язово, пероральний; антагоністи кальцію - изоптин, нифедипин; медикаменти з мембранним дією - новокаинамид, лидокаин. При відсутності ефекту медикаментозної корекції серцевого ритму необхідна імпульсна електротерапія і електрична стимуляція серця).

Для нормалізації кислотно-основного стану (КІС), який при поразці ФОВ звичайно зміщається в сторону ацидоза, застосовують внутрішньовенно до 500 мл 4 - 5% розчини натрію гидрокарбоната (під контролем рН крові або реакції сечі). Відновлення рівня електролітів крові здійснюється шляхом внутрішньовенного введення 500 мл 0,25 - 0,5% розчини калію хлорида в 5% глюкозі, 10 мл панангина в 250 мл изотонического розчини натрію хлорида, 10 мл 10% розчини кальцію хлорида (глюконата). Особлива увага приділяється змісту калію. Введення великих доз (до 8 г по іону калію в 1-2-е доби і до 3 - 6 г в подальші 10 сут) попереджає порушення ритму серця, усуває рефрактерность міокарда до серцевих гликозидам, зменшує імовірність миопатії.

Кількість рідини, що вводиться повинно перевищувати величину добового диуреза на 0,5 - 1 л.

Судорожний синдром купируют призначенням наступних коштів: 1 мл 3% розчини феназепама або 5 мл 4% розчини барбамила внутрішньом'язово, 20 мл 2,5% розчини натрію тиопентала внутрішньовенно повільне; литической суміші (10 мл 25% розчини магнію сульфату, 2 мл 1% розчини димедрола, внутрішньовенно або внутрішньом'язово). При відсутності ефекту застосовують миорелаксанти (в умовах штучної вентиляції легких).

Интоксикационний психоз купируют застосуванням 10 мл 25% розчину магнію сульфату внутрішньом'язово, 2-3 мл 2,5% тизерцина внутрішньом'язово; 2 мл 0,005% розчини фентанила і 1-2 мл 0,25% розчини дроперидола внутрішньовенно; 10 мл 20% розчини натрію оксибутирата внутрішньовенно або 3 - 5 г всередину.

Профілактика і лікування токсичного набряку мозку направлені на зниження внутрішньочерепного тиску, зменшення гидрофильности тканини мозку, нормалізацію метаболізму мозкової тканини. Профілактичними і лікувальними заходами є: застосування осмотических диуретиков в звичайному дозуванні, але без попереднього водного навантаження (15% розчин маннитола, 0,5 г на 1 кг масу тіла людини з профілактичною метою, 1-1,5 г на 1 кг масу тіла людини - з лікувальною; 20-30% розчини мочевини в тому ж дозуванні) і салуретиков (фуросемид 80 -150 мг); введення в шлунок 30% розчину гліцерину в 20% розчині аскорбината натрію (1 - 1,5 г на 1 кг масу тіла людини); инфузії концентрованих білкових препаратів (альбумін, плазма); введення гіпертонічного (10 - 20%) розчину глюкози з інсуліном, калієм, АТФ, кокарбоксилазой і вітамінами B1, В15, З; використання центральних холинолитиков, ганглиоблокаторов, а-адреноблока-торов (застосування останніх обгрунтовано тим, що в розвитку набряку мозку грає роль підвищений викид катехоламинов), еуфиллина (ксантинола никотината). При розвитку гипертермії нарівні з введенням амидопирина, анальгіну, нейроплегиков застосовується краниоцеребральная гипотермия, яка істотно знижує внутрішньочерепну гипертензию; при центральних порушеннях дихання, супроводжуючих набряк мозку - переклад на ИВЛ (в режимі гипервентиляції), що сприяє зниженню внутрішньочерепного тиску.

Дезинтоксикационная і десенсибилизирующая терапія доповнюють симптоматичне лікування. З цією метою призначають рясне внутрішньовенне введення рідин (1-1,5 л 5% розчини глюкози або изотонического розчину натрію хлорида), дезинтоксикационного дії кровезаменителей (гемодез, реополиглюкин і інш.), розчинів вітамінів (аскорбінової кислоти, тіаміну). Крім того, забезпечується рясне питво і введення диуретиков. З групи десенсибилизирующих коштів застосовують димедрол, диазолин всередину або парентерально.

Антибіотики призначають з метою профілактики пневмонії при важкій мірі інтоксикації, а також при наявності супутніх хронічних захворювань обличчям більш старшого віку.

Протипоказане при отруєннях ФОВ застосовувати морфин, барбитурати у великих дозах.

26. Крім перерахованих заходів проводяться профілактика ускладнень і відповідне симптоматичне лікування.

Цілеспрямоване попередження вірогідних ускладнень дозволяє прискорити повернення в лад уражених. Для цього необхідно:

застосування иммуномодуляторов (тималин по 10 мг 2 разу в день внутрішньом'язово протягом 5-7 днів; препаратами вибору можуть бути феназепам по 0,5 - 1 мг всередину 1 - 3 рази в день, етимизол по 2 мл 1,5% розчини внутрішньом'язово 2 рази в день, вітамін А в звичайному дозуванні, бензонал 0,3 г втягни);

застосування b-адреномиметиков (0,5-1 мл 0,05% розчини орципреналина сульфату внутрішньом'язово);

використання препаратів калію до 8 г по калію-іону в 1-2-е доби і до 3,6 г з 3-х по 12-е доби (т. е. в перерахунку на KCI - 16 і 8 г відповідно), застережливих порушення ритму серця і явища миопатії;

комплексне застосування ноотропов (пирацетам) і актопротекторов (бемитил), прискорюючі відновлення нервно-психи-ческой сфери. Бемитил призначають курсами по 0,25 г 2 рази в день (вранці і вдень) протягом 5 днів з інтервалами 2 - 3 дні; пирацетам - всередину по 2,4 г в доби протягом тривалого часу.

Для прискорення реабілітації рекомендують також пиразидол (по 0,2 г в доби). Крім того, показане застосування антиоксидантов (а-токоферол, емоксипицин, мексидол, оксиметацил), коштів, поліпшуючих церебральну гемодинамику (реополиглюкин, трентал, кавинтон, ксантинола никотинат, препарати з групи антагоністів кальцію), які є патогенетически обгрунтованими для нормалізації неврологічних розладів.

Медикаментозна терапія проводиться в період реабілітації на фоні здійснення заходів по детоксикації організму, по відновленню водно-електролитного, вітамінного, гормонального балансів, нормалізації функції центральної нервової системи (ЦНС), сердечно-судинної і дихальної систем. У загальний комплекс лікувальних заходів входять фізіотерапія, ЛФК, відбудовне лікування, игло- і електропунктурная рефлексотерапия і інш.

Сортування і об'єм медичної допомоги на етапах медичної евакуації

27. У осередку ураження ФОВ одночасно з оказаниемпервой допомоги, що має на меті купировать перші ознаки отруєння, проводиться виділення двох груп уражених:

уражені з різко вираженими симптомами інтоксикації (судоми, бронхоспазм, кома і т. п.), які після надання ним першої допомоги підлягають евакуації насамперед, в положенні лежачи;

уражені з помірно вираженими симптомами інтоксикації,(різкий миоз з погіршенням функції зору, загрудинние болю, невротичний синдром), які підлягають евакуації у другу чергу, в положенні сидячи.

28. Перша допомога виявляється в порядку саме- і взаємодопомоги, а також санітарами і санітарними інструкторами і включає наступні заходи:

в осередку ураження:

надягання противогаза;

обробку відкритих дільниць шкіри і прилеглого до них обмундирування вмістом індивідуального протихімічного пакету (ИПП);

введення антидота (будаксим або афін) внутрішньом'язово при перших ознаках поразки; при відсутності ефекту від первинного введення санітар (санинструктор) зобов'язаний ввести антидот повторно;

найшвидше видалення (винесення або висновок) ураженої за межі дільниці зараження;

поза осередком ураження:

обробку обмундирування за допомогою дегазуючого силикагелевого пакету (ДПС) для усунення десорбції отруйної речовини;

рясне промивання очей водою і введення за веки очних лікарських плівок з атропином або амизилом при розвиненому миозе і зниженні гостроти зору.

29. При оказаниидоврачебной допомозі, яка доповнює заходи першої допомоги і направлена на усунення загрозливих життю розладів (асфіксія, судоми, колапс), уражені ФОВ діляться на дві групи:

перша- потребуючі надання медичною допомоги по життєвих свідченнях (важкі вияви інтоксикації з різкими порушеннями дихання, кровообігу, нервово-психічного статусу), які після надання допомоги підлягають подальшій евакуації насамперед, в положенні лежачи;

друга- не потребуючі надання долікарською допомоги (поразки з помірними порушеннями функцій різних органів і систем), які підлягають подальшій евакуації у другу чергу.

Долікарська допомога включає наступні заходи:

повторне внутрішньом'язове застосування антидота;

штучну вентиляцію легких при різких порушеннях або зупинці дихання за допомогою портативних апаратів (типу ДП-10);

введення аналептиков (кордиамин 1 мл);

внутрішньом'язове введення феназепама (0,5-1 мл) при судомах;

додаткова обробка відкритих дільниць шкіри і прилеглого до них обмундирування ИПП, що міститься;

беззондовое промивання шлунка при підозрі попадання в нього ОВ.

30. Перша лікарська помощьоказивается для усунення важких, загрозливих життю виявів інтоксикації. Всі уражені, поразки, що поступили на медичний пункт з вогнища нервово-паралітичними ОВ, повинні обов'язково пройти часткову санітарну обробку: ходячі - самостійно (під спостереженням санинструктора), носилочние - за допомогою особистого складу медичного пункту. Для останніх часткова санітарна обробка завершується зміною обмундирування і зняттям противогаза (по можливості).

При проведенні медичного сортування виділяються декілька груп уражених.

Перша група-потребуючі невідкладних заходів першої лікарської допомоги. До них відносяться уражені, у яких виявлені судорожний і бронхоспастический синдроми, гостра дихальна недостатність, гостра сердечно-судинна недостатність, що знаходяться в коматозному стані, попадання всередину організму ОВ із зараженою їжею або водою.

Друга група-уражені з помірними виявами інтоксикації. Перша лікарська допомога їм може бути відстрочена або надана на наступному етапі медичної евакуації.

Третя група-уражені з легкими виявами інтоксикації, що не знижують боєздатності (миоз без функціональних порушень зору) або купейними після введення антидотов в порядку надання ним першої або долікарської допомоги. Частина уражених з цієї групи підлягають поверненню в лад.

31. Перша лікарська допомога включає заходи, які можуть бути розділені на дві групи: невідкладні і відстрочені. При масовому надходженні уражених і в складних умовах бойової обстановки об'єм першої лікарської допомоги може бути скорочений до проведення невідкладних заходів до яких відносяться:

проведення часткової санітарної обробки зі зміною білизни і обмундирування;

повторне введення внутрішньом'язово 1 мл будаксима або 1 мл афіна або атропина сульфату 2 - 6 мл з 2 - 4 мл дипироксима;

при гострій дихальній недостатності - звільнення порожнини рота і носоглотки від слизу і блювотної маси, введення дихальних аналептиков (2 мл 1,5% розчини етимизола внутрішньом'язово), а при недостатній ефективності їх - ИВЛ за допомогою портативних апаратів і інгаляція кисня;

при рецидивах судом і психомоторном збудженні - введення внутрішньом'язово 1 мл 3% розчини феназепама або 5 мл 5% розчини барбамила;

при явищах гострої судинної недостатності - введення вазопрессорних коштів (1 мл 1% розчини мезатона) і аналептиков (1-2 мл кордиамина) внутрішньом'язово;

при отруєннях через рот - зондовое промивання шлунка і введення через зонд адсорбенту (25 г активованого вугілля в склянці води).

Відстрочені заходи першої лікарської допомоги включають:

при миотической формі поразки - місцеве застосування очних капіж (1% розчин атропина сульфату або 0,5% розчин амизила);

при невротичній формі поразки - прийом всередину таблетки феназепама (0,5 мг);

при важких поразках - введення антибіотиків для попередження пневмоній.

Після надання першою лікарської допомоги важко уражених ФОВ в зв'язку з можливим рецидивом інтоксикації евакуйовують насамперед, лежачи, в супроводі медичного працівника. Всіх інших евакуйовують у другу чергу.

32. Кваліфікована медична помощьоказивается з метою усунення важких, загрозливих життю розладів у уражених ФОВ, боротьби з ускладненнями і створення сприятливих умов для подальшого лікування уражених.

На етапі надання кваліфікованою медичної допомоги все уражені ФОВ повинні пройти повну санітарну обробку. При проведенні медичного сортування їх ділять на групи в які входять:

потребуючих невідкладної кваліфікованої медичної допомоги (при наявності важких, загрозливих життю виявів інтоксикації). Після її надання уражених цієї групи приймально-сортувальному відділенні розподіляють навременно нетранспортабельних (кома, колапс, судорожний синдром), яких направляють в госпитальное відділення (терміни нетранспортабельности 2-3 сут); що вимагають дихальної реанімації (гостра дихальна недостатність внаслідок параліча дихання) яких направляють у відділення реанімації; тих, що вимагають ізоляції (психомоторное збудження) яких направляють в психоизолятор;

потребуючих спеціалізованого лікування- на евакуацію в госпіталі (перша черга евакуації, в положенні лежачи, санітарним транспортом);

уражені, медична допомога яким може бути відстрочена (при наявності помірних виявів інтоксикації, після купирования важких порушень на попередніх етапах евакуації) і надана у другу чергу або на наступному етапі (в госпіталі), куди доставляються у другу чергу, санітарним транспортом;

легкопораженние (миотическая і диспноетическая форми), яких залишають в команді видужуючих до лікування на термін до 7 сут;

агонирующие (уражені ФОВ, що мають одночасно важкі, несумісні з життям поранення або обширні опіки), яких залишають в госпитальном відділенні для полегшення страждань.

33. Кваліфікована медична допомога включає в себе дві групи заходів: невідкладні і відстрочені. Відстрочені мероприятияпри масовому надходженні уражених або надходженні їх у важких умовах бойової обстановки можуть бути відкладені за часом без збитку для стану ураженого, т. е. об'єм допомоги скорочується до проведення невідкладних заходів.

Невідкладними мероприятиямиквалифицированной медичної допомоги є:

повна санітарна обробка уражених, зі зміною білизни і зняттям противогаза;

продовження антидотной терапії (багаторазове повторне застосування великих доз 0,1% розчину атропина сульфату до 60 мл і більш за 24 ч, в залежність від частоти рецидивирования симптоматики, і 15% розчини дипироксима по 2- 6 мл 2- 3 рази на протязі першої доби - також в залежності від частоти рецидивів);

купирование судорожного синдрому і рухового збудження (1 мл 3 % розчини феназепама або 5 мл 5% розчини барбамила внутрішньом'язово, до 20 мл 1 % розчину натрію тиопентала внутрішньовенно);

при гострій дихальній недостатності - аспирация слизу, блювотної маси з ротової порожнини і носоглотки, введення дихальних воздуховодов, ИВЛ і інгаляція кисня; введення дихальних аналептиков (2-4 мл 1,5% розчини етимизола внутрішньом'язово); у випадку бронхоспазма застосування бронхорасширяющих коштів (1 мл 5 % розчини ефедрина гидрохлорида подкожно, 10 мл 2,4% розчини еуфиллина повільне внутрішньовенно, алупент 0,05% розчин 1 мл внутрішньом'язово або подкожно повторно);

при гострих порушеннях гемодинамики (колапс, екзотоксический шок) - инфузионная терапія: спочатку інтенсивна (2 -3 л), а потім підтримуюча досить великими об'ємами рідин при умові адекватного диуреза: (розчини альбумина, полиглюкина, гемодеза, інші декстранов в кількості 500- 600 мл; 10-15% розчини глюкози з інсуліном; комбінації 5% изотонического розчину глюкози - 500 мл з 2% розчином новокаина - 50 мл; изотонические розчини натрію хлорида і глюкози з додаванням полиионних розчинів при великій втраті електролітів і 4-8 % розчинів гидрокарбоната натрію - 250- 500 мл при некомпенсованому ацидозе); введення стероидних гормонів (гидрокортизон 50-100 мг, преднизолон 60-90 мг); при вираженої вазоконстрикції - введення нейролептиков (дроперидол 0,25% розчин 2-4 мл); в фазу вазодилатації - застосування мезатона (1% розчин 1 мл внутрішньом'язово повторно), норадреналина (0,2% розчин 1-2 мл внутрішньовенно краплинно); для корекції реологических властивостей крові і порушень микроциркуляції - гепарин до 25-30 тис. ЕД в доби; при явищах перевантаження правого серця - внутрішньовенне краплинне введення серцевих гликозидов (1 мл 0,06% розчини коргликона, 0,5 мл 0,05% розчини строфантина); лікування гострих порушень ритму і провідності, а також корекція гострої дихальної недостатності і інгаляції кисня як неодмінна умова ефективної терапії порушень гемодинамики;

при загрозі набряку мозку - дегидратационная терапія (внутрішньовенно маннитол 15% розчин або сечовина 30% розчин 1-1,5 г на кг масу тіла людини, фуросемид 60-80 мг), инфузії альбумина або плазми крові, введення через зонд в шлунок 30% розчину гліцерину на 20% розчині аскорбината натрію 1 -1,5 г на 1 кг масу тіла людини, пентамин 5% - 1 мл внутрішньом'язово, еуфиллин 2,4% - 10 мл внутрішньовенно; ИВЛ в режимі гипервентиляції;

при загрозі розвитку пневмонії у тяжелопораженних OB - антибіотики і сульфамиди в звичайних дозах.

Відстрочені мероприятияквалифицированной медичної допомоги включають:

при миотической формі поразки - повторні инстилляції в око 1% розчину атропина сульфату або 0,5% розчини амизила до нормалізації функції зору;

при невротичних формах поразок ФОВ (емоційної лабильности) - всередину транквілізатор (по 5 мг диазепама 3 рази в день або 0,6 г мепротана на прийом перед сном) і седативние (бром, валеріана);

призначення антибіотиків з профілактичною метою (бензилпенициллин до 2 млн ЕД, тетрациклин 1 г або рифампицин 0,6 г в доби).

34. Після надання кваліфікованою медичної допомоги підлягають евакуації за призначенням:

в терапевтичні госпіталі - уражені ФОВ середньої і важкої міри;

у військовий польовий госпіталь легкопоранених (ВПГЛР) - легкопораженние (невротична форма поразки ФОВ);

в психоневрологічні госпіталі (відділення) - уражені ФОВ з важкими психоневрологічними ускладненнями;

в хірургічні госпіталі - уражені ФОВ, що мають поранення і потребуючі спеціалізованої хірургічної допомоги.

Для лікування на етапі кваліфікованої допомоги залишаються легкопораженние (миотическая і диспноетическая форми).

35. Спеціалізована медична помощьоказивается в спеціалізованих відділеннях лікувальних установ (госпіталів), призначених для лікування уражених отруйними, речовинами. У них остаточно усуваються основні вияви інтоксикації. Здійснюється діагностика ускладнень, встановлюється остаточний діагноз, а також проводиться комплексне лікування, направлене на купирование гострих порушень функцій життєво важливих органів, усунення системних змін, ускладнень і наслідків поразки, найшвидше відновлення боєздатності.

36. Спеціалізована медична допомога в перші дні надходження уражених нарівні із завершенням курсу антидотного лікування (0,1% розчин атропина сульфату або інші холинолитики) включає заходи, викладені в ст. 22 - 26. Загалом лікування направлене на купирование характерних для конкретної інтоксикації патологічних синдромів, відновлення і підтримку життєво важливих функцій, нормалізацію кислотно-основного стану і водно-електролитного обміну, попередження і лікування поразок окремих органів і систем, профілактику і лікування ускладнень.

Неодмінною умовою ефективності всіх заходів інтенсивної терапії і комплексу необхідної реанімаційний допомоги є повноцінна детоксикация. На етапі спеціалізованої медичної допомоги передбачається використання надійних способів контролю стану найважливіших функцій організму і ефективності лікування, що проводиться. Це дозволяє провести лікування в більш повному об'ємі відповідно до динаміки захворювання, оперативно міняючи тактику терапії в залежності від стану організму, показників функціонування життєво важливих систем в даний момент часу.

Комплекс лікувальних заходів реанімаційний і інтенсивної допомоги направлений:

на корекцію центральної і регионарной гемодинамики, микроциркуляції і клітинного метаболізму (відновлення об'єму циркулюючої крові, серцевого викиду, нормального рівня центрального венозного і артеріального тиску; нормалізацію КІС і реології крові; зменшення впливу гиперадренергических зсувів; реполяризацию кліток гіпертонічним розчином глюкози з інсуліном і хлоридом калію);

на відновлення і підтримку адекватного зовнішнього дихання (интубация, трахеостомия при необхідності проведення ИВЛ більше за 2 сут, ИВЛ, оксигенотерапия, дегідратація, гепаринотерапия, антибактерійне лікування, иммуностимуляция);

на корекцію порушень ЦНС при гипоксії і токсичному набряку мозку (див. ст. 33);

на відновлення і підтримку функції печінки і бруньок.

Особливості реанімації при важких поразках ФОВ полягають в збільшенні частоти зовнішнього масажу серця, в екстреному проведенні інтенсивної инфузионной терапії внутрішньовенно і внутриартериально, в терміновій корекції ацидоза (8% розчин гидрокарбоната натрію - 250 мл), що швидко розвивається на фоні інтенсивної, дезинтоксикації, що проводиться одночасно (форсований диурез, антидоти, инфузії дезинтоксикационних кровезаменителей, полиионних розчинів).

ЛІКАРЮ-СТОМАТОЛОГУ ДИТЯЧОЇ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ПОЛІКЛІНІКИ
ПРО ПРОФІЛАКТИКУ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ
П-3.3. ПЕДІАТРУ ДИТЯЧИХ ДОШКІЛЬНИХ УСТАНОВ
ПРО ПРОФІЛАКТИКУ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У ШКОЛЯРІВ
Забезпечення персоналом
ДИТЯЧИХ ДОШКІЛЬНИХ УСТАНОВ ПО ПОПЕРЕДЖЕННЮ ЗУБОЧЕЛЮСТНИХ АНОМАЛІЙ І ДЕФОРМАЦІЙ
Пам'ятка по профілактиці стоматологічних захворювань у дітей шкільного віку (для педагогів)

© 2018-2022  medmat.pp.ua