Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Хворих цукровим діабетом

Дуже важливо пам'ятати, що навіть виражені діабетичні зміни з боку очного дна можуть спостерігатися при високій гостроті зору, що зберігається. Хворий не підозрює про них, поки у нього не гіршає зір, або поки він не буде оглянутий офтальмологом. Тому пацієнти, страждаючі цукровим діабетом, повинні знаходитися під систематичним спостереженням офтальмолога, яке повинно будуватися за наступними принципами.

1. Пацієнт повинен бути оглянутий офтальмологомсразу ж (або як можна раніше) після встановлення діагнозу «цукровий діабет».

2. Якщо при первинному огляді не виявлено діабетичних змін очей, подальші огляди проводятсяне рідше за один раз в рік.

3. Після постановки діагнозу «діабетична ретинопатия» огляд проводиться:

- при наявності непролиферативной ретинопатії - один раз в 6-8 місяців;

- при наявності препролиферативной ретинопатії - один раз в 3-4 місяці (після виконання панретинальной лазеркоагуляції сітчатки);

- при наявності пролиферативной ретинопатії - один раз в 2-3 місяці (після виконання панретинальной лазеркоагуляції сітчатки);

- - при наявності клінічно значущого макулярного набряку - один раз в 3 місяці (після виконання фокальной лазеркоагуляції сітчатки по типу «гратки»).

4. Пацієнти з високим рівнем, що зберігається гликемії (рівень гликированного гемоглобіну HbA10Cболее 9%) і протеинурией повинні оглядатися офтальмологом не рідше за один раз в 6-8 місяців навіть при відсутності патологічних змін на очному дні при первинному огляді.

5. Необхідно проводити офтальмологическое обстеження всіх хворих діабетом перед початком інтенсивної инсулинотерапії (або перекладу на инсулинотерапию). У разі швидкого зниження рівня цукру крові необхідно виключно суворе спостереження офтальмолога. (Швидке зниження рівня цукру крові може привести до розвитку транзиторной ретинопатії. Цей незвичайний, але важливий клінічний феномен зустрічається в ряді випадків після досягнення хорошої компенсації діабету у пацієнтів, у яких раніше діабет був декомпенсирован. Розвиток важкої препролиферативной і пролиферативной ретиопатії був описаний також при трансплантації кліток підшлункової залоза у пацієнтів з цукровим діабетом. Саме транзиторной діабетичної ретинопатией можна пояснити значне погіршення стану сітчатки, що зустрічається при вагітності у хворих діабетом, коли жінки прагнуть поліпшити компенсацію діабету.

Можливо, цей феномен пов'язаний з тим, що в умовах гипергликемії відбувається значне посилення ретинального кровотока. Різке зниження рівня цукру крові приводить до його уповільнення, що при наявності грубих структурних змін ретинальних судин посилює ишемизацию сітчатки (транзиторная ретинопатия характеризується появою великої кількості «ватяних» екссудатов). Причина цього, можливо, криється в підвищеному синтезі судинорозширювальний простогландинов (пов'язано з гипергликемией), підтримуючих перфузию сітчатки навіть в тих випадках, коли є значні зміни капілярів. Передбачається, що при досягненні хорошої компенсації діабету синтез судинорозширювальний простагландинов знижується, а отже, меншає стимул для посиленого кровотока через капіляри, що збереглися, що приводить до вираженої ішемії, за якою можуть слідувати пролиферативние зміни.

6. Принеожиданном зниженні гостроти зренияили появі у хворих цукровим діабетом яких-небудь жалоб з боку органу зору обстеження повинне бути проведено негайно, незалежно від термінів чергового візиту до офтальмолога.

7. При спостереженні за станом очного дна у вагітних необхідно дотримуватися наступної тактики:

- первинне офтальмологическое обстеження жінок, страждаючих цукровим діабетом і що побажали мати дитину, необхідно провести до зачаття, в період планування вагітності;

- після підтвердження вагітності офтальмологическое обстеження проводиться кожний 3 місяці;

- при перериванні вагітності частоту офтальмологических оглядів потрібно збільшити до одного разу в місяць в перші три місяці після переривання.

8. Імовірність розвитку діабетичної ретинопатії в препубертатном віці невелика, тому діти у віці до 10 років оглядаються один раз в 2-3 роки. Надалі потрібно провести обстеження виходячи з принципів, описаних вище.

Аналіз результатів різних досліджень з проблеми поширеності, прогресування діабетичної ретинопатії і ефективності різних варіантів лазеркоагуляції сітчатки вказує на необхідність зміни системи офтальмологического спостереження за хворими з діабетичними поразками сітчатки. На нашій думку, офтальмологическое ведіння пацієнтів, страждаючих цукровим діабетом, повинно будуватися таким чином.

Врач-ендокринолог направляє на огляд пацієнтів, виходячи з приведених вище принципів офтальмологического спостереження за хворими цукровим діабетом. Лікар-офтальмолог поліклініки за допомогою швидких і ефективних методів обстеження розподіляє хворі на чотири групи, виходячи з критеріїв оцінки стану очного дна:

I - ознаки діабетичної поразки сітчатки відсутні;

II - стану очного дна, що не загрожують зниженню зору.

Непроліфератівная ретинопатия:

- незначна кількість «м'яких» екссудатов, що не супроводяться препролиферативними змінами;

- одиничні крововиливи і/або микроаневризми і «тверді» екссудати на відстані більше за 1 DP від макули.

III - стану очного дна, зниження зору, що свідчать об можливість.

Препроліфератівная ретинопатия:

- венозні аномалії (четкообразность, подвоєння, петлі);

- множинні крововиливи;

- множинні «м'які» екссудати;

- ИРМА.

Непролиферативная ретинопатия без залучення макули, але при наявності великих конгломератів «твердих» екссудатов в межах скроневих судинних аркад.

Будь-які інші зміни, які фахівець, провідний дослідження, не може інтерпретувати.

IV - стану очного дна, зниження зору, що свідчать про високий ризик.

Проліфератівная ретинопатия:

- новоутворені судини в області диска зорового нерва або інших відділів сітчатки;

- преретинальное або витреальное крововилив.

Ретинопатия (будь-яка стадія) із залученням макули:

- зниження гостроти зору, що некоригується (передбачуваний макулярний набряк);

- крововиливи і/або «тверді» екссудати в межах 1 DP від макули (без або зі зниженням гостроти зору).

Пацієнти I і II груп залишаються під динамічним спостереженням офтальмолога поліклініки і оглядаються надалі, виходячи з принципів, викладених вище. Пацієнти III і IV груп повинні бути направлені в спеціалізовані (диабетологические) центри або лазерні відділення офтальмологических стаціонарів, де офтальмолог, що спеціалізується на поразках органу зору при цукровому діабеті, проведе поглиблене обстеження, в процесі якого детально оцінить стадію захворювання.

Всі дані офтальмологического обстеження повинні ретельно документуватися. Для цього ми можемо рекомендувати карту ведіння хворого з діабетичної ретинопанией, яка використовується лікарями-офтальмологами Санкт-Петербургского міського діабетичного центра (Додаток № 1).

Дренаж приямків і заглубленних частин підвальних приміщень
Пластовий дренаж
Систематичний дренаж
Загальна частина
Самоконтроль по тестових завданнях
Мети навчання
Лікування

© 2018-2022  medmat.pp.ua