Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Трепетання і фибрилляция предсердий

Трепетання предсердий (ТП) - це дуже часта, але регулярна діяльність предсердий.

Фибрилляция предсердий (ФП) - дуже часта, але не регулярна (безладна) діяльність предсердий. За даними багатьох дослідників, трепетання і фибрилляция предсердий частіше за все виникає на фоні органічного захворювання серця (кардиосклероз, кардиомиопатії, вади серця, ішемічна хвороба серця). Стан центральної гемодинамики пов'язаний з частотою і ритмічністю роботи шлуночків, оскільки активна систола предсердий при цих видах порушень ритму відсутня.

Особливістю ТП є зміна співвідношення предсердних і желудочкових комплексів за рахунок різної міри проведення імпульсів в АВ з'єднанні: 2:1, 3:1 або 4:1. При проведенні 2:1 або 1:1 (рідко) непокоїть сильне серцебиття, слабість, наростає сердечно-судинна недостатність. Поява форми 3:1 і 4:1 хворі може і не помітити.

На ЕКГ при ТПобнаружіваются хвилі F, розташовані на рівних інтервалах близько один до одного, однакової висоти і ширини, частотою 200-350 в хвилину. Форма і ширина желудочкових комплексів звичайно нормальна. Найчастіше спостерігається атривентрикулярная блокада різної міри, і не завжди вдається встановити наявність одного з пари предсердних комплексів в зв'язку з його нашаруванням на желудочковий комплекс. У такій ситуації ТП може бути прийнято за

пароксизмальную предсердную тахикардию. Існує 2 типи трепетания предсердий.

1 тип (правопредсердний) - активація предсердий з частотою 240-339 в 1 мін, однакова пилкоподібна форма хвиль F, легко купируется електричною стимуляцією.

2 тип (левопредсердний) - з частотою від 340 до 430 в 1 мін, інтервали F-F змінюються, не уривається стимуляцією.

Тромбоемболический ризик при ТП визнаний рівним такому при ФП, тому всі заходи щодо антикоагулянтной підготовки і профілактики проводяться також, як при ФП.

При ФП порушення гемодинамикиобусловлено

відсутністю координованого скорочення предсердий і шлуночків внаслідок їх аритмії. Встановлено, що в такій ситуації

хвилинний об'єм серця страждає на 20-30%.

Суб'єктивні відчуття больногозависят від частоти скорочення шлуночків і їх тривалості. При тахикардії (100-200 скорочень в хвилину) хворі пред'являють жалоби на серцебиття, слабість, задишку, стомлюваність. При брадиаритмической формі (менше 60 скорочень в хвилину) відмічається головокружіння, приступи втрати свідомості. При нормоаритмической формі (60-100 скорочень в хвилину) нерідко жалоби відсутні.

Фибрилляцию предсердий поділяють на клапанну і неклапанну. Під клапанною мають на увазі ФП у хворих з штучними клапанами серця або ревматичною поразкою клапанного апарату серця (переважно митральний стеноз). Всі інші варіанти аритмії розцінюються як неклапанна ФП.

З урахуванням течії і тривалості аритмії виділяють 5 типів ФП: уперше виявлена, пароксизмальная, персистирующая, тривала персистирующая і постійна.

Будь-який уперше діагностований епізод ФП считаютвпервие виявленої ФПнезавісимо від тривалості і тягаря симптомів.

Пароксизмальная ФП- характеризується мимовільним припиненням, звичайно протягом перших 48 годин, але її тривалість може досягати 7 діб. При пароксизмальной ФП, дриваючий більш 48 годин, імовірність спонтанного припинення аритмії низька, однак істотно зростає ризик системних тромбоемболий, що вимагає розгляду можливості проведення антитромботической терапії. Під пароксизмальной формою ФП розуміється також аритмія, усунена з допомогою медикаментозної або електричної кардиоверсії в перші 7 діб після її виникнення.

Персистирующая ФП, на відміну від пароксизмальной, самостійно не припиняється, продовжується більш 7 днів і для її усунення необхідна медикаментозна або електрична кардиоверсия.

Диагноздлительной персистирующей ФПустанавливают, коли ФП

продовжується протягом ≥1 року і вибрана стратегія контролю ритму серця (відновлення синусового ритму і його збереження з використанням антиаритмической терапії і/або аблації).

Постійну ФПдіагностіруют в тих випадках, коли пацієнт і лікар вважають за можливе збереження аритмії, або коли попередні спроби кардиоверсії або кардиохирургического лікування були безуспішними.

При обстеженні хворого виявляється аритмія скорочень

серця із змінною інтенсивністю тонів і пульсовой хвилі, а

також дефіцит пульсових хвиль по співвідношенню до числа серцевих

скорочень.

На ЕКГ при ФПзубци Р відсутні, замість них визначається

нерегулярна, безперервно змінні за формою, тривалість,

амплітуді і напряму хвилі f. Відстань між комплексами QRS

нерегулярна.

Лікування трепетания і мерехтіння предсердий:

Основні напрями лікування фибрилляції і трепетания предсердий - лікування самої аритмії і профілактика тромбоемболических ускладнень. Існує 2 шляхи лікування аритмії:

- відновлення і підтримка синусового ритму;

- контроль желудочкового ритму при збереженні ФП.

Для відновлення синусового ритму при пароксизмах мерехтіння і трепетания самі найбільш доведена ефективність пропанорма і амиодарона. З метою припинення аритмії може бути використаний новокаинамид, що вводиться внутрішньовенно по 50-100 мг/міна до отримання ефекту. Ефективним методом є призначення хинидина по 400 мг кожні 2-3 години до сумарної дози 1,4-1,6 м. Рідше використовується внутрішньовенне введення изоптина в дозі 5-10 мг або обзидана в дозі 5 мг. При швидкому наростанні ознак серцевої недостатності показана електроимпульсная терапія, що проводиться в умовах стаціонара.

Якщо тривалість пароксизму трепетания або мерехтіння предсердий більш 48 годин, то через високий ризик нормализационних тромбоемболий, відновлення синусового ритму потрібно відкласти на 3 тижні антикоагулянтной терапії, проводячи в цей період заходи по урежению частоти желудочкових скорочень: дигоксин, β-блокатори, блокатори Са-каналів (верапамил, дилтиазем), амиодарон.

У разі наростання виявів недостатності кровообігу, неконтрольованої тахисистолії, коронарній недостатності можливе більш раннє відновлення синусового ритму. При тривалості пароксизму більш 7 діб переважніше за ЕИТ.

При пароксизмі трепетания або мерехтіння предсердий на фоні WPW синдрому введення серцевих гликозидов (дигоксин), β-блокаторов, Са-блокаторов (верапамил, дилтиазем) - ПРОТИПОКАЗАНЕ!

- Лікування трепетания предсердий 1 типу - радіочастотна катетерная аблация макро re-entry в правому предсердії в зоні каватрикуспидального истмуса шляхом нанесення лінійного пошкодження. Медикаментозне профілактичне лікування трепетания предсердий проводиться при протипоказаннях або відмові хворого від інтервенційного лікування.

- Лікування трепетания предсердий 2 типу проводиться аналогічно з лікуванням фибрилляції предсердий. З метою попередження рецидиву трепетания або мерехтіння предсердий можуть використовуватися пропафенон, хинидин, новокаинамид, серцеві гликозиди, β-адреноблокатори, кордарон, изоптин, етацизин і етмозин, а також інші раніше перераховані кошти. Вибір препарата і його дози підбираються індивідуально в кожному конкретному випадку, враховуючи ефективність і переносимість лікарського засобу.

- Для підтримки синусового ритму хворим з ФП спочатку можна спробувати почати прийом β-адреноблокаторов, однак особливо ефективні флекаинид, пропафенон і соталол. Амиодарон і дофетилид рекомендовані як альтернативна терапія. Не рекомендується застосування хинидина, прокаинамида.

- Для урежения частоти скорочень шлуночків в основному

приймають β-адреноблокатори або изоптин. У разі їх недостатньої

ефективності додають серцеву гликозиди: дигоксин, целанид в дозі 0,125-0,75 мг в доби.

Немедикаментозні методи лікування фибрилляції предсердий (ФП).

1. Трансвенозная радіочастотна модифікація АВ проведення (т. е. обмеження проведення предсердних імпульсів на шлуночки).

2. Трансвенозная радіочастотна абляция АВ з'єднання з імплантацією ЕКС в режимі VVI(R).

3. Трансвенозная абляция re-entry предсердий і/або вогнищ ектопической активності (по типу операцій "коридор", "лабіринт"). Така процедура високоефективна, але вельми складна технічно і трудомістка.

Електрокардиостимуляция показана при бради і тахи-бради формах ФП (т. е. при синдромі слабості синусового вузла і при АВ блокадах). Двухкамерная (DDD, при пароксизмальной формі ФП) або предсердная (AAI, в тому числі з положенням електрода в межпредсердной перегородці) стимуляція можуть зменшувати частоту виникнення рецидивів. Однак різні види електрокардиостимуляції (в тому числі чреспищеводная) не купируют ФП.

Предсердний кардиовертер-дефибриллятор, що Імплантується здійснює розряди прямого струму з енергією 6 Дж, в ранні терміни (майже відразу) після детекції ФП. З урахуванням феномена електрофизиологического ремоделирования, раннє купирование ФП зменшує передумови для частого рецидивирования і самоподдерживания ФП.

Антитромботическая терапія ФП і трепетания предсердий

Оцінка ризику розвитку інсульту і системні тромбоемболий у хворих з ФП без поразки клапанів серця проводиться по шкалі CHA2DS2-VASc, яка включає в себе наступні чинники ризику: Чинники ризику Бали

ХСН/дисфункція ЛЖ

Артеріальна гипертензия

Вік ≥ 75 років

Цукровий діабет

Інсульт/ТИА/тромбоемболии

Хвороби судин

Вік 65-74 року

Жіноча стать 1

Максимум балів

Хворі, що мають 2 і більше за бали по шкалі CHA2DS2-VASc, мають абсолютні свідчення до антикоагулянтной терапії. При наявності 1 бала по даній шкалі показана терапія ацетилсалициловой кислотою або антикоагулянтная терапія, причому перевага потрібно віддавати останньою. Пацієнти при наявності 0 балів по шкалі CHA2DS2-VASc (включаючи жінок молодше за 65 років з ФП, але без інших чинників ризику) не потребують антитромботической терапії. Як антикоагулянтной терапія використовується варфарин і нові пероральні антикоагулянти. Варфарин - непрямий антикоагулянт, антагоніст вітаміну К. Прі його призначенні повинен здійснюватися контроль МНО (цільові значення 2,0-3,0 для пацієнтів з неклапанною формою ФП), також пацієнт повинен дотримувати дієту з обмеженням вживання продуктів, вмісних велику кількість вітаміну К. К новим пероральним антикоагулянтам відносяться прямі ингибитори IIа (дабигатран) і Ха (ривароксабан, апиксабан) чинників згортання.

Будівля органів подиху
Дуга бюгельного протеза на верхній щелепі. Форма і розмір дуги, розташування і взаимоотношение зі слизуватої оболонки твердого неба в залежності від клінічних умов,
Фосфатний формувальний матеріал
Полімери
Підготовка порожнини рота поділяється на санацію порожнини рота і спеціальну підготовку порожнини рота до протезування.
М'язи кисті
Данько Валентин Григорович

© 2018-2022  medmat.pp.ua