Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

П р і л про ж е н і е 7.2

Анкета для матері (сім'ї) з В23

(заповнюється добровільно)

1. Ф. І. О. матері _

2. Дата народження _, місце роботи, учеби_

_, посада _

3. Шлях інфікування _, наявність HBV/HCV (потрібне підкреслити), чи вживаєте Ви наркотики в цей час _, вигляд наркотика _, останній день вживання наркотика перед родами_, стаж_

4. Чи Бажаєте Ви лікуватися від наркоманії (потрібне підкреслити)

Так

Немає

5. Інші шкідливі звички (так, немає)

Куріння

Алкоголь

6. Ваш сімейний стан _

7. Чи Була вагітність запланованої і бажаної

Так

Немає

8. Чи Маєте потребу Ви в контрацепції після родів

Так

Немає

Якщо так, то якої саме:

Презервативи

Таблетки

Спіраль

Інший вигляд контрацепції (указати який) _

9. Справжня вагітність по рахунку _, роди _

10. Мед. аборти _, викидні _

11. Живі діти, їх стан здоров'я _.

12. У який термін вагітності Ви встали на облік в жіночу консультацію _, коли дізналися про діагноз _, на обліку в Центрі перебуваєте з _.

13. У який термін вагітності був призначений АЗТ _, чи проводилося Вам консультування по його застосуванню (так, немає), чи заповнювали згоду на дотримання режиму прийому препарата (так, немає) (потрібне підкреслити).

14. Чи Призначалася Вам АРВ терапія

Так, коли і яка _

Немає

15. Як протікала Ваша вагітність (анемія, токсикоз 1, 2 половини вагітності, загроза переривання в терміні _, кольпит дрожжевой в терміні _, набряки, ОРВИ в терміні _, інші захворювання (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, герпес-інфекція, ЦМВ-інфекція, токсоплазмоз, краснуха, сифіліс, туберкульоз і т. д., терміни _) (потрібне підкреслити).

16. Роди пройшли в родильному будинку № _, чи отримали в родах ретровир, вирамун (потрібне підкреслити).

17 чи Відвідали Ви після родів акушера-гінеколога по місцю проживання, в Центрі

Так, яке лікування Вам призначено _

Немає

18. Чи Проводився Вам контроль CD4, вірусного навантаження після родів

Так, результати_

Немає

19. Чи Відвідали Ви лікарів суміжних спеціальностей: окуліста, невропатолога, фтизиатра, дерматологовенеролога (схема). Указати, коли і яких _

20. Чи Пропонувалася Вас допомога соціального працівника, психолога

Так, коли _

Немає

21. Які державні і громадські організації Ви знаєте _

Коли планує їх відвідати? _ _

22. Чи Отримала Ваша дитина химиопрофилактику і яка _ _

23. Чи Виданий Вам на руки флакон ретровира (так, немає), чи проведене консультування по застосуванню (так, немає), чи заповнювала згоду на дотримання режиму прийому препарата (так, немає) чи користувалася телефоном гарячої лінії по вигодовуванню і лікуванню (так, немає) (потрібне підкреслити).

24. Вигодовування штучне, грудне (потрібне підкреслити), яка молочна суміш використовується і яка режим прийому _ _

25. Ф. І. О. батька _

26. Дата народження батька _, місце роботи, навчання _, должность_.

27. Стан здоров'я батька (В23) _, шлях інфікування _, наявність HBV/HCV (потрібне підкреслити).

28. Чи Є наркопотребителем в цей час _, стаж _

29. Спільно проживають родичі (графа заповнюється при обізнаності про діагноз членів сім'ї) _ _

30. Житлово-побутові умови: окремий будинок, окрема квартира (_ кімнат); кімната в комунальній квартирі (площа _ кв. м), кімната в гуртожитку. Зручності: повні, часткові, немає. Відсутні: гір./хол. вода; каналізація, центральне опалювання, ванна (потрібне підкреслити).

31. Дохід на одного члена сім'ї:

вище прожиткового мінімуму,

нижче прожиткового мінімуму (потрібне підкреслити)

32. Ваші зауваження і пропозиції _ _

_

_

Сліпота при гідроцефалії
Москва ГОУ ВУНМЦ
Оцінка системи на предмет недостатнього шунтування
Шунти різної локалізації
Причини гідроцефалії
У пацієнтів зі сліпотою в результаті поразок передніх відділів зорового шляху
V. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

© 2018-2022  medmat.pp.ua