Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

РОЗДІЛ 8. ЛІКУВАННЯ ЛИМФОМИ ХОДЖКИНА

Одним з самих великих досягнень в онкології ХХ віку стало лікування лимфогранулематоза. По даним C.Craft, в 1940 р. медіана виживаемости нелікованих хворих становила лише 1 рік, а 5 років переживали тільки 5% хворих.

Першу спробу лікування хворих лимфогранулематозом невдовзі після відкриття рентгенівських променів зробив в 1902 р. W. Pusey. У 1925 р. R.Gilbert сформулював принципи радикальної променевої терапії, що полягали в опромінюванні зон поразки лімфатичних вузлів і прилежащих лімфатичних колекторів.

У 1950 р. V.Peters (Toronto) опублікувала 20 - літні результати лікування хворих лимфогранулематозом по методиці, запропонованій R.Gilbert. Дослідження V.Peters показали можливість лікування великої групи цих хворих. Методика, розроблена R.Gilbert і вдосконалена V.Peters і H.Kaplan (Stanford), отримала назву радикальної променевої терапії. Майже до кінця 70-х років ця терапія була методом вибору при лікуванні хворих в I - III стадіях лимфогранулематоза.

Незадоволення результатами променевої терапії хворих з симптомами інтоксикації і чинниками ризику, а також неможливість вирішити шляхом променевої терапії проблеми в генерализованних стадіях лимфогранулематоза примусили дослідників шукати нові можливості для лікування цього захворювання.

Уперше химиотерапию при лимфогранулематозе застосували в 1943 р. L.S.Goodman і соавт. Це був нитроген мустард, виділений з гірчичного газу і що згодом отримав назву мустарген, або ембихин. З початку 40-х років до середини 60-х з'явилися і увійшли в практику нові алкилирующие препарати, алкалоїди і вживаний майже виключно при лимфогранулематозе - прокарбазин (натулан).

Однак використання всіх цих коштів в монорежиме давало лише тимчасовий ефект. Неминуче наступав рецидив, і в генерализованних стадіях виживаемость хворих залишалася колишньою.

У останнє десятиріччя найбільш широко застосовується комбіноване химиолучевое лікування у всіх стадіях захворювання. До теперішнього часу відпрацьовані основні принципи химиотерапії з урахуванням прогностического значення різних клінічних і лабораторних показників і методи попередження і лікування ускладнень химиотерапії - безпосередніх і віддалених.

Багаторічний досвід використання полихимиотерапії в лікуванні ЛХ показав, що для отримання хорошого ефекту повинні бути додержані наступні принципи: кожний з препаратів повинен бути активний проти пухлини; комбінуються препарати з різним механізмом як противоопухолевого, так і токсичної дії - щоб уникнути розвитку резистентности і мінімізації побічних явищ. Тобто об'єм лікування повинен вистачати максимально при мінімумі побічних дій, що приводять до негайних або віддалених ускладнень.

20-літній досвід лікування ЛХ в різних країнах показав, що третина ЛХ осіб, що перенесли вмирає не від основного захворювання, а від інших причин, пов'язаних переважно з ускладненнями терапії, тому поняття токсичности лікування включає всі ранні і пізні ускладнення - важливий чинник оцінки лікувальних режимів, що використовуються. Безрецидивная 5-літня виживаемость складає від 65% до 100%. Успішне лікування ЛХ у дітей визначається наступними чинниками:

1) можливо більш рання діагностика;

2) можливе більш точне стадирование;

3) використання комбінованої радио-химиотерапії, що відповідає сучасним уявленням про біологію пухлини, об'єм якої визначається відповідно діагностованій стадії;

4) попередження ранніх і пізніх ускладнень лікування;

У Росії накопичений певний досвід лікування лимфогранулематоза у дітей. У цей час більшість клінік використовує протокол HD-DAL-90 при проведенні програмної терапії, який розроблений онкологами/гематологами Німеччини і Австрії і найбільш повно відповідає поставленим задачам - максимальна ефективність з довгострокової виживаемостью 94 - 98% при мінімальній побічній дії. Використовуються і інші зарубіжні і вітчизняні протоколи.

Лікувально-охоронний режим рекомендується хворим з ЛХ з моменту призначення полихимиотераії і триває 14 - 30 тижнів, тобто весь період химиолучевой терапії. Руховий режим обмежений самообслуговуванням, прогулянками, ранковою гімнастикою.

Лікувальне живлення у дітей з ЛХ призначається тільки на період інтенсивної полихимиотерапії і променевого лікування. Суть лікувального живлення полягає в збільшенні не менш ніж на 15% кількості білка і обмеженні жирів при збереженні високої енергетичної цінності їжі, необхідної для покриття витрати енергії на зростання і розвиток дитини і стан підвищеного катаболизма, забезпечення відбудовних процесів в химиопрепаратами системах організму, що пошкоджуються. Рекомендується введення в раціон полиненасищенних жирних кислот, вуглеводів, що створюють клітковину, мікроелементів і вітамінів з урахуванням їх потреби.

У залежності від діагностованої стадії хворі повинні бути віднесені в одну з терапевтичних груп.

Група 1: стадії IA, IB, II А лимфоми Ходжкина

Химіотерапія: 2 цикли ОРРА (дівчинки) або 2 цикли ОЕРА (хлопчики).

Променева терапія в дозі 25 Гр на доведені первинно уражені регіони.

Група 2: стадії II В, III А, IE А, IEB, II EA лимфоми Ходжкина

Химіотерапія: 2 цикли ОЕРА і 2 цикли СОРР для хлопчиків;

2 цикли ОРРА і 2 цикли СОРР для дівчинок;

Променева терапія в дозі 25 Гр на доведені первинно уражені регіони.

Група 3: стадії III В, IV А, IV В, IIE В, IIIE А, IIIE В лимфоми Ходжкина.

Химіотерапія: 2 цикли ОРРА +; циклу СОРР для дівчинок і хлопчиків.

Променева терапія в дозі 20 Гр на доведені первинно уражені регіони.

Терміни, способи введення і дози цитостатиков представлені в таблицях 5,6,7 на з. 39-40.

Термін химиотерапия означає використання цитотоксических агентів, т. е. ліків, токсичних для кліток. Химиотерапевтические засобу призначаються або по одному - режим монохимиотерапії, або в комбінаціях - полихимиотерапії. Розрахунок доз химиопрепаратов проводиться не на кілограм маси тіла, як це прийняте в педіатрії, а на квадратний метр поверхні (м2), що для цитостатиков є більш адекватним. Химиопрепарати, що використовуються в онкопедиатрії, можуть бути розділені на три категорії:

1. Препарати, діючі на певних фазах клітинного циклу;

2. Препарати, діючі на всі фази клітинного циклу;

3. Препарати, що мають інший механізм дії (не на рівні клітинного циклу). На малюнку продемонстровані точки додатку деяких цитостатиков:

Побічні дії циклу ОРРА:

Алопеция (що проходить, зумовлена застосуванням адриамицина); нудота і блювота в перші дні циклу; від незначної до вираженої міри депресія кісткового мозку з анемією і лейкопенией, рідке тромбоцитопенией; підвищена чутливість до інфекцій; нейротоксичность з ослабленням мишечних рефлесов, невралгічні болі і порушення рухів (винкристин), замки (винкристин).

Побічні дії циклу ОЕРА:

Анафилактические реакції на етопозид; алопеция, нудота і блювота в перші дні циклу, депресія кісткового мозку, мукозит, нейротоксичность.

Побічні дії циклу СОРР:

Нудота і блювота (особливо в перші дні циклу); мукозит; периферична нейропатия (винкристин); замки (винкристин); депресія кісткового мозку з лейкоцито-, гранулоцито- і тромбоцитопенией і анемією; підвищена чутливість до інфекцій; геморагічний цистит (циклофосфан); болі в шлунку, виразки шлунка і 12 перстной кишки, синдром екзогенного гиперкортицизма (лунообразное особа, стрії, надбавка ваги), підвищення ПЕКЛО, гипергликемия, остеопорози, порушення водно-мінерального обміну, неврологічні ускладнення (психози) - при застосуванні преднизолона.

Кожний цикл рекомендується починати через 2 тижні після закінчення попереднього, якщо досягнуті наступні критерії: загальний задовільний стан; в аналізах крові: лейкоцити >2000/мм3; гранулоцити > 500/мм3; тромбоцити > 100000/мм3. Химиотерапия уривається у разах важких інфекційних ускладнень. Необхідність трансфузионной терапії виникає рідко.

Застосування иммунокоррегирующих коштів у хворих ЛХ не знайшло широкого застосування.

Профілактика.
Епідемічний сипной тиф.
Клініка.
Вірусний гепатит А
Клінічна картина.
ЛИХОМАНКА МАРБУРГ (FEBRIS MARBURG)
Дезинфентор--дружинница

© 2018-2022  medmat.pp.ua