Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Опит, огляд

Опроспациента грає велику роль в діагностиці. Часто подальше об'єктивне дослідження є перевіркою вже чого склався на основі опиту уявлення про суть захворювання.

Опит дозволяє вивчити жалоби хворого, встановити час виникнення суб'єктивних відчуттів і послідовність їх розвитку, чинники, попередній захворюванню. До останніх відносяться загальні захворювання організму, а також місцеві зміни в порожнині рота (хворий зуб, видалення зубів, виготовлення протезів, запальні захворювання челюстно-лицевой області і др).

Важливо з'ясувати звичну сторону жування і на основі цього пояснити клінічну картину захворювання ВЧНС, встановити тимчасову динаміку розвитку захворювання, події, попередні виникненню суглобових симптомів, перенесені захворювання, характер раніше проведеного лікування і його ефективність.

Біль при захворюваннях ВЧНС виникає і посилюється при рухах нижньої щелепи, розмові, жуванні. У хворих гострим артритом спостерігається тризм. При хронічному артриті обмежені рухи нижньої щелепи, хворі скаржаться на «невиразну» мову, що утрудняє професійну діяльність. Мишечно-суглобові дисфункція характеризуються швидкою стомлюваністю і болем в жувальних м'язах, звичкою жувати на одній стороні. На стороні жування спостерігається біль в м'язах і суглобі, а на протилежній - суглобовий шум.

Ускладнення при відкриванні рота ранками бувають при хронічних артритах, що загострилися артрозах,

мишечно-суглобових дисфункція, бруксизме.

Різноманітні жалоби в тих випадках, коли захворюванню передували ортопедичні заходи: заміна протезів, препарування великої кількості зубів, фіксація коронок, мостовидних протезів. При цьому відмічається біль в щелепах і жувальних м'язах, скронях, голові (потилиця, тім'я), шиї, подчелюстной області, вусі і інш. Хворі намагаються знайти зручне положення при змиканні щелеп і показати його лікарю. Так, при надмірному препаруванні жувальних зубів на обох сторонах нижньої щелепи зручним є положення з невеликим зміщенням нижньої щелепи уперед, а при зміщенні щелепи назад неприємні відчуття вмить виникають знову.

Часто хворі зазначають, що появі болю в суглобі передували незручність при жуванні і суглобовий шум (шум тертя, хрускіт, почуття незручності в жувальних м'язах). Якщо на бічні зуби фіксовані завищуючі прикус протези, можуть бути жалоби на неможливість відкусування нитки передніми зубами, стукіт зубів при жуванні.

Опит нерідко утруднений через неврівноваженість психіки хворого, концентрації уваги на хворобливому стані, постійного відчуття страху, невпевненості, плаксивости або агресивності, депресії або «взривчатости».

Одні автори вважають первинними психічне захворювання, яке спричиняє порушення функції жувальних м'язів і толерантності (стійкість) до окклюзионним порушень; на думку інших, психіка хворого страждає повторно-внаслідок порушень окклюзії, захворювань ВНЧС. Не виключений взаємозв'язок впливу загальних (сихические захворювання

) і місцевих (зміни зубоче-люстно-лицьової системи) чинників.

При наявності супутніх захворювань необхідна консультація відповідного фахівця (европатолог, ендокринолог, сто-матоневролог, гастроентеролог і

ДР.)-

Огляд нижнього відділу лицапри

змиканні щелеп в положенні центральної окклюзії, при фізіологічному спокої нижньої щелепи і максимальному відкриванні рота допомагає встановити зміщення нижньої щелепи у вертикальному, трансверсальному і сагиттальном напрямах.

Зміщення нижньої щелепи у вертикальному напрямі виявляється при огляді особи анфас і в профіль, в трансверсальному напрямі - анфас, в сагиттальном - в профіль. Є прямий взаємозв'язок бічного зміщення нижньої щелепи і асиметрії особи з дисфункція ВНЧС. При зміщенні нижньої щелепи у вертикальному напрямі визначають висоту нижнього відділу особи при змиканні щелеп в положенні центральної окклюзії і фізіологічному спокої нижньої щелепи. У нормі окклюзионная висота нижнього відділу особи менше такої в фізіологічному спокої в середньому на 2-3 мм (на величину межокклюзионного проміжку).

Фізіологічний спокій нижньої щелепи- це таке положення щелепи, коли жувальні і мімічні м'язи розслаблені, голова знаходиться у вертикальному положенні, досліджуваний дивиться уперед, зубні ряди розімкнені.

Застосування лінійки для вимірювань нижньої щелепи в стані фізіологічного спокою спотворює показники, оскільки сила тиску лінійки на м'які тканини різна. Накладення лінійки не дозволяє контролювати положення фізіологічного спокою по складаються

Рис. З.1. Межокклюзионний проміжок в області премоляров (позначений стрілками) при фізіологічному спокої нижньої щелепи.

нию кутів рота, губ і мімічних м'язів. Для підвищення точності вимірювання рекомендується користуватися штангенциркулем з ціною ділення 0,1 мм і загостреними кінцями, що встановлюється між відміченими на шкірі точками по обох сторонах ротової щілини, або вимірювати відстань між премо-лярами в фізіологічному спокої щелепи (мал. 3.1). Уявне укорочение нижнього відділу не завжди співпадає з результатами вимірювань і може бути зумовлене зміщенням нижньої щелепи кзади, вами-ступанням верхньої губи, різкою вираженість носогубних і подбородочних складок.

Необхідно відмітити, що висота нижнього відділу особи при фізіологічному спокої нижньої щелепи залежить від тонусу жувальних м'язів, який визначається станом зубочелюстной системи. При зниженні окклюзионной висоти меншає і висота нижнього відділу особи в фізіологічному спокої нижньої щелепи [Ramfjord S., Ash M., 1992; Carlsson G., Magnus-son Т., 2000]. Тому при визначенні межальвеолярного відстані треба використати жорсткі пластмасові блоки, накусочние пластинки, прикусние пристрою.

При вивченні асиметрії особи треба враховувати наступне:

- якщо в «звичної» окклюзии

асиметрія особи «, що є исче

зает» при відкритому роті, то є

патологія окклюзії;

- якщо при відкритому роті асим

метрия особи «не зникає», то име

ются морфологічні зміни

щелеп і ВНЧС (ліз, огра

ничение рухливості ВНЧС з од

ний сторони, укорочение гілки

нижньої щелепи, новоутворення

і інш.).

Ознаки бруксизма: періодичне скорочення і вибухання жувальних м'язів поблизу кутів нижньої щелепи, широка особа.

Амплітуда і характер рухів нижньої щелепи. При максимальному відкриванні рота відстань між ріжучими краями верхніх і нижніх різців в нормі до 50 мм. Якщо відкривання рота менше за 20 мм, то це може мати неврогенное (при тригеминальной невралгії), миогенное і артрогенное (гострий артрит, загострення артроза, болевой синдром дисфункція суглоба, фиброзний анкилоз) походження. Відкривання рота більше за 50 мм спостерігається при гипермобильности суглоба.

Амплітуда бічних і передніх рухів нижньої щелепи в нормі біля 7 мм.

Для вивчення характеру відкривання рота серединну лінію між верхніми різцями відмічають на нижніх різцях і спостерігають переміщення отриманої відмітки. У нормі це переміщення йде по прямій лінії без бічних відхилень. Зигзагоподібне зміщення нижньої щелепи відбувається з відхиленням руху в ту сторону, де є обмеження рухливості суглоба (наприклад, при передній дислокації диска з репозицией). При стійкому обмеженні руху спостерігається постійне зміщення нижньої щелепи в сторону до кінця відкривання рота (фиброзний анкилоз). Відхилення резцовой точки з поверненням в медиаль-ную

площину при відкриванні рота називаетсядевиацией; те ж порушення, але без повернення точки в медиальную площину, - дефлексией. При обмеженні відкривання рота має значення відчуття руки лікаря при спробі збільшити амплітуду відкривання рота: якщо укорочені м'язи, спостерігається «м'яке» відчуття; якщо укорочена капсула або є кісткові зміни, - «тверде» відчуття; пружинячий характер пасивного відкривання рота свідчить про дислокацію диска кпереди без репозиції.

3.1.2. Пальпация височно-нижнечелюстного суставаижевательних м'язів

Пальпацию ВНЧС проводять через шкіру попереду козелка вуха або через передню стінку зовнішнього слухового проходу при змиканні щелеп в положенні центральної окклюзії, а також під час руху нижньої щелепи. При цьому встановлюють кінчики вказівних пальців на передню стінку зовнішніх слухових проходів, визначають вираженість і момент виникнення суглобового шуму.

Хвороблива пальпация ВНЧС перед козелком вуха свідчить про зміни в області латерального полюса головки, дистракції ВНЧС або про травму його капсули при бічному зміщенні нижньої щелепи в ту ж сторону. Хвороблива пальпация передньої стінки зовнішнього слухового проходу зумовлена дистальним зміщенням суглобової головки або травмою билами-нарной зони, розтягненням заднього відділу капсули суглоба. При хворобливій пальпації будь-якого відділу ВНЧС необхідно виключити первинну патологію суглоба.

Для уточнення локалізації патологічних змін в суглобі використовують мануальную навантаження на суглоб в різних напрямах:

вгору, уперед, в сторони. При цьому голова пацієнта повинна спиратися на подголовник і лікар, знаходячись позаду, повинен втримувати її (рука на лобу). Іншою рукою лікар створює навантаження на нижню щелепу (екстра- або интраорально). Цей прийом дозволяє виявити патологію суглоба перед початком лікування при відсутності жалоб і має особливе значення для ортодонтов.

При пальпації жувальних м'язів виявляють хворобливість, ущільнення, асиметрію активності м'язів при стисненні щелеп в положенні центральної окклюзії.

Зовнішню криловидную мишцупальпируют екстраорально кпереди від суглобової головки, нижню її частину - интраорально, при цьому вказівний палець направляють по слизовій оболонці вестибулярний поверхні альвеолярного паростка дистально і вгору за верхнечелюстной горб (мал. 3.2, а).

При пальпациисобственно жувальної мишципациента просять стиснути зуби і виявляють передню межу її поверхневого черевця, лежачого між скуловой дугою і кутом щелепи. Великий палець розташовують на передньому краї цього м'яза, а чотири інших - на задньому. Таким чином визначають ширину м'яза. Вказівним пальцем іншої руки пальпируют м'яз з боку порожнини рота, знаходять хворобливі дільниці, порівнюючи їх з аналогічними дільницями протилежної сторони (мал. 3.2, би).

При пальпациивнутренней криловидной мишциодна рука лікаря лежить на власне жувальному м'язі, вказівний палець іншої руки вміщують на слизову оболонку порожнини рота проти центра власне жувального м'яза. Опускаючи палець до кута нижньої щелепи, виявляють місце прикріплення внутрішньою криловидной

Рис. 3.2. Пальпация зовнішньої криловидной (а), власне жувального (б) і внутрішнього криловидной (в) м'язів.

м'язи. Можна пальпировать м'яз через шкіру досередини від кута нижньої щелепи. При цьому голова досліджуваного повинна бути опущена і повернена у бік обстеження (мал. 3.2, в).

Скроневу мишцупальпируют екстра- і интраорально (сухожилля м'яза). Передню частину скроневого м'яза (підіймає нижню щелепу) пальпируют в області скроні і кута ока, середню частину (підіймає і зміщає нижню щелепу назад) - над вухом, задню частину (зміщає нижню щелепу назад) - над вухом і за вухом. Для пальпації сухожилля м'яза вказівний палець при напіввідкритому роті вміщують в кінець верхньої вестибулярний перехідної складки за верхніми молярами.

Грудино-ключично-сосцевидную м'яз (передню головку) пальпируют на всьому протязі від сосцевидного паростка до внутрішнього краю ключиці при повороті голови в протилежну сторону.

Двубрюшную м'яз (заднє черевце) пальпируют між гілкою нижньої щелепи і грудино-клю-чично-сосцевидной м'язом, її переднє черевце - збоку від серединної лінії дна порожнини рота.

М'язи дна порожнини ртаисследуют між вказівним (всередині-оральний) і великим (екстраораль-але) пальцями. Дно порожнини рота може

бути м'яким (фізіологічний тонус) і твердим (патологічний тонус). Всі м'язи пальпируют до лікування, в період зменшення жалоб і після лікування для оцінки його ефективності.

При підозрі на шийну остеохондроз пальпируют шийний відділ хребта. При цьому праву руку кладуть на тім'яну область голови і нахиляють її уперед, а лівої пальпируют хребет між великим і вказівним пальцями змінними рухами.

Точки Баллерасположени в місцях виходу гілок трійниковий нерва з кісткових каналів під шкіру: надглазничная (перша гілка), подглазничная (друга гілка) і подбородочная (третя гілка). Наявність болевих точок Балі, приступообразний характер болів протягом 1 - 2 мін, «курковий» зони на шкірі і слизовій оболонці порожнини рота спостерігаються при невралгії трійниковий нерва.

Для диференціальної діагностики пальпируюттрисосудистиеболевие точки особи: скроневу, щелепну і точку Грінштейна. Скронева точка відповідає поверхневій скроневій артерії, пальпируется на 2-3 см вище і кпереди козелка вуха. Точка Грінштейна знаходиться у внутренневерхнего кута очниця - початок лобної артерії

(кінцевої гілки глазничной артерії з системи внутрішньої сонної артерії). Щелепна судинна точка розташована у краю горизонтальної гілки нижньої щелепи, приблизно у її середини; тут зовнішня щелепна артерія переходить на обличчя, йде вгору до внутрішнього кута ока.

Глава 20. Туберкульоз і материнство
Глава18. Туберкульоз легень у сполученні з іншими захворюваннями
Глава 15. Цирротический туберкульоз легень
Глава 10. Осередковий туберкульоз
Глава 7. Класифікація
I. Загальна частина Розділ 1. Історичний нарис
СРІБНІ ШТИФТИ ПРИЗНАЧЕНІ, НАСАМПЕРЕД, ДЛЯ

© 2018-2022  medmat.pp.ua