Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Закриття ожоговой рани. Закриття ожоговой рани є найважливішим етапом лікування опіку, оскільки від відновлення повноцінного шкіряного покривала залежить відновлення функції

Закриття ожоговой рани є найважливішим етапом лікування опіку, оскільки від відновлення повноцінного шкіряного покривала залежить відновлення функції ураженої дільниці тіла, а значить, зрештою - здоров'я і працездатність.

Природне загоєння рани при глибокому опіку відбувається по типу повторного натягнення, коли після очищення її від некротических маси гранулююча поверхня епителизируется з країв. При цьому виходить грубий, деформуюча навколишні тканини рубець, схильний до покриття виразками. Обширні рани через погіршення кровообігу по мірі перебудови рубця епителизироваться з країв повністю не можуть і перетворюються згодом у виразки. Тому в цей час вважається загальноприйнятим, що закриття рани після глибокого опіку будь-якої площі і локалізації повинно відбуватися за допомогою хірургічного втручання, що отримало назву шкіряної пластики.

Протягом розвитку хірургії запропоноване безліч методів шкіряної пластики. Згідно із затвердженою ВІЗ номенклатурі по джерелу матеріалу, що пересаджується прийнято розрізнювати:

1. Аутопластику - пересадку власної шкіри.

2. Аллопластику - пересадку шкіри іншої людини (звичайно є внаслідок шкіра, взята у трупів).

3. Ксенопластику (Гетеропластіку) - пересадку шкіри тварини.

4. Експлантації - використання синтетичних матеріалів.

Встановлено, що здатністю приживаться на раневой поверхні володіють тільки аутотрансплантанти. Алопластика може бути використана тільки для тимчасового закриття рани або для стимуляції очищення рани від некротических маси і зростання грануляції. Ксенопластика в лікуванні опіків в практичній медицині не застосовується. Синтетичні матеріали на основі коллагена, целюлоза і гипуровой кислоти можуть бути використана для тимчасового закриття рани на етапі підготовки до аутопластике. Таким чином, основу пластичної хірургії опіків складає шкіряна аутопластика. Всі її різновиди можуть бути розділені на дві великі групи, що мають ряд підгруп:

1. Вільна шкіряна пластика.

а) полнослойная;

б) розщепленим шкіряним клаптем (по Тіршу)

- суцільним клаптем;

- клаптем-ситом (клаптем-сіткою);

- марочним методом (багато варіантів).

2. Шкіряна пластика на живильній ніжці.

а) місцева (багато варіантів);

б) віддалена;

- "італійська";

- мостовидним стеблом;

- на микрососудистих анастомозах.

При вільній шкіряній пластиці, що передбачає переміщення дільниць шкіряного покривала, позбавлених кровоснабжения, живлення трансплантанта здійснюється дифузно за рахунок раневого відокремлюваного з гранулюючої поверхні. Внаслідок цього пересадка товстих (полнослойних) трансплантантов часто приводить до їх недостатнього живлення, некрозу і відторгнення. З іншого боку, пересадка таких шкіряних клаптів дає найкращий косметичний і функціональний результат. Вона застосовується в наступних випадках: пластика "косметично важливих" дільниць тіла (особа, шия, вуха), пластик в області великих суглобів, на кистях і стопах (велике механічне навантаження). Для успішної полнослойной пластики необхідна хороша підготовка раневой поверхні (наявність зрілих, добре кровоснабжаемих грануляції), найсуворіша асептика, хороша фіксація трансплантантов.

Кращим приживлением володіють так звані розщеплені шкіряні клапті, що отримуються зрізанням верхнього шара шкіри завтовшки 0,2 - 0,3 мм. При цьому на донорській поверхні залишаються дільниці епидермиса, розташовані в поглибленнях сосочкового шара дерми, за рахунок яких вона самостійно епителизируется протягом 10-14 днів. Через 3-4 тижні з неї знову аналогічним образом можна брати шкіру, хоч при повторній огорожі розщепленого клаптя здібність до самостійної регенерації донорської дільниці дещо гіршає. Зрізання розщепленого клаптя можна здійснювати або "від руки" - бритвою або спеціальним довгим плоским ножем (ніж Гамбі), або за допомогою спеціального пристрою - дерматома, що дозволяє точно визначати товщину клаптя, що зрізається. Донорська дільниця покривається двома-трьома шарами марлі, яка просочившись кров'ю, перетворюється в струп. Після висихання пов'язки верхні її шари задубливают концентрованим розчином перманганата калію, і подальше загоєння донорської поверхні йде під струпом.

Трансплантант переносять на гранулюючу раневую поверхню і фіксують на ній швами або пов'язкою, що просто давить. Перед фіксацією на шкіряний клапоть вістрям скальпеля наносять перфорационние отвори з інтервалом 1 - 1,5 см, службовці для стоку надлишку раневого відокремлюваного. За рахунок наявності перфорационних отворів клапоть розтягується, тому площа його може збільшуватися. Ця обставина стає особливо цінною при дефіциті донорських поверхонь при обширних опіках. У таких випадках перфорационние отвори на клапоть наносять за допомогою спеціального пристрою - перфоратора, що дозволяє робити отвори різної величини і з різною густиною. У результаті клапоть стає схожий на сито або сітку, а площа його може бути збільшена до 6 разів. Проміжки в "осередках" шкіряної "сітки" епителизируются внаслідок розростання епітелію прижившейся пересадженої шкіри.

Здібність до епителизації гранулюючої поверхні за рахунок розростання епітелію пересадженої шкіри (крайова епителизация) лягла в основу так званого "марочного" методу шкіряної пластики. Він складається в тому, що не вся раневая поверхня покривається пересадженою шкірою, а на неї наносять тільки невеликі трасплантанти, між якими залишають проміжки до 6 - 8 мм. Косметичний і функціональний результати такої пластики гірше, чим пересадки суцільного клаптя, але вона технічно простіше, може бути здійснена без дерматома, в амбулаторних умовах, вимагає огорожі меншої кількості шкіри. Головним недоліком "марочної" шкіряної пластики є висока частота утворення келлоидних і гипертрофических рубців, схильного до покриття виразками і, іноді, малигнизації.

Найбільшою популярністю користується "марочна" пластика по Ревердену, модифікована надалі Яновичем-Чайнским. Огорожа трансплантантов проводиться шляхом зрізання бритвою або ножем круглих шматочків шкіри товщиною в середній частині до 1 мм, діаметром 5 - 8 мм. Трасплантанти переносяться на гранулюючу поверхню і укладаються неповний 4 - 5 мм. Метод простий, загальнодоступний. Головними недоліками є нерівномірна товщина клаптів, що пересаджуються, ведуча до погіршення косметичного ефекту, і відсутність фіксації клаптів на поверхні, що закривається, внаслідок чого можливе порушення їх приживления на жвавих дільницях тіла.

Шкіряна пластика на живильній ніжці не дозволяє збільшити площу шкіряного покривала, але за рахунок еластичності шкіри і належних м'яких тканин дає можливість закрити рану повноцінним шкіряним покривалом. Косметичний і функціональний результат такої пластики найкращий в порівнянні з іншими методами, однак вона може бути застосована тільки для закриття невеликих по площі ран. Викроєння переміщуваних клаптів здійснюється з урахуванням кровоснабжения, иннервації і ліній еластичного натягнення на різних дільницях тіла. Конкретні види місцевої пластики на живильній ніжці описані в спеціальному керівництві по пластичній хірургії. Найбільш популярною в нашій країні є пластика зустрічними трикутниками по Лімбергу.

Особливим виглядом місцевої шкіряної пластики є той, що став популярним в останні роки метод дермотензії: поступове стягання шкіри країв рани за допомогою посилення натягнення накладених на них швів. Для цього використовують або спеціальна гумова тяга, або звичайні шовние нитки, що зав'язлася "на бантик"; при цьому під час перев'язок лікар щодня розв'язує їх і потім зав'язує більш туго. Іншим, більш складним методом дермотензії є застосування експандеров. Експандер являє собою балон з інертних пластик, що імплантується оперативним шляхом під шкіру поруч з раною. Після імплантації в нього через виведений над шкірою спеціальний патрубок або пункционно через шкіру нагнітається рідина. Розтягнення балона приводить до розтягнення шкіри над ним. Потім балон оперативним шляхом видаляють, а надлишок шкіри, що утворився використовують для закриття рани. Особливо цінним виявився метод дермотензії для закриття ран волосистой частини голови, оскільки іншими видами шкіряної пластики відновити волосяной покривало неможливо.

Серед видів віддаленої шкіряної пластики на живильній ніжці першим з'явиться метод перехресної пластики, відомий також як "італійський". Суть методу складається в тому, що гранулююча рана на кінцівці закривається шкіряним клаптем на живильній ніжці, викроєним на іншій кінцівці або на іншій дільниці тіла. Клапоть міцно фіксують до поверхні, що закривається швами, а кінцівку фіксують до протилежної або до тіла гіпсовою пов'язкою. Через 2 - 3 тижні, протягом яких переміщений клапоть приживается на рані, його відсікають від донорської поверхні, яка закривається місцевою або вільною шкіряною пластикою. Таким чином можна відновлювати повноцінне шкіряне покривало, переміщуючи клапті з гомілки на гомілку, з гомілки на стегно, з передньої брюшной стінки на передпліччя і кисть.

У тому випадку, коли клапоть до рани з якої-небудь дільниці тіла прямо підвести не можливо, використовується пластика мостовидним стеблом. Метод народився в Англії в 80-х роках минулого віку, у вітчизняну літературу увійшов під ім'ям "методу Філатова". Техніка його виконання складна і описана в спеціальному керівництві. Переваги методу - можливість переміщувати не тільки повноцінне шкіряне покривало, але і частково належні м'які тканини, що дозволяє досягнути кращого косметичного і функціонального результату. Недоліками є многоетапность і, отже, велика тривалість лікування (декілька місяців), численні ускладнення. У цей час пластик мостовидним стеблом застосовується все рідше.

Альтернативою методу Філатова стали микрохирургические операції по переміщенню кожно-мягкотканних комплексів з накладенням микрососудистих анастомозов. Ці складні операції, що вимагають спеціальної микрохирургической техніки, виконуються тільки в спеціалізованих висококваліфікованих установах.

До пускових гормонів відносяться
ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Хронічний миелолейкоз
ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ
Патологічна анатомія.
Парагрипп
Почечнокаменная хвороба

© 2018-2022  medmat.pp.ua