Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Идиопатическая безсоння

* - Транилципромин є безповоротним ингибитором МАО, не зареєстрованим в Росії. Всі препарати цього механізму дії здатні викликати бессонницу.- Прім. ред.

**- Бупропион - антидепрессант з переважно дофаминергическим впливом, внаслідок цього що володіє вираженим психостимулирующим компонентом дії, в Росії не зарегистрирован.- Прім. ред.

Для ефективного симптоматичного лікування короткочасного безсоння застосовують золпидем, залеплон [Залеплон не зареєстрований в Росії. У Росії є препарат зопиклон (имован).- Прім. ред.], бензодиазепини і тразодон. Однак дані препарати потрібно призначати тільки після наступних заходів загального характеру:

1. Хворому рекомендується припинити приймати на ніч алкоголь або психостимулятори, наприклад кофеїн.

2. Потрібно відмінити препарати, що приймаються не за призначенням лікаря або в завищених дозах.

3. Хворий не повинен спати вдень.

4. У спальні повинне бути досить темно і тихо.

5. Важливо постаратися виявити і усунути можливі стресові чинники.

6. Не треба виявляти надмірну заклопотаність з приводу сну, оскільки це може посилювати безсоння.

Бензодиазепини потрібно призначати в малих дозах і приймати не більше за 2 тижнів. При тривалому безсонні, для якого не виявлено первинних соматичних або психічних причин, бензодиазепини можна приймати більш тривало, але при цьому необхідно зіставити переваги (ефективність) і нестачі (ризик розвитку залежності, психомоторних порушень і емоційної нестабільності) терапії.

Основна перевага снотворних препаратів - зменшення фрагментації нічного сну. Бензодиазепини володіють цілим рядом ефектів, які складно інтерпретувати: вони придушують парадоксальну (REM) фазу сну, подовжують інтервали між парадоксальними фазами, подовжують 2 фазу сну і укорочують 1, 3 і 4 фази. Флуразепам, темазепам, триазолам, квазепам, естазолам [Квазепам, естазолам не зареєстровані в Россиї.- Прім. ред.] і небензодиазепиновий препарат золпидем призначені спеціально для лікування безсоння, хоч, як вже говорилося, у бензодиазепинових снотворних немає особливостей, що принципово відрізняють їх від інших бензодиазепинових препаратів, наприклад від диазепама. За межами Сполучених Штатів як снотворні використовуються і інші бензодиазепиновие препарати, наприклад бротизолам, лопразолам, лорметазепам [Бротізолам, лопразолам, лорметазепам не зареєстровані в Россиї.- Прім. ред.] і нитразепам. Небензодиазепиновий препарат золпидем практично не міняє нейрофизиологическую структуру сну. Можливо, це пов'язано з профілем його взаємодії з бензодиазепиновими рецепторами. [Це ж торкається препарата зопиклон (имован), дозволеного до застосування в Россиї.- Прім. ред.]

Стандартна доза флуразепама, зухвала снотворний ефект у здорових дорослих, становить 30 мг, хоч в деяких випадках досить 15 мг. Враховуючи ризик кумуляції, немолодим хворим не треба приймати флуразепам і квазепам довше декількох днів. У цьому випадку переважніше прием темазепама по 15 мг. Триазолам приймається на ніч по 0,125-0,25 мг (у немолодих - по 0,125 мг). Золпидем випускається в таблетках по 10 мг, але немолодим і деяким дорослим досить приймати половинну дозу.

При виборі бензодиазепинового препарата важливу роль грають два чинники - швидкість дії і період напіввиведення. Для хворих, що скаржаться на погане засинання, особливо важливим є чинник швидкості дії препарата. Швидкодіючі препарати диазепам і флуразепам досягають максимальної концентрації в плазмі крові через 0,5-1,0 годину після прийому. Триазолам (максимальний рівень - через 1,3 години) і квазепам (через 1,5 години) всмоктуються зі середньою швидкістю. Темазепам діє повільно, досягаючи максимальної концентрації тільки через 3 години після прийому, тому він менш придатний для безсоння з утрудненим засинанням і його потрібно приймати за годину до відходу до сну. Для кращого всмоктування всі бензодиазепиновие препарати потрібно приймати на пустий шлунок.

Інший важливий чинник при виборі бензодиазепинов - період напіввиведення. При метаболізмі флуразепама утвориться довгоживучий метаболит N-дезалкилфлуразепам (мал. 5.2), який досягає максимальної концентрації приблизно через 10 годин після прийому препарата. Якщо флуразепам приймається на ніч протягом двох тижнів, цей метаболит, період напіввиведення якого становить 50-160 годин (у немолодих більш 200 годин), нагромаджується в концентраціях, в 7-8 разів перевершуючих його максимальну концентрацію при однократному прийомі. Незважаючи на те, що лише 3,5% N-дезалкилфлуразепама знаходиться у вільному стані (не пов'язаний з білком), через 2 тижні він вносить значний внесок в фармакодинамическую активність. При частому прийомі цей метаболит може становити велику частину від загальної концентрації препарата в плазмі крові.

У препаратів з тривалим періодом напіввиведення є дві переваги: вони можуть запобігати ранньому пробудженню і зменшувати денну тривогу. Однак можливі такі побічні явища, як залишкова денна сонливість, когнитивние порушення і взаємодії з іншими коштами, пригноблюючими ЦНС, наприклад з етиловим спиртом. З віком накопичення препарата в організмі посилюється, і може розвиватися інтоксикація або делирий. Тому немолодим не рекомендується багато разів приймати препарати з тривалим періодом напіввиведення, такі як флуразепам, квазепам або диазепам.

Бензодиазепини короткочасної дії не кумулируют в організмі, але після їх скасування безсоння може поновлюватися, особливо якщо дані препарати (наприклад, триазолам, алпразолам або лоразепам) приймалися декілька ночей підряд. При цьому мінімальний період, необхідний для появи симптомів скасування, може складати всього декілька днів. Симптоми скасування можуть виникати при прийомі на ніч 0,5 мг триазолама і рідше при прийомі 0,25 мг. У першу або другу ніч після скасування бензодиазепинов короткочасного дії хворі відмічають труднощі із засинанням, а загальний час пильнування може збільшуватися. У першу ніч після скасування триазолама, що приймається по 0,5 мг, загальна тривалість сну може скоротитися на 25%. Такий рецидив, помилково прийнятий за поновлення хронічного безсоння, може стимулювати тривале застосування бензодиазепинов і посилювати ризик розвитку залежності. Крім рецидивів, виникаючих після скасування препарата, триазолам внаслідок дуже короткого періоду напіввиведення може викликати порушення сну протягом ночі, наприклад раннє пробудження і симптоми тривоги ранками. Побічні ефекти можуть поновлюватися, навіть якщо триазолам був спочатку неефективний для лікування безсоння. При прийомі темазепама і препаратів з тривалим періодом напіввиведення, наприклад флуразепама, рецидиви безсоння зустрічаються рідше: не раніше ніж на 4-10 ніч після скасування препарата. Передбачається, що безсоння буде поновлюватися при прийомі золпидема і залеплона, препаратів з коротким періодом напіввиведення. Однак, завдяки більшій селективности цих препаратів, рецидиви безсоння виникають рідше, ніж очікувалося.

Барбитурати, такі як секобарбитал, фенобарбитал і амобарбитал, а також родинні ним з'єднання глутетимид і етхлорвинол не застосовують для лікування безсоння, оскільки вони можуть викликати залежність і небезпечні при передозування. [У Росії зареєстрований і досить широко використовується в загальній практиці препарат Реладорм, що являє собою комбінацію циклобарбитала (100 мг) і диазепама (10 мг).- Прім. ред.] Серед барбитуратоподобних препаратів найбільш безпечним вважається хлоралгидрат. Випадки зловживання ним відносно рідкі. Цей препарат досі використовується деякими лікарями як альтернатива бензодиазепинам. У хворих з резистентностью до бензодиазепинам, зловживанням алкоголем або седативно-снотворними препаратами в анамнезі іноді використовуються седативние антигистаминние препарати. Однак в порівнянні з бензодиазепинами вони менш ефективні для поліпшення засинання, викликають заторможенность і антихолинергические побічні ефекти протягом дня. Частіше за все використовується дифенилгидрамин (димедрол) по 50 мг (від 25 до 100 мг). Період напіввиведення цього препарата знаходиться в діапазоні 3,4-9,3 години. Гидроксизин (атаракс) з періодом напіввиведення 7-20 годин і доксиламин (донормил) з періодом напіввиведення 4-12 годин також іноді використовуються як снотворні. Всі седативние антигистаминние препарати володіють сильною холинолитическим дією. Потрібно дотримувати обережність при їх поєднанні з іншими антихолинергическими з'єднаннями, а також при застосуванні у немолодих хворих. Седативние трициклические антидепрессанти амитриптилин і доксепин, а також нетрициклический препарат тразодон також можуть застосовуватися при лікуванні первинного безсоння, але в менших дозах, ніж при лікуванні депресії. У порівнянні з бензодиазепинами, їх ефективність і розвиток тахифилаксії [Тахифілаксия - зниження терапевтичного ефекту при повторному прийомі препарата (близько до поняття феномена адаптації).- Прім. ред.] вивчені погано, однак виявлено, що їх застосування безпечне при безсонні з апное. Недоліками трициклических антидепрессантов є сильна антихолинергическая активність, небезпека передозування і кардиотоксические явища (див. розділ 3). У деяких дослідженнях було показано, що тразодон ефективніше за плацебо при лікуванні безсоння, викликану СИОЗС або бупропионом. Седативние антидепрессанти миртазапин і нефазадон ефективні при безсонні, супроводжуючому депресію.

По ступені зв'язку з бактеріальної клітки екзотоксини поділяються умовно на три класи.
У хворого, якому був?Еуби і кручений
При иммунодефиц.Candida albicans
В алантоисн?Гемагглютинації
Некроз. Визначення, макро- і мікроскопічні ознаки некрозу. Некробіоз.
Золотистий стафілокок. Staphylococcus aureus. Епідеміологія золотистого стафілокока.
Холангит

© 2018-2022  medmat.pp.ua