На головну сторінку

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

II. Зміни, що зазнаються особистістю по мірі розвитку процесу

Аномальні особові типи, подібні щойно описаним варіаціям початкових конституциональних схильностей, ми відрізняємо від хворих особистостей в більш вузькому значенні - тобто від випадків, коли зміни зумовлюються процесами. Та обставина, що більшість душевних хвороб супроводиться явними змінами особистості, дозволила висунути наступне твердження: душевні хвороби суть хвороби особистості. З іншого боку, ми можемо спостерігати душевнохворих з обманом сприйняття або навіть справжніми маревними ідеями, чия особистість анітрохи не змінена. Далі, відомі випадки гострих психозів, при яких психічне життя дробиться на безліч абсолютно ізольованих один від одного актів, тобто ніякої мови про особистість бути вже не може; і проте навіть в таких випадках вдається напасть на слід природної, первозданної, нехай тимчасово замаскованої особистості, по відношенню до якої можлива емпатия. Така особистість виявляє себе через раптову розгубленість хворого, через його питання і думки.

Спільна межа всіх процесуально зумовлених змін особистості - це ееограничение або розпад. Термін «, що Використовується для подібних випадків деменция» («Verblцdung») означає розлад розумових здібностей, пам'яті і т. п., одинаково як і зміна особистості.

(а) Деменция, зумовлена органічними мозковими процесами

Представляється, що деякі риси вдачі бувають зумовлені органічними мозковими процесами. Так, при деяких пухлинах мозку розвивається непомірна грайливість (Witzelsucht), при алкоголізмі - «чорний гумор», при епілепсії - перебільшена набожність, звичка безупинно брехати, педантична ретельність, при розсіяному склерозі - ейфорія.

Характерологические ознаки подібного роду можуть бути частково пояснені на основі того ж понятійного апарату, що і багато які інші зміни особистості. Процес приводить кликвидації придбаного торможения', інстинктивний імпульс перетворюється в дію безпосередньо, тобто ніякі протилежно направлені уявлення або спрямування в гру не вступають. Будучи одного разу пробуджені до життя, уявлення перетворюються в дію без участі гальмуючих чинників. Наприклад, хворого прогресивним паралічем можна легко примусити плакати, а безпосередньо услід за цим сміятися, будячи в ньому один за одним протилежні по значенню уявлення (так звана афективна нестриманість [Inkontinenz der Affekte]).

Розпад особистості заходить особливо далеко при відомих органічних мозкових процесах - таких, як прогресивний параліч (а також при важкому атеросклерозі, хорее Хантінгтона і інших органічних мозкових захворюваннях).

(би) Епілептична деменция

Особистість хворих епілепсією, що стали жертвою прогресуючого процесу, виявляє деякі типові зміни. Уповільнення ходу будь-яких подій психічного життя (аж до рівня неврологічних рефлексів) виявляється у вигляді неухильного падіння здатності до апперцепції, надзвичайного розширення того проміжку часу, який необхідний для виникнення реакцію у відповідь; звідси виникає і тенденція до свого роду «заморожуванню» афектів, до стереотипиям. Втрата спонтанності і активності супроводиться стихійним, поривчастим, але безцільним неспокоєм. Егоцентрична надчутливість і потреба в підтвердженні власної значущості ведуть до зростання дратівливості і вибухових реакцій. У цілком нешкідливих хворих можуть виникати раптові, різкі моторні розряди. Описувалися також випадки «прилипчивости», установки на якусь абсолютно безмірну льстивость. Нервове напруження і беззмістовна, пуста ефективність доповнюють загальну картину. Скутість, що позбавляє всі дії хворих свободи, широти, гнучкості, може зі сторони залишати враження сумлінності, прихильності традиціям, солідності і т. п.

(в)«Деменция» при шизофренії

Серед характерологических форм, розвиток яких зумовлений певного роду процесом, особливої уваги заслуговують представники обширної групи хворих шизофренією, до якої належать багато які хронічні мешканці психіатричних лікарень. Масштаб варіацій може тягнутися від незначних змін особистості, що лише злегка утрудняють її розуміння, до її майже повного розпаду. У всьому цьому різноманітті важко убачити який-небудь загальний чинник. Психіатри минулого намагалися дати характеристику тому, що вони називали«емоційною тупістю» («gemьtliche Verblцdung»). У цей час ми акцентуємо головним чином дезинтеграцию мислення, почуття і волі, нездатність розрізнювати реальність як таку і належно її враховувати (Блейлер називає етоаутистическим мисленням [autistisches Denken], тобто мисленням, направленим вовнутрь, сконцентрованим на власних фантазіях, безвідносно до реальності). У той же час інструменти, керуючі розумовою діяльністю, зберігаються без змін. Загальний чинник простіше описати в суб'єктивних термінах (тобто з точки зору впливу на спостерігача), ніж на основі об'єктивних характеристик. У всіх шизофренических особистостей є щось таке, що ставить нашу здібність до розуміння в тупик: дивність, чуждость, холодність, недоступність, ригидность; ці ознаки очевидні навіть в тих випадках, коли хворі поводяться цілком розумно, охоче вступають в діалог, виявляють навіть явне бажання виговоритися. Нам може здаватися, що ми не позбавлені здібності до розуміння схильностей, максимально далеких від наших власних; але при безпосередньому контакті з хворими шизофренією ми відчуваємо ту, що деяку не піддається опису лакуну. Самі хворі не виявляють нічого загадкового в тому, що нам здається абсолютно незрозумілим. Вони можуть втекти з будинку по якій-небудь дріб'язковій причині, яка ним самим здається цілком ясної. Вони не роблять очевидних висновків з фактів і ситуацій реального життя; вони позбавлені здібності до адаптації і виявляють дивні в своєму роді незграбність і байдужість. Один з таких типів - гебефреническая особистість, якою властиві гіпертрофія і фіксація дивацтв підліткового віку. Досліджуючи природу хворих гебефренией, ми приходимо до висновку про необхідність розробити більш диференційовану типологію (тут ми не станемо цим займатися). Найменше серйозна зміна особистості складається в розвитку особливого роду холодності і ригидности. Хворі втрачають гнучкість і рухливість, стають значно більш спокійними, безініціативними.

Як шизофреническая особистість сприймає зміни, що відбуваються в ній? Хворі, у яких процес не встиг зайти дуже далеко, часто говорять про зміни, що зазнаються їх природою, про «падіння збудливості», про «звуження області інтересів і одночасно про значно збільшену балакучість». Вони помічають, що безупинно базікають і ніяк не можуть зупинитися, але при цьому не виявляють ознак хвилювання. Вони іноді зазначають, що дивляться в одну точку без якої-небудь причини, що їх здібність до продуктивної діяльності порушена. Деякі висловлюються лише в тому значенні, що відчувають глибоку зміну, що відбулася в них «». Вони відчувають, що вже «не так еластичні», як раніше, що їх збудливість впала. Поет Гельдерлін виразив це знання про шизофреническом зміну власної особистості в наступних простих і зворушливих словах:

Де ти? Я мало жив, але дише хладом

Мій вечір. І в тиші, як тінь,

Я тут; і ось вже без пісень

Спить серце, тріпотячи, в моїх грудях.

На більш пізній стадії розвитку хвороби він писав:

Мирських услад і мені сповна дісталося,

Але радість юних років - про як давно! - помчалася.

Квітень, липень пошли, і їх не повернути,

І я вже ніщо; і не хочу я жити.

Частина III. Причинно-слідчі взаємозв'язки в психічному житті. Загальна психопатологія Карл Ясперс

(«пояснююча психологія» - erklдrende Psychologie)

Ми розуміємо психічні взаємозв'язки зсередини, як щось що означає, як деяке значення; і ми пояснюємо їх ззовні, як регулярні або істотно важливі параллелизми або послідовності.

(а) Проста причинність і зумовлені нею труднощі

Мислячи в категоріях причинність, ми зв'язуємо два елементи: причину і слідство. Будь-які питання, що стосуються причинних зв'язків, можуть висуватися тільки при наявності ясного, недвозначного уявлення про ці два елементи. Алкоголь і біла лихоманка; час року і зміна частоти самогубств; втома і падіння працездатності, що супроводиться спонтанними сенсорними явищами; захворювання щитовидної залози і підвищена збудливість, тривожний стан, неспокій; крововилив в мозок і розлад мови - в кожному з цих випадків (а їх число могло б бути помножене) ми маємо справу з парою фактів, що виразно виявляються, один з яких ми званий причиною, а другий - слідством. Вся діяльність з розробки понятійного апарату в психопатології служить оформленню цих початкових елементів причинного мислення. Навіть така нескінченно складна матерія, як цілісність доступної розумінню психічного життя - цілісність, що іменується нами особистістю, - може виступити як окремий елемент причинного мислення; так відбувається, зокрема, тоді, коли ми аналізуємо успадкування певних характерологических типів.

Проте, такий односторонній погляд на відносини причини і слідства нічого не проясняє. Між причиною і слідством відбувається нескінченна безліч проміжних подій. Слідство має місце не завжди, а лише з більшою або меншою частотою (яка є деякий мінімум, що дозволяє говорити про реальне існування причинного зв'язку). Мислення в категоріях причинності неодмінно приводить до наступних висновків:

1. Одне і те ж явище має безліч різних причин - або одночасно, або навперемінно. Якщо різні можливі причини однієї і тієї ж хвороби перераховуються нами без реального знання про слідства кожної з них окремо, це звичайно свідчить про нашу нездатність розпізнати дійсні причини. Наприклад, в свій час ледве чи не будь-яку соматичну хворобу, замок, отруєння, стомлення і т. п. могли прийняти за можливу причину аменції; але тепер ми знаємо, що синдром аменції може виявлятися поза зв'язком з якою б те не було з перерахованих причин. Більш того ми не можемо сказати нічого визначеного про те, які ті психічні слідства, до яких звичайно приводять названі соматичні причини. Чим більше причин ми встановлюємо, тим менше ми знаємо про причинно-слідчі зв'язки по суті.

2. Пошук проміжних причин здійснюється нами ради того, щоб від поміченої насамперед, зовнішньої, віддаленої причини феномена перейти до його більш близькій і прямій причині. Наприклад, ми виявляємо самі різні слідства хронічного алкоголізму: просте алкогольне недоумство, білу лихоманку (delirium tremens), алкогольний галлюциноз, корсаковский психоз. У всіх цих випадках між прямим слідством вживання алкоголю і власне хворобою, викликаною хронічним пияцтвом, виявляється безліч проміжних стадій (можливо, відображаючих окремі етапи метаболізму токсичних речовин); кожна з цих стадій окремо може трактуватися як приватна причина тієї або інакшої окремо взятої хвороби. Відповідно, ми вказуємо на алкоголь як на саму віддалену причину хвороби, а на гіпотетичний проміжний токсин - як на її пряму і безпосередню причину. Природно, прямі причини в порівнянні з віддаленими повинні мати більш одноманітні і регулярні слідства; але дійсних прямих причин ми ніколи не знаємо.

3. Поняття «причини» багатозначне: воно охоплює не тільки обумовленість феномена певними стійкими обставинами, але і безпосередні мотиви його виникнення, а також ту силу, яка надає вирішальний вплив. Як зумовлюючий чинник може виступати постійне, виснажливе напруження, що висисає з людини його життєві соки, як безпосередній мотив - який-небудь важкий емоційний шок, тоді як як вирішальна сила - природжена схильність, яка і визначає тип наступаючого психозу. Безумовно, значення поняття «причина» для цих трьох випадків абсолютно розрізнений. Оскільки ми нехтуємо відповідною смисловою диференціацією і задовольняємося простими можливостями, ми частіше говоримо про причини, ніж реально знаємо їх. Не будучи піддані повноцінній перевірці, висновки об propter hoc на основі post hoc не сприяють примноженню знання. Більш того ми говоримо про причини не тільки в тих випадках, коли певне слідство неминуче, але і тоді, коли воно усього лише можливе. Аналогічно, ми говоримо про обумовленість не тільки в застосуванні до conditio sine qua піп, але і тоді, коли мова йде про обставини, які можуть усього лише потенційно сприяти розвитку відповідних слідств. Сама поширена (помічена ще Кантом) помилка складається в тому, що щось, що вже є симптомом душевної хвороби, розглядається як її причина. Зокрема, це відноситься до випадків, коли важкі емоційні потрясіння, інстинктивні пориви, «гріхи» і т. п. трактуються як першопричини захворювання.

Щоб подолати відмічені труднощі, нам треба передусім навчитися ясно мислити і диференціювати; тільки при цій умові ми зуміємо в кожному окремо взятому випадку з всією виразністю розпізнати причину, яка є реальною, не будучи в той же час очевидною. Такі причини не можуть трактуватися як прості можливості; вони повинні бути продемонстровані конкретно (шляхом зіставлення історій хвороби, статистичним шляхом і т. п.). Подібного роду точні методи не просто підтверджують або спростовують існування причин, відносно яких вже встигло скластися якесь більш або менш певна думка, але і виявляють приховані, дотоле не відомі причини. Багато що починає виглядати більш виразно; з іншого боку, придбаним таким чином причинне знання множить загрозу «поганої нескінченності». Щоб подолати ці складності, нам потрібно встановити для розгляду причинно-слідчих взаємозв'язків абсолютно інакший контекст - біологічний (тобто не чисто механічний).

(би) Механізм і організм

Однонаправленная причинно-слідчий зв'язок - це неминуча категорія властивого нам сприйняття і розуміння явищ в термінах причинності; але вона аж ніяк не вичерпує всієї різноманітності життєвих процесів. Подія в світі живого - це обов'язково нескінченна взаємодія собитийних циклів, який з морфологічної, фізіологічної і генетичної точки зір є цілісністю або гештальтами. Правда, життя користується певними механізмами (і наше причинне знання про живе повинно охопити ці механізми); але вони створені життям, зумовлені нею і здібні до різноманітних трансформацій. На відміну від машини з її автоматизмом життя - це саморегулювання безперервно працюючої сукупності механізмів, що продовжується; при цьому центр, який зрештою здійснює всю регуляцию, виявляється тільки в нескінченності усього живого і притому тільки в формі деякої ідеї. Отже, зовнішні впливи на організм приходять в зіткнення з такими механізмами, поведінка яких частково вдається розрахувати. Треба, однак, мати на увазі, що об'єктами зовнішніх впливів, взагалі говорячи, є не певні, незмінні у часі фізичні механізми, а окремі, неповторні організми, протягом свого життя зазнаючі різноманітні зміни. Звідси ясно, що одні і ті ж початкові зовнішні причини можуть у різних людей призводити до абсолютно різних наслідків. Один і той же «мотив» може стати основою для розвитку різних психозів - як депресії, так і шизофренія. Інший приклад - вплив алкоголю на різних індивідів; воно варіює по характеру і інтенсивності і виявляється в різноманітних формах отруєння.

Отже, досить глибоке бачення причинно-слідчих взаємозв'язків можливе при умові, що ми будемо просуватися двома різними шляхами. Причинні зв'язки, взяті в загальному плані, повинні аналізуватися і осягатися по можливості виразно; неясне повинно роз'яснюватися через виявлення проміжних причин. Все це, однак, набуває осмисленого характеру тільки тоді, коли наше спостереження вводиться в певні рамки, тобто коли нам вдається глибше осягнути цілісність, всередині якої причинні зв'язки реалізовуються і знаходять свої передумови і обмеження. Питання про причини мають своїм джерелом саме таку цілісність; відповіді на них даються в термінах механистической причинності.

Те, що в рамках механистической причинності створює труднощі, оскільки виглядає невизначеним і суперечливим, в рамках біологічного мислення з'являється природним виявом реальних причинно-слідчих відносин.

1. Конкретний факт є частина живої цілісності; він не може розглядатися як щось ізольоване, як проста причина, як подібність що ударяється об борт і відскакуючої більярдної кулі. Конкретний факт збагненний тільки як комплексна подія, що має місце в контексті безлічі зумовлюючих моментів. Механистическую модель одностороннього причинного зв'язку потрібно замінити моделлю нескінченно складного переплетення «ниток», що становить живу цілісність, - тобто моделлю всеосяжного «кругообігу кругообігу». Нерідко в якості вирішальною висувається яка-небудь окремо взята причина; але варто придивитися до неї уважніше, як вона починає викликати сумніви. Щонайбільше вона зберігає статус деякого conditio sine qua піп; але лише зрідка така причина сама по собі здається достатньої для того, щоб викликати до життя відповідний феномен.

Твердження, згідно з яким «чим більше причин, тим менше знання», вірне тільки по відношенню до знання механистических причин, коли вони формулюються в термінах можливостей. Але історія виникнення будь-якої душевної хвороби насправді дуже складна і запутанна. Відповідно, наше знання причин повинно включати безліч різноманітних чинників; але ми не повинні випускати з уваги структуру цієї безлічі як ієрархії взаємопов'язаних циклів (до даної проблеми ми ще раз звернемося в частині IV).

У причинному знанні, яке відвертається від цілого і звертається до простого, причина висувається на роль останнього, вирішального чинника, що активує деяку безліч умов, які самі по собі можуть і не привести до яких би те не було слідствам. Але насправді цей останній і вирішальний чинник здатний породжувати відповідні слідства тільки при наявності всіх попередніх умов. Так, бактерія спричиняє захворювання тільки тоді, коли на її шляху в людському організмі зустрічаються всі необхідні умови. Якщо ж останні відсутні, бактерія не завдає організму ніякої шкоди. З іншого боку, у відсутність бактерії несприятливі умови ніколи не дадуть про себе знати. Без участі кінцевої причини подія не має місця; але цей кінцевий чинник сам по собі не є єдиною умовою події. Реальність життя - це нескінченне різноманіття причинно-слідчих зв'язків.

2. Причинні зв'язки не односторонни; ним властива оборотність. Вони утворять кругообіг, що постійно розширяється і тим самим або конструюють життя, або, діючи за принципом хибного кола, сприяють процесу її руйнування.

Біологічна причинність не додається до механистической як щось істотно нове. Будь-яка відома причинність по своєму характеру механистична. Але механистическая причинність реальних подій рясніє такими заплутаними взаємозв'язками, що осягнути її можна тільки через приведення всіх розкидів і поєднань до певної структурної моделі.

Отже, то обставина, що одна і та ж причина, в залежності від своєї інтенсивності і конституциональной схильності індивіда, може мати абсолютно протилежні слідства - збуджувати або паралізувати, зціляти або провокувати хворобу, робити щасливим або нещасним і т. п., - з'ясовно тільки з точки зору цілого.

Психопатологу абсолютно необхідно бачити живе так, як це роблять біологи. Таке «бачення живого» відкриває вікно в мир, частиною якого є реальність психічного життя. Вивчення біології, без якого не може обійтися жоден медик, потребує роз'яснення фундаментальних принципів: важливо не тільки ознайомитися з сучасним положенням емпіричної науки, але і найуважнішим образом проаналізувати великі пам'ятники біологічної думки минулого.

(в) Ендогенние і екзогенние причини

Фундаментальний феномен життя - це самоосуществление в середовищі, яке життя формує виходячи з себе самою, від якої вона залежить і яка формує її саме. Ділячи всю цілісність життя на «зовнішні» і «внутрішні» світи, а їх, в свою чергу, на окремі «чинники», ми приписуємо життєві феномени або причинним чинникам зовнішнього світу - так званим екзогенним чинникам, - або аналогічним чинникам внутрішнього світу - ендогенним; зовнішнім впливам ми протиставляємо внутрішню схильність. Оскільки життя завжди являє собою взаємодію внутрішнього і зовнішнього, чисто ендогенних феноменів не існує. І навпаки, будь-які екзогенние впливи реалізовуються властивим ним образом тільки всередині організму; відповідно, властивості організму завжди мають важливе значення. Незважаючи на все це, ми маємо право розрізнювати слідства, зумовлені переважно ендогенними і переважно екзогенними чинниками.

1. Поняття середи. Під «середою» (Umwelt) розуміється той цілісний в своєму роді мир, в якому живе даний індивід. Це фізична середа, що впливає на тіло, а через нього - і на душу. Це середа, що стала носительницей певних значень завдяки тій свідомості, яка властива внутрішній природі віщій, завдяки ситуаціям, що складаються, завдяки буттю, волі і вчинкам інших людей; все це надає вплив на психічне життя, а через неї і на життя тіла.

Фізичну середу, що надає причинно зумовлений вплив на індивіда, ми поділяємо на безліч виразно помітних чинників і аналізуємо вплив цих екзогенних причин (наприклад, токсичних речовин, часу діб, часів року, інфекцій, соматичних захворювань і т. п.).

2. Поняття конституції (схильності). Конституція (схильність, Anlage) - це сукупність всіх ендогенних передумов психічного життя. Отже, це поняття настільки обширне, що, використовуючи його для якого-небудь окремого випадку, ми завжди повинні знати, про яку саме конституцію в більш вузькому значенні слова йде мова.

Потрібно розрізнювати природжену конституцію і придбану диспозицію. Звісно, можливості організму і психіки зумовлені передусім тим, що в них є природженого. У другу чергу вони зумовлені всіма тими подіями, які вже сталися, хворобами, переживаннями, коротше говорячи - історією життя загалом; ця історія життя постійно надає модифікуючий вплив на схильність індивіда або трансформує його в катастрофу душевної хвороби.

Морфологічно і фізіологічно видиму конституцію потрібно відрізняти також від невидимої диспозиції - потенційності, яка виявляє себе тільки в присутності певних стимулів і небезпек.

Далі, фізичну схильність ми повинні відрізняти від психічної, постійну схильність - від тієї, яка виявляється тільки в певні моменти життя і т. п.

Подібно тому як ми поділяємо зовнішні умови і класифікуємо їх, ми повинні виявляти в рамках конституції певні елементи і конструювати єдність нижчих рангів. Інакшими словами, тут, як і в будь-якій іншій області науки, ми повинні займатися аналізом. Який шлях, ведучий до тих моментів конституції, які з упевненістю можуть вважатися не довільними побудовами, а елементами, наділеними реальним значенням? Це - дослідження особливостей конституції на матеріалі ряду поколінь в різних сім'ях. При цьому нам потрібно керуватися двома моментами: індивідуальною мінливістю і спадковістю. Досліджуючи напрям варіацій і генетично придбані риси схожості, ми можемо сподіватися на отримання доступу до реальної цілісності, в зв'язку з якими можна було б говорити не просто про «конституцію» як такої, а про певні, специфічні «конституції».

3. Взаємодія конституції і середи. Сифіліс - це першопричина прогресивного параліча; але останній розвивається лише у 10 % хворих сифілісом. Загрозлива життєва ситуація (наприклад, корабельна аварія) на одну людину надає те, що паралізує, тоді як на іншого - активізуючий вплив. Психопат, не здатний справитися з власним життям, попавши в катастрофічні умови, може виявити самовладання і присутність духа - тоді як психічно цілком здорова людина в аналогічній ситуації може абсолютно розгубитися. Хронічне куріння у одних викликає розлади кровообігу і дихання, тоді як у інших - немає. Хвороба - це реакція конституції на впливи зовнішньої середи. Значення екзогенних або ендогенних чинників відступає на другий план тільки в граничних випадках. Наприклад, хорея Хантінгтона або природжене недоумство виникають без всякого впливу ззовні; з іншого боку, при всій важливості чинників, зумовлених конституцією особистості, прогресивний параліч завжди пов'язаний з сифілісом, алкогольний психоз - з отруєнням етиловим спиртом. Екзогенний чинник виступає в якості єдино значущого тільки при чисто «механічному» знищенні організму - наприклад, при смертельній травмі голови. Звичайно співвідношення ендогенних і екзогенних чинників носить надзвичайно складний, складовий характер, і їх відносна значущість для кожного окремого випадку може бути оцінена лише приблизно. Так, при шизофренії і маніакально-депресивному психозі ендогенние чинники виступають на передній план, тоді як при психозах, зумовлених впливом інфекції, більш вагома роль випадає на частку екзогенних чинників.

Ні про одну подію психічного життя не можна сказати, щоб воно було цілком зумовлене конституцією; завжди має місце взаємодію конституції зі специфічними зовнішніми умовами і подіями, що відбуваються в навколишньому світі. Зміни у зовнішній середі доступні безпосередньому сприйняттю; що стосується конституції, то вона може бути виявлена тільки аналітично. Дуже часто поняття, уживане в максимально узагальненому значенні, служить усього лише для приховання нашого незнання. Говорячи про навколишнє середовище, ми всякий раз визначаємо і уточнюємо зовнішні умови; аналогічно, використовуючи категорію конституції, ми повинні прагнути до максимально точного визначення того, що саме в кожному окремому випадку мається на увазі під конституцією у вузькому значенні. Ми ні при яких обставинах не можемо точно знати, чи зобов'язана та або інакша цілісна складна подія (наприклад, хворобливий процес не органічного походження, особистість, злочинна поведінка людини і т. п.) своїм виникненням навколишньому середовищу або конституції; щонайбільше ми можемо добитися часткової диференціації чинників, належних цим двом протипоставити початкам, виходячи з ретельного аналізу окремих елементів і постійно маючи на увазі, що наша задача складається у виробітку думки про подію загалом.

Біологічне і психічне життя людей протікає по-різному; зокрема, різні індивіди вельми неоднаково реагують на одну і ту ж отруту. Тому ясно, що, досліджуючи вплив зовнішніх причин, ми ніколи не повинні забувати про конституцію. Ніякі впливи не виявляються у всіх людей абсолютно одноманітно. Навіть при самих високих показниках постійності причинно-слідчих зв'язків існує деяка кількість виключень; крім того, слідства виявляють якісні відмінності, а деякі слідства наступають у обмеженого числа осіб.

З іншого боку, оскільки природжена конституція вимагає для свого вияву відповідних зовнішніх умов, ми повинні дослідити ці умови також і в зв'язку з ендогенними захворюваннями. Наприклад, встановлено, що якщо один з однояйцевих близнюків захворює шизофренією, імовірність захворювання іншого вельми висока, але не стопроцентна.

4. Відношення опозиції «ендогенное - екзогенное» до родинних пар понять. Поняття «ендогенное» і «екзогенное» мають різне значення в залежності від того, чи відносяться вони до соматичних або психічних хвороб. Всі чинники, екзогенние з точки зору соматичної хвороби (отрути, бактерії, клімат), екзогенни і з точки зору психічної хвороби; що стосується психічної схильності, то в застосуванні до неї екзогенними потрібно визнати всі соматичні хвороби, в тому числі і соматоендогенние захворювання мозку.

Приведемо приклади: (а) прогресивний параліч - це хвороба мозку, екзогенно що викликається сифілісом; в свою чергу, ця хвороба виступає як екзогенного чинник, що руйнує психічне життя; (би) пухлина - це ендогенний мозковий процес, який, діючи як екзогенний чинник, впливає на психічну схильність.

У вказаному значенні все соматогенное, по визначенню, потрібно вважати екзогенним, а все психогенне - ендогенним. Крім того, всередині події психічного життя як такого ми, аналогічно із зіставленням екзо- і ендогенного, розрізнюємо елементи реактивні і аутохтонние (Хелльпах [Hellpach] означає їх як, відповідно, «реактивну» і «продуктивну» аномалії). Психічні реакції, що мають своє джерело в фатальних для даної особистості переживаннях і зовнішніх подіях, аналогічні екзогенним чинникам, тоді як фази і процеси, що викликаються внутрішніми причинами в певні моменти часу, безвідносно до впливів ззовні, аналогічні ендогенним чинникам.

(г) Події, зумовлені причинними чинниками, як події внесознательной психічного життя

Будь-яким причинним зв'язкам властива наступна особливість: незрозуміле в них завжди виявляється як необхідне. На емпіричному рівні можна лише встановити причинність; ми можемо осягнути причинність теоретично, висуваючи для неї відповідну внесознательную основу, яка сама по собі не очевидна.

Будь-яке дослідження в області причинно-слідчих відносин внаслідок самої природи цих відносин поступово проникає все глибше і глибше у внесознательние основи психічного життя - тоді як розуміюча психологія, по визначенню, залишається в межах свідомості і кінчається там, де кінчається свідомість. Займатися дослідженням причин - значить конструювати внесознательную основу для феноменологічної єдності або для психологічно зрозумілих взаємозв'язків, або для того, що ми приймаємо як елемент або одиниця, належна дослідженню. Тому нам доводиться вдаватися до таких понять, як внесознательная схильність і внесознательние механізми. Але з подібного роду понять неможливо вивести всеосяжну психологічну теорію. Щонайбільше ми можемо скористатися ними - в міру їх придатності - для сиюминутних дослідницьких цілей.

Тут ми керуємося фундаментальним уявленням, згідно з яким всі причинно-слідчі зв'язки і вся внесознательная субструктура психічного життя базуються на подіях соматичного життя. Внесознательное виявляється в світі тільки в формі соматичного. Ми передбачаємо, що ці соматичні події відбуваються в мозку і, зокрема, в корі і стовбурі головного мозку; ми вважаємо їх вельми складними біологічними процесами. Але нам все ще не вдалося їх виявити. Ми не знаємо жодної події соматичного життя, яка можна було б з повною основою вважати специфічною основою так же специфічних подій психічного життя. Грубі фізичні травми, яким ми, виходячи з наших спостережень, приписуємо роль причин афазії або органічного недоумства, насправді являють собою не більш ніж руйнування чинників, що надають багато разів опосередкований вплив на хід подій психічного життя; по суті, значення цих чинників зводиться до того ж, що і значення непошкоджених м'язів як необхідної умови для здійснення довільних дій або значення непошкоджених органів чуття як необхідної умови для сприйняття зовнішнього світу. Все, що ми знаємо про мозок, може бути класифіковане в термінах соматичної фізіології; але ніякі результати наших спостережень не піддаються оцінці в чисто фізіологічних термінах. Суцільно і поряд при самих серйозних психічних порушеннях ми виявляємо абсолютно непошкоджений мозок або мозок, фізіологічне дослідження якого дає настільки незначні (і до того ж що повторюються у безлічі різних індивідів) результати, що на їх основі навряд чи можна що-небудь пояснити. І навпаки, ми виявляємо - хоч і відносно рідко - серйозні зміни кори головного мозку у осіб, цілком нормальних в психічному відношенні. Численні зміни в мозку психічно хворих людей абсолютно не характерні для специфіки подій психічного життя. Навіть прогресивний параліч, що розглядається як єдине душевне захворювання з відомою специфічною мозковою патологією, не дає підстав для того, щоб зв'язати певні пошкодження мозку з тими або інакшими психічними змінами. Прогресивний параліч - це швидше процес, що зачіпає нервову систему загалом, подібно атеросклерозу, розсіяному склерозу і т. п. У більшості своїй мозкові процеси звичайно приводять до психічних слідств; що стосується слідств прогресивного параліча, то вони виражені з надзвичайною інтенсивністю і носять постійний характер. При прогресивному паралічі, як і при багатьох інших мозкових процесах, можливе настання більшості відомих психічних аномалій; але при прогресивному паралічі руйнування душі виступає на передній план швидше.

Отже, хоч ми передбачаємо існування соматичної основи для будь-яких подій психічного життя - як нормальних, так і аномальних, - основа ця все ще не знайдена. Безпосередню основу певних подій психічного життя ні в якому разі не треба убачати у відомих мозкових процесах. На справжній стадії розвитку нашого знання дозволено нехтувати безпосередньої, хоч і все ще не виявленою соматичною основою і говорити про вплив відомих мозкових процесів на психічне життя - аналогічно з тим, як ми говоримо про вплив порушень обміну речовин, отруєнь і т. п. Це додає значення досить популярній думці, згідно з якою особлива психічна схильність особистості зумовлює конкретний тип її психічної реакції на процес розвитку мозкової хвороби. Вважалося (і досі часто вважається), що одна і та ж соматична хвороба або один і той же мозковий процес можуть викликати в одних випадках періодичний психоз, тоді як в інших випадках - деменцию. Дана думка, по суті, ні на чому не засновано; з іншого боку, відомо, що на один і той же мозковий процес один хворий може реагувати передусім істеричними симптомами, інший - афективними аномаліями, а третій - бессимптомним психічним розладом. Зрозуміло, що ці відмінності виявляються головним чином на початку процесів, тоді як по мірі наближення до заключних стадій і, відповідно, по мірі загального розпаду процеси стають все більше і більше схожі один на одну.

При багатьох психічних розладах і психопатіях в мозку не виявляється взагалі нічого такого, що могло б являти собою безпосередню або хоч би відносно віддалену основу подій, що відбуваються. І все ж навряд чи доводиться сумніватися в тому, що будь-яка специфічна подія психічного життя повинно детерминироваться чимсь так же специфічним з області соматичного життя. Але ці соматичні основи психопатії, істерії і, можливо, деяких психозів, досі що відносяться до розряду demen-tia praecox (шизофренія), можуть мислитися тільки як щось аналогічне передбачуваним, що гіпотетично локалізується в мозку соматичним основам характерологических відмінностей і відмінностей в здібностях; інакше говорячи, ми, щонайбільше, лише в нескінченно далекому майбутньому зможемо трактувати їх як реальний об'єкт досліджень.

Викладеним тут переконанням протистоїть інший погляд, ще недавно вельми популярний, але останнім часом багато в чому що втратив своє значення. Суть цього погляду може бути сформульована в наступних словах: «душевні хвороби - це хвороби мозку» (Гризингер, Мейнерт, Вернике). Дана декларація найбільш догматичний; але і просте заперечення її також неминуче буде містити в собі елемент догматизму. Роз'яснимо ситуацію ще раз. У деяких випадках ми виявляємо такий зв'язок між фізичними і психічними змінами, при якому події психічного життя можуть з упевненістю розглядатися як слідства. Далі, ми знаємо, що, взагалі говорячи, будь-яка психічна подія обов'язково повинна бути зумовлена деякою соматичною основою. «Привидів» не існує. Але нам не відома жодна подія соматичного життя мозку, яка могла б зі всією виразністю розглядатися як «оборотна сторона» так же певної хворобливої події психічного життя. Нам відомі тільки чинники, що зумовлюють психічне життя; ми знаємо приватні причини конкретної події психічного життя, але не його причину як таку. Відповідно, виходячи з реальних можливостей і даних науки приведене вище формулювання можна розцінювати як потенційну, хоч і вельми віддалену перспективу дослідження; але вона аж ніяк не вказує на реальний об'єкт дослідження. Будь-яке обговорення такого роду формулювань, будь-які спроби принципового розв'язання позначених в них проблем свідчать про нестачу критичного відношення до методології. Такі формулювання зникнуть з області психіатрії досить скоро: адже всякі філософські спекуляції неминуче «вимиваються» з психопатології по мірі формування у психопатологів філософськи зрілої системи поглядів.

З історичної точки зору панування доктрини «душевні хвороби - це хвороби мозку» мало як такі, що форсують, так і гальмуючі наслідки. Воно сприяло розвитку науки про мозок; в результаті будь-яка сучасна психіатрична лікарня має власну анатомічну лабораторію. З іншого боку, воно заважало розвитку досліджень психопатологической спрямованості. Багато які психіатри мимовільно піддалися враженню, неначе варто нам знайти точне знання про мозок, як услід за цим ми відразу ж пізнаємо психічне життя і її розлади. У результаті психопатологические дослідження були оголошені ненауковими, а психопатологическое знання, здобуте зусиллями колишніх поколінь, багато в чому втратило своє значення. Нині ми прийшли до ситуації, при якій анатомія і психіатрія співіснують паралельно і незалежно один від одного.

Виходячи з того, що причинно зумовлені події повинні мислитися як внесознательние, спробуємо роз'яснити значення деяких загальновживаних понять.

1. Симптом. Внесознательний елемент, не доступний прямому сприйняттю, розпізнається через симптом. Будь-які явища психічною і соматичного життя можуть стати симптомами при умові, що ми будемо розглядати відповідні ним фундаментальні події з точки зору причинності. Якщо як внесознательного елемент виступає відомий соматичний процес, психічні явища суть симптоми цього процесу.

Симптоми - це такі явища, які при кожному повторенні розпізнаються як ідентичні. На чому ж засновується ідентичність симптому? Для того щоб дати обгрунтовану відповідь на це питання, потрібно мати на увазі вчення про причини загалом. Ідентичність симптомів може засновуватися на ідентичності екзогенних причин - таких, як отрута або тип соматичної хвороби; вона може засновуватися також на ідентичній локалізації різних хворобливих процесів, що впливають на певну дільницю мозку, що ушкоджують, дратівливих, стимулюючих або що паралізують його; далі, вона може засновуватися на ідентичній схильності і т. п.

Розглядаючи явища як симптоми в їх причинному зв'язку з фундаментальною подією, потрібно диференціювати їх по мірі близькості до кінцевої причини. Основні (первинні, осьові) симптоми відрізняються від побічних (повторних, периферичних) симптомів. Аналогічно, потрібно диференціювати кінцеві причини симптомів, які поділяються на патогенетические (тобто, власне говорячи, генеруючі патологічні явища) і патопластические (що додають явищам відповідну форму).

2. Органічне - функціональне. Внесознательние механізми, мислимі як засіб причинного пояснення душевних переживань, не можуть бути прямо продемонстровані на соматичному рівні. Ми, однак, виявляємо значне число явищ, збагненних в чисто соматичних термінах (тобто таких, як патологічні мозкові процеси, інтоксикація, органні зміни, які, як передбачається, повинні надавати певний вплив на мозок) і при цьому що не виявляють прямого параллелизма по відношенню до подій психічного життя; інакшими словами, мова повинна йти не про безпосередніх, а про віддалені причини цих подій. Психічні зміни, які можуть бути приписані соматично збагненним причинам подібного роду, означаються терміном «органічні». Сучасні методи або дозволяють нам виявити мозкові зміни при органічних душевних хворобах, або дають підставу сподіватися на те, що в обозримом майбутньому, виходячи з інших явищ соматичного ряду, ці зміни так чи інакше будуть продемонстровані. Терміном «функціональні» ми означаємо ті психічні зміни, для яких соматичні причини не виявляються і в зв'язку з якими поки не доводиться говорити про потенційні причини з області соматичного; припущення про існування таких причин для функціональних змін засновується на постулаті загального характеру, згідно з яким без них не обходиться ніякий психічний розлад.

Крім того, опозиція «органічне-функціональне» розуміється в декількох не пов'язаних один з одним значеннях. «Органічне» тлумачиться як морфологічне, анатомічне, що виявляється на рівні соматичних подій; «функціональне» тлумачиться як фізіологічне, що виявляється тільки в формі соматичної події або дії, без морфологічних змін. Далі, під «органічним» мається на увазі безповоротний хід подій, невиліковна хвороба, тоді як під «функціональним» - оборотна подія, виліковна хвороба.

Безсумнівно, опозицію цих двох понять не можна вважати абсолютною. Все, що починається психогенно і виявляється функціонально, може зробитися органічним. Органічне може виявитися в оборотній функціональній події. Так чи інакше, опозиція «органічне-функціональне» завжди зв'язується з соматичними подіями.

(д) Проти абсолютизації причинного знання

З точки зору соматичних і неврологічних досліджень, психічні розлади при відомих мозкових процесах суть не що інакше, як «симптоми». Оскільки на практиці дуже важливо уміти розпізнавати соматичні процеси, які відносно добре піддаються терапії (а в майбутньому, ймовірно, стануть повністю виліковними), багато які фахівці приймають дану точку зору як єдино розумну. Вони вважають, що зуміли уловити «суть» душевної хвороби в соматичній хворобі. Для психіатра і психопатолога в одній особі подібна установка неприйнятна. Такий фахівець прагне пізнати не стільки мозкові процеси, - які і так вже досліджуються неврологами і фахівцями в області гістології мозку, - скільки події психічного життя. З іншого боку, йому треба знати, яких успіхів вже вдалося досягнути в аспекті демонстрації окремих причин цих подій психічного життя, яким чином окремі комплексні психічні розлади виникають і розвиваються на основі органічного захворювання (мозкового процесу), яким чином можна діагностувати ці органічні захворювання, які їх першопричини. Зрозуміло, що для лікаря особливо важливо знати соматичні чинники, службовців умовою розвитку психічного захворювання.

Наша потреба у встановленні причинно-слідчих зв'язків найглибшим образом задовольняється вже на рівні самих простих і необхідних закономірностей. Останні обіцяють привести до найбільш ефективних терапевтичних результатів, але тільки при умові, що відповідні причинно-слідчі зв'язки будуть предметом реального, емпіричного пізнання, а не просто теоретичними побудовами, що відноситься до гіпотетичного спектра можливого. Прагнучи висунути спекуляції про причинно-слідчі зв'язки на передній план науки, ми ризикуємо порушити весь хід емпіричного дослідження різноманітних психічних аномалій. Мир об'єктивного знання - в якому далеко не все з'ясовно в термінах причинно-слідчих зв'язків - покидається ради пустих абстракцій. Проте, наше прагнення пізнання знаходить особливого роду задоволення і в сфері, далекій від спекуляції з приводу причинно-слідчих відносин, а саме - у впорядкованому і поглибленому баченні феноменів і гештальтов готівкового буття душі.

Значення і межі причинного знання краще усього переглядаються, мабуть, в зв'язку з терапевтичними можливостями. Причинне знання - тобто те знання, завдяки якому психологічно незрозуміле осягається як щось, необхідним образом породжене своїми причинами, - може надавати вирішальний вплив на терапію за допомогою заходів, які не передбачають живої співучасті душі хворого. Неможливо передбачити всі можливості, які виявляться на виході серологических, ендокринологических, гормональних досліджень. Цілком ймовірно, що ін'єкції приведуть до успішного терапевтичного результату безвідносно до міри особистої вовлеченности лікаря і хворого; їх можна повторювати без яких би те не було змін при самих різній нагоді і в масовому порядку домагатися одних і тих же результатів. Довершену протилежність цьому являє собою таке лікування, при якому лікар, будучи особисто залучений в терапевтичний процес, активізує хворого і тим самим впливає на його середу і установки; в результаті лікарю вдається викликати в хворому внутрішні зміни і рішення, які і стають джерелом зцілення.

Між цими двома принципово протилежними терапевтичними крайнощами існує безліч проміжних стадій. Один полюс складають прості маніпуляції, інший - стимуляція і підбадьорення; простому «дресируванню» хворого протиставляється виховання, виробітку певних умов - радикальна перебудова. Серед всієї цієї різноманітної полярності обидва різновиди пізнання - причинне і що розуміє - поміщаються свою, відповідну їх ролі.

Виявлення причин дійсно дається насилу; але досягши на цьому шляху успіху, ми можемо без великих особливих зусиль і у великих масштабах застосовувати наше загальне знання до окремих випадків. З іншого боку, зрозуміти те, що доступно розумінню, взагалі говорячи, нескладно; але застосування цього розуміння до окремих випадків дається насилу, бо тут не може бути дедуктивного руху від загального до приватного. Будь-який випадок - це завжди нове, наділене своєю, індивідуальною історією джерело конкретного розуміння; неповторний особовий колорит додається йому даним, і саме даним лікарем, одинаково як і даним, і саме даним пацієнтом. Це максимально інтенсивна маніфестація того, що за природою своїй абсолютно індивідуально.

Мислити в термінах причинність - значить мислити про те, що чуже і незрозуміло мені і потенційно може бути об'єктом маніпуляцій з моєї сторони; «зрозуміти» - значить зрозуміти себе в іншому, зрозуміти іншу людину як мою ближню.

Прояснивши для себе те, що представлено тут в схематичній формі, ми приходимо до наступного положення: будь-які категорії і методи наділені власним, специфічним значенням. Не можна штучно протиставляти одні з них іншим. Будь-яка категорія, будь-який метод можуть плідно виявити себе при умові, що вони збережуть свою незалежність, не будуть приведені в суперечність з фактами, будуть використані відповідно до властивих ним необхідними обмеженнями. Якщо ж ми зведемо ту або інакшу категорію, той або інакший метод в абсолют, це неодмінно завершиться пустими претензіями, безплідними дискусіями і зростанням впливу установки на заперечення будь-яких свіжих, оригінальних підходів до тлумачення фактів. Оскільки мова йде про причинно зумовлені події, фундаментальний імпульс до пізнання полягає в прагненні виявити максимально глибинну, непереборну причинність. Надія на досягнення останніх глибин причинності може надихати; але така задача складна і волає до нашого терпіння. Проте, як би далеко ми ні просунулися в нашому аналізі причин, ми ніколи не зможемо пізнати подію як таке у всій його цілісності і таким чином зробити його предметом наших усвідомлених дій. Незалежно від того, наскільки глибоко ми знаємо причини і наскільки добре уміємо оперувати цим знанням, завжди існує щось таке, завдяки чому здоров'я людини залежить від вирішальних чинників всередині нього самого - чинників, до яких ми можемо наблизитися тільки через психологічне розуміння.

(е) Дослідження причинно-слідчих відносин: огляд

Наш виклад розділено на три розділи. У першій ми розглядаємо окремі причинні чинники, бувші досі предметом дослідження (окрема людина розглядається як одушевлене тіло в навколишньому його світі). У другому розділі ми показуємо значення біологічної генетики для психопатології. Спадковість - це найважливіший причинний чинник для усього живого, вона панує в світі живого і охоплює всю сукупність подій, що відбуваються в йому, оскільки детерминирует всі інші причинні чинники (окрема людина розглядається в контексті поколінь, як вияв спадкових конституциональних схильностей). Нарешті, третій розділ ми присвячуємо обговоренню уявлень - теорій, - розроблених в зв'язку з внесознательними подіями і орієнтуючих (або що дезорієнтують) все наше причинне мислення (за різними явищами ми прагнемо убачити подію, службовців їх основою).

Пояснююча психопатологія в своїх основних уявленнях і точках зору цілком залежить від біології, а особливо від анатомії людини, фізіології, неврології, ендокринології і генетики. По ходу нашого викладу ми коротко будемо зупинятися на виявах цієї залежності.

Розділ 9. Вплив навколишнього середовища і соматичної сфери на психічне життя. Загальна психопатологія Карл Ясперс

Сфери соматичного і психічного досліджуються з декількох принципово різних точок зору - в єдності, окремо, у взаємозв'язку (див. вище, з1 розділи 3). Справжній розділ присвячений розгляду того, яким чином відчутні дані, що відносяться до області соматичного, і фізичні чинники зовнішньої середи впливають на психічне життя. Розмови про «тіло взагалі» і «душі взагалі» некорисні, бо «тіло» і «душа» - це не більш ніж загальні поняття, дуже невизначені для того, щоб додати нашим міркуванням про них хоч скільки-небудь виразне значення. Головне - осягнути певні соматичні елементи і певні психічні явища в їх емпіричній реальності і дослідити можливі впливи соматичних чинників.

Міркуючи в термінах причинності, ми можемо затверджувати, що будь-які соматичні впливи на психіку здійснюються через головний мозок. Ми передбачаємо - і наш досвід поки підтверджує це припущення, - що тіло впливає на душу не прямо, а тільки через мозок. Говорити про тіло загалом як про щось, що стосується душі, можна тільки в причинному значенні - маючи на увазі існування певних шляхів, ведучих до тих точок мозку, які служать мішенями соматичних впливів. Але все ще абсолютно неясне, яким саме чином потрібно мислити хід соматичного впливу на психіку. Наш опис охоплює широкий спектр - від причинних чинників середи до впливу мозку на душевне життя; і зрештою ми переконуємося в тому, що, незважаючи на безліч цікавих фактичних даних, нам не дано осягнути душу як таку, оскільки ми в принципі не маємо можливості подолати область «проміжних причин» між тілом і душею. Намагаючись продемонструвати емпірично доказові зв'язки між душею і тілом, ми всякий раз втрачаємо грунт під ногами. Ми з однаковою основою можемо сказати: душа перебуває у всьому тілі - душа знаходиться в мозку - душа знаходиться в певному місці мозку - душа перебуває ніде; і кожне таке твердження виражає певного роду досвід, містить свою, власну правду. Якщо ж ми, залишаючись на позиціях причинно-слідчого мислення, вирішимо висловитися про зв'язок мозку і душі в загальнонауковий, позитивному плані, нам вдасться лише прочертить шлях вгору, до головного мозку, до локалізації в мозку, після чого наше просування застопориться.

Дезинтоксикационние кровезаменители
Ознаки.
Антитіла
VII. Матеріально-технічне забезпечення навчальної дисципліни.
Роздягнув 9. Уроонкология.
Самостійна робота.
Аг мікроорганізмів