Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Ми вважаємо використати гіпертонічні розчини у пацієнтів з проникаючими пораненнями і гемодинамической нестабільністю (градація 2С)

Обгрунтування

Хоч инфузионная ресусцитация є першим кроком відновлення тканинної перфузії при важкому геморагічному шоку, досі невідомо, колоїди або кристаллоиди, і ще більш конкретно - які колоїди або яку кристаллоиди потрібно використати при початковому лікуванні пацієнта з травмою і кровотечею. У зовсім недавньому Кохрейновськом метаанализе різновиді инфузионной терапії, застосування колоїдів або кристаллоидов, не вдалося показати зменшення ризику летальности при використанні колоїдів в зіставленні з ресусцитацией кристаллоидами (173). Автори порівняли альбумін з фракцією білка плазми, виконуючи аналіз 23 досліджень, що включили сумарно 7754 пацієнтів. Гидроксиетилкрахмали (ГЕК) проаналізували в 17 дослідженнях, що включили 1172 хворі; модифікований желатин - в 11 розробках, в які увійшли 506 пацієнтів; в 9 дослідженнях (сумарно 834 пацієнтів) аналізувалася ефективність декстранов. Автори прийшли до висновку, що застосування колоїдів виправдане тільки в контексті рандомизированних контрольованих досліджень, оскільки вони не змогли показати якої-небудь переваги ефекту колоїдів, які також і що більш дорого коштують в зіставленні з кристаллоидами. Внаслідок цього вважається, що для початкового лікування гипотензії у пацієнта з кровотечею і травмою виправдані кристаллоиди. Більш того продемонстровано, що застосування великого об'єму кристаллоидов не безпосередньо асоціюється з полиорганной недостатністю (174). У протилежність приведеному, якщо свіжозаморожена плазма і еритроцитарная маса у великих співвідношеннях не можуть бути застосовані у пацієнтів з травмою, передбачається, що ресусцитация мінімум 1 л кристаллоидного препарата на одиницю еритроцитарной маси супроводиться зменшенням сумарної летальности (175). Якщо використовуються кристаллоидние розчини, у пацієнтів з ЧМТ потрібно уникати гіпотонічні (такі як Рінгер лактат) препарати з метою мінімізації переміщення рідини в пошкоджену мозкову тканину. Крім цього, розчини з потенціалом відновлення рН можуть мати переваги, оскільки в недавно виконаному дослідженні показано, що розчин Рінгер ацетату в зіставленні з Рінгер лактатом більш швидко купирует спланхническую дизоксию, що охарактеризовано з використанням шлункової тонометрії (176). Чи Існують переваги певних изотонических кристаллоидних розчинів в контексті зменшення летальности і ускладнень, підлягає дослідженню.

Таким чином, далеко не ясно, чи треба, а якщо так, то які колоїдні розчини потрібно використати після початкової инфузії кристаллоидних препаратів. Bunn і соавт. опублікували Кохрейновський метаанализ, що переслідував мету порівняти ефекти різних колоїдних розчинів у пацієнтів, які оцінювалися, як потребуючі об'ємного заміщення (177). За даними цього огляду відсутнє наукове обгрунтування, що один колоїдний препарат більш ефективний або безпечніше в зіставленні з іншим, хоч довірчі інтервали були з великим розкидом і не виключали клінічно значущої різниці між колоїдами. У протилежність цьому в інакшому недавно виконаному метаанализе, в який увійшли 69 клінічних досліджень (опублікованих починаючи з 2002 р.) з сумарною кількістю пацієнтів 10382, показано, що гостре ниркоподібне пошкодження і порушення в системі згортання крові були зумовлені побічними ефектами ГЕК (178). Однак, на цей аналіз багато в чому вплинули дані з так званого дослідження VISEP у септичних хворих (179). У даній розробці використовувалися старіші гіпертонічні розчини ГЕК (200/0,5) і часто їх призначали з перевищенням максимально допустимої дози. Проте, в інакшому дослідженні септичних хворих показані аналогічні негативні результати (180). Таким чином, тільки в одному недавно опублікованому невеликому РКИ описані позитивні ефекти від застосування ГЕК. ГЕК (130/0,4) забезпечував істотно кращий клиренс лактата і пошкодження бруньок меншої міри, ніж сольовий розчин, у 67 пацієнтів з проникаючою травмою (181). Оскільки тільки в це дослідження було включено тільки 42 хворих з тупою травмою, відмінності між параметрами, що реєструються не могли бути зафіксовані при використанні різних розчинів. Внаслідок цього, якщо колоїди застосовуються, необхідно дотримувати, щоб дози знаходилися в приречених межах, а якщо ГЕК призначають, потрібно використати сучасні препарати.

Обіцяючі результати були отримані при використанні гіпертонічних розчинів. У 2008 р. в двійчастому сліпому РКИ 209 пацієнтів з тупою травмою був даний аналіз ефективності лікування з використанням 250 мл 7,5% гіпертонічного сольового розчину і 6% декстрана 70 в зіставленні з Рінгер лактатом з точки зору недостатності органів (182). Аналіз алгоритмом intent-to-treat показав відсутність істотної різниці показників недостатності органів і виживаемости при виключенні розвитку гострого респіраторного дистресс-синдрому (ОРДС). Але величини виживаемости без ОРДС поліпшувалися в підгрупі пацієнтів (19% обстежених), потребуючих переливання 10 одиниць і більше за еритроцитарной маси (182). Інакше дослідження, що порівнює гіпертонічний сольовий розчин декстрана з изотоническим сольовим для ресусцитації при гипотензії на фоні проникаючих поранень, показало поліпшення виживаемости в групі декстрана в гіпертонічному сольовому розчині при потребі операції (183). У клінічному дослідженні пацієнтів з ЧМТ виявлено, що гіпертонічний сольовий розчин зменшував внутрішньочерепний тиск більш ефективно, ніж розчини декстрана з 20% маннитолом, при порівнянні в еквимолярних дозах (184). Але Cooper і соавт. виявили практично відсутність різниці неврологічної функції через шість місяців після ЧМТ у хворих, якою призначали гіпертонічний сольовий розчин для ресусцитації, в зіставленні з традиційною инфузионной терапією (185). Валидность даних результатів була підтримана метаанализом Perel і Roberts, які не виявили позитивні результати застосування гіпертонічних розчинів (173). У восьми розробках (в рандомизированном порядку були включені 1283 пацієнтів) порівнювали декстрани в гіпертонічному кристаллоидном розчині і изотонические кристаллоиди, сумарне відношення ризику (RR) становило 1,24 (95% CI 0,94-1,65). Більш того в двох недавно опублікованих великих проспективних рандомизированних многоцентрових дослідженнях, які не були включені в метаанализ, що згадується, Bulger і соавт. (186, 187) проаналізували вплив внегоспитального застосування гіпертонічних инфузионних серед на неврологічні виходи після ЧМТ важкої міри і виживаемость після травматичного гиповолемического шоку. У цих дослідженнях не вдалося показати яку-небудь перевагу в зіставленні з фізіологічним сольовим розчином 0,9% у 2184 включених в дослідження хворих. На закінчення, наукові факти вважають, що гіпертонічні сольові розчини безпечні, але не поліпшують ні виживаемость, ні неврологічні виходи після ЧМТ.

ГРАФ ЛОГІЧНОЇ СТРУКТУРИ ТЕМИ: ""Збудники бактеріальної дизентерії. Мікробіологічна діагностика""
Тема №13: ""Кишкова паличка. Збудники черевного тифу, паратифів. Мікробіологічна діагностика ешерихиозов, черевного тифу, паратифів""
Профілактика віспи на сучасному етапі.
Лікування.
Діагностика. Специфічна профілактика і лікування.
Лікування.
Основні типи реакцій гіперчутливості

© 2018-2022  medmat.pp.ua