Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Класифікація пневмонії відповідно до Міжнародної класифікації хвороб, травм і причин смерті Х перегляду (1992 р.)

Міністр К. Ш. ЗИятдинов

Ф. Батиршин, 64 40 91,

А. А. Візель, 72 30 26,

І. Ю. Малишева, 92 21 28

ПНЕВМОНІЇ

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Пневмонії - група гострих поширених захворювань органів дихання, що представляють одну з найбільш значущих нозологій в структурі захворюваності і смертності. Щорічно пневмоніями в РФ захворюють більше за 1,5 млн. людина. Біля 20% з них - це важкі пацієнти, одержуючі стаціонарне лікування. Смертність коливається від 1-3% при внебольничних пневмоніях до 20% і більш при госпитальних, а також у осіб старше за 60 років.

У Республіці Татарстан захворюваність всіма типами пневмоній в 2003 році становила 280,0 на 100 тис. населення.

ВИЗНАЧЕННЯ

Пневмонії розуміються як група різних по етіології, патогенезу і морфологічній характеристиці гострих інфекційно-запальних захворювань переважно бактерійної етіології з поразкою респіраторних відділів легких з обов'язковою наявністю внутриальвеолярной екссудації і клинико-рентгенологических ознак локальної поразки, що раніше були відсутнім, не пов'язаних з іншими відомими причинами.

Оскільки пневмонія є гострим інфекційним процесом, то визначення "гостра" при формулюванні діагнозу є зайвим, тим більше, що термін "хронічна пневмонія" є застарілим.

Класифікація

У основу класифікації пневмонії, представленої в МКБ-Х, встановлений етиологический принцип.

Класифікація пневмонії відповідно до Міжнародної класифікації хвороб, травм і причин смерті Х перегляду (1992 р.)

Рубрика Нозологичеська форма

J12 Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках

J12.0 Аденовірусная пневмонія

J12.1 Пневмонія, викликана респіраторним синцитиальним вірусом

J12.2 Пневмонія, викликана вірусом парагриппа

J12.8 Інша вірусна пневмонія

J12.9 Вірусна пневмонія неуточнена

J13 Пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae

J15 Бактерійна пневмонія, не класифікована в інших рубриках (виключені: пневмонія, викликана Chlamydia spp.- J16.0 і "хвороба легіонерів" - А48.1)

J15.0 Пневмонія, викликана Klebsiella pneumoniae

J5.1 Пневмонія, викликана Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмонія, викликана Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмонія, викликана стрептококами групи В

J15.4 Пневмонія, викликана іншими стрептококами

J15.5 Пневмонія, викликана Escherichia coli

J15.6 Пневмонія, викликана іншими аеробний грамотрицательними бактеріями

J15.7 Пневмонія, викликана Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Інші бактерійні пневмонії

J15.9 Бактерійна пневмонія неуточненої етіології

J16 Пневмонія, викликана збуджувачами, не класифікованими в інших рубриках (виключені: орнитоз - А70, пневмоцистная пневмонія - В59)

J16.0 Пневмонія, викликана Chlamydia spp.

J16.8 Пневмонія, викликана іншими встановленими збуджувачами

J17* Пневмонія при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках

J17.0* Пневмонія при захворюваннях бактерійної природи, класифікованих в інших рубриках (пневмонія при: актиномикозе - А42.0, сибірській виразці - А22.1, гонореї - А54.8, нокардиозе - А43.0, сальмонеллезе - А022.2, туляремії - А721.2, брюшном тифі - А031, коклюші - А37.)

J17.1* Пневмонія при вірусних захворюваннях, класифікованих в інших рубриках (пневмонія при: цитомегаловирусной хвороби - В25.0, кору - В05.2, краснусі - В06.8, вітряній віспі - В01.2)

J17.2* Пневмонія при микозах

J17.3* Пневмонія при паразитарних хворобах

J17.8* Пневмонія при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках (пневмонія при: орнитозе - А70, Ку-лихоманці - А78, гострій ревматичній лихоманці - I 00, спирохетозе - А69.8)

J18 Пневмонія без уточнення збуджувача

* Вказані пневмонії при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках і не вхідні в рубрику "Пневмонія".

При цьому потрібно відмітити, що етиологическая верифікація пневмоній являє собою непросту задачу. Незважаючи на розвиток сучасної лабораторно-діагностичної служби своєчасна ідентифікація збуджувача успішна приблизно лише в половині випадків, що унеможливлює широке практичне використання етиологической класифікації пневмонії. Це визначило пріоритети так званої ймовірностний етиологической діагностики, заснованої, насамперед, на рубрификації пневмоній, що враховує умови виникнення захворювання, деякі особливості гострого легеневого запалення і імунологічний реактивності хворого.

Відповідно до цього виділяють наступні види пневмоній:

- внебольничная пневмонія;

- внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмонія;

- пневмонія у хворих з важкими иммунодефицитами;

- аспирационная пневмонія.

При формулюванні діагнозу також необхідно вказувати локалізацію процесу, тягар течії (табл. 1), легеневі (включаючи міру дихальної недостатності) і внелегочние ускладнення.

Приклади формулювання діагнозу:

Внебольничная пневмонія в нижній частці правого легкого (S8), легка течія, ДН 0 ст.

Аспирационная пневмонія у верхній частці лівого легкого, важка течія, ускладнена абсцесом (S2), кровохарканьем. ДН 2 ст.

При формулюванні діагнозу не може бути офіційно рекомендоване виділення у вигляді особливої "атипичной" форми пневмонії, визваннойMycoplasma pneumoniaeилиChlamydophila pneumoniae.

Таблиця 1. Показники тягаря течії пневмонії.

Критерії Течія

легке среднетяжелое важке

Частота дихання, в мін < 24 24-30 > 30

ЧСС, в мін < 90 90-125 > 125

Температура < 38 0 З 38-39 0 З > 39 0 З

Пльовральний випот Не характерний Не вимагає ексфузії Вимагаючий ексфузии

Ознаки легеневої деструкції Не характерні Можливі

Обширність запального процесу Односторонній, не більше за один сегмент Односторонній, в межах однієї частки Більше за одну частку в одному легкому або двосторонній процес (більше за 1 частки в кожному легкому)

Примітка: оцінка тягаря стану повинна здійснюватися на основі комплексної оцінки представлених критеріїв, при цьому для встановлення важкої течії досить наявності навіть однієї ознаки.

Нестабільна гемодинамика, зумовлена пневмонією, що вимагає призначення прессорних аминов частіше, ніж кожні 4 години (зміни ПЕКЛО: САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст.); ознаки прогресування дихальної недостатності (SaO2 < 90% по даним пульсоксиметрії, РаО2 < 60 мм рт. ст. і/або РаСО2 > 50 мм рт. ст. при диханні кімнатним повітрям), поява обширних дільниць деструкції, плеврального випота і нагноения випота, підвищення температури тіла > 400С або зниження менше за 350С, появу ознак ниркоподібної (креатинин сироватки крові > 176,7 мкмоль/л або азот мочевини > 7,0 ммоль/л (азот мочевини = мочевина, ммоль/л/2,14) і печінкової недостатності, ДВС, метаболічного ацидоза (рН крові менше за 7,35); кількість лейкоцитів периферичної крові < 4,0-109/л або > 25,0-109/л; збільшення площі инфильтрації легеневої тканини, що рентгенологически виявляється на 50% і більш за 48 часів спостереження; виникнення змін в сфері свідомості пацієнта, внелегочних вогнищ інфекції, патогенетически пов'язаних з пневмонією, являютсякритериями надто важкого теченияпневмонії з високим ризиком летального виходу.

ЕТІОЛОГІЯ

Привнебольничних пневмоніях у осіб до 60 летнаиболее частими збуджувачами є:

Streptococcus pneumoniae(30-50%);

Haemophilus influenzae(5-18%) (значущість збуджувача зростає при виникненні пневмонії у осіб з ХОБЛ);

Mycoplasma pneumoniae(15-30% у молодих, до 9% в старших вікових групах);

Chlamydophila pneumoniae(3-20%, великий розкид пов'язаний з діагностичними складностями верифікації патогена);

Legionella pneumophilaпри існуючих діагностичних підходах недостатньо актуальна як значущий збуджувач внебольничной пневмонії для більшості климато-географічних областей Російської Федерації на відміну від зарубіжних даних.

До значущим возбудителямвнебольничних пневмоній у осіб старше за 60 років (виникають частіше на фоні супутньої соматичної патології: ХОБЛ, цукрового діабету, алкоголізму і т. д., значного стажу куріння) поряд з пневмококком і гемофильной паличкою також відносяться:

Staphylococcus aureus(менше за 5%);

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae(менше за 5%);

Внутрибольничние пневмониивозникают через 2 і більше за дні перебування хворого в стаціонарі при відсутності клинико-рентгенологических ознак легеневого запалення при госпіталізації.

Найбільш частими збуджувачами являютсяпредставители грам-негативної флори (50-70%):Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Еcherichia coli, Proteus spp., а такжеStaphylococcus aureus(15-30%), Streptococcus pneumoniaeиHaemophilus influenzae(10-20%), Legionella spp. (до 4%).

Існує підрозділ нозокомиальних пневмоній, що розвиваються у осіб на штучній вентиляції легких, на ранні і пізні вентилятор-асоційовані пневмонії (ВАП). У основі розмежування - тривалість ИВЛ і попередньої антибактерійної терапії. У етіології "ранніх" ВАП (тривалість ИВЛ не більше за тиждень, без попередньої антибактерійної терапії) значущу роль имеютS.pneumoniae,Enterobacteriaceae spp., H.influenzae,S.aureus. Тоді як "пізні" ВАП частіше за визиваютсяP.aeruginosa,Enterobacteriaceae spp. (E.coli,Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., M.morganii),Acinetobacter spp., S.aureus, які на відміну від збуджувачів першої групи, володіють вельми складними і різноманітними механізмами розвитку антибиотикорезистентности.

При збереженій імунологічний реактивності организмаCandida spp., Enterococcus spp., Micrococci, Neisseria spp., S.epidermidis,S.viridansявляются збуджувачами, нехарактерними для госпитальной пневмонії.

Чинниками ризику виявлення деяких збуджувачів госпитальной пневмонії є для

Acinetobacter spp.:

- попереднє лікування антибіотиками широкого спектра дії,

- иммунодефицитние стану;

H.influenzae:

- куріння,

- хронічні бронхіти;

P.aeruginosa:

- ИВЛ,

- попереднє лікування антибіотиками широкого спектра дії,

- прием глюкокортикоидов,

- бронхоектази,

- муковисцидоз;

S.aureus:

- травми голови,

- у/в наркоманія,

- цукровий діабет,

- ниркоподібна недостатність,

- ИВЛ,

- наявність внелегочних гнійних вогнищ

Аспірационние пневмониинередко ускладняють течія захворювань, що протікають з порушеннями свідомості (гостра недостатність мозкового кровообігу, різні інтоксикації, насамперед, алкогольні) Етіологія багато в чому залежить від характеру пневмонії (внебольничная або госпитальная). Особливістю є актуальність анаеробной мікрофлора, в тому числі, ротоглотки, яка може зустрічатися як у вигляді моноинфекції (Peptococcus niger, Peptostreptococcus anaerobius, Veillonella parvula, бактероиди і фузобактерії), так і в різних асоціаціях з грам-негативною флорою, характерною для госпитальних пневмоній. У алкоголизированних і асоціальних суб'єктів аспирационная пневмонія досить часто визиваетсяKlebsiella pneumoniae.

Пневмонії у иммунокомпрометированних лицнередко є госпитальними. Частими виявами імунодефіциту у них є нейтропения (< 500 в мкл), порушення функції Т-лімфоцитов (ВІЛ-інфекція), ізольованої гипогаммаглобулинемия (дефіцит В-лімфоцитов). Найбільш численний контингент - це онкологічні і гематологические хворі, реципієнти трансплантатов і інші особи, одержуючі иммуносупрессирующую терапію (кортикостероидную або цитостатическую, променеву), а також наркомани і ВИЧ-інфіковані. У етиологической структурі пневмоній даної групи значуща рольStreptococcus viridans, коагулазонегативних стафилококков, ентерококков, грибів (Candida spp., Aspergillus spp.), умовно патогенної грам-негативної флори, а такжеPneumocystis jiroveci(ранееP.carinii), микобактерий, цитомегаловирусов (у ВИЧ-інфікованих).

Дляетих микроорганизмовсовершенно нехарактерний розвиток бронхолегочного запалення при нормальній імунологічний реактивності організму. У зв'язку з цим їх виділення з мокроти пацієнтів з внебольничной пневмонією, швидше усього, буде свідчити не про їх етиологической значущість, а лише об контаминації матеріалу флорою верхніх відділів дихальних шляхів або з навколишнього середовища.

Патогенез

У розвитку пневмоній виділяють чотири основних патогенетических механізму:

- аспирация секрету ротоглотки;

- вдихання аерозолю, вмісного мікроорганізми;

- гематогенное поширення мікроорганізмів з внелегочного вогнища інфекції;

- безпосереднє поширення інфекції з сусідніх уражених органів або внаслідок інфікування при проникаючих травмах (пораненнях) грудної клітки.

Потрібно відмітити, що у иммунокомпетентного особи основним в розвитку внебольничной пневмонії є перший шлях. Інші три механізми з різною частотою можуть визначати початок внутрибольничной або аспирационной пневмонії, а також пневмонії у осіб з вираженими дефектами імунітету.

ДІАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ:

У типових разах внебольничной пневмонії - це гострий початок з високою температурою, кашель (на початку сухої, в подальшому продуктивний), плевральние болі, при важкій течії - задишка, зрідка кровохарканье. Такі ознаки як мишечние і головні болі, дисфония, сухий кашель, циклічність течії з рецидивами, менша вираженість лихоманки можуть більш часто супроводити пневмонії, визванниеMycoplasma pneumoniaeилиChlamydophila pneumoniae.

У ряді випадків (немолодий вік, иммунокомпрометированние (ослаблені) пацієнти) лихоманка може бути невираженою аж до повної відсутності. У клінічній картині на перший план можуть висуватися слабість, рясне потоотделение, неврологічна симптоматика з порушеннями свідомості, болями в животі.

ФИЗИКАЛЬНИЕ ДАНІ:

Виявляється локальне посилення голосового тремтіння (при великій поразці сбольной сторони), можливо притуплення перкуторного звуку, при аускультації на обмеженій дільниці вислухуються жорстке або бронхіальне дихання, крепитация і/або мелкопузирчатие хрипи.

При ускладненій течії (плевральний випот, формування субплеврально розташованої порожнини деструкції) представлені физикальние дані будуть відповідним образом змінені (ослаблене або "амфорическое" дихання, ослаблення голосового тремтіння, можлива відсутність крепитації або мелкопузирчатих хрипів).

ЛАБОРАТОРНО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові з лейкоформулой (в гострій фазі і на етапі реконвалесценції). Для пневмонії характерно прискорення СОЕ. Виявляється лейкоцитоз і/або палочкоядерний зсув вліво. При важкій і надто важкій течії лейкоцитоз може перевищувати 25,0-109/л або має місце лейкопения < 4,0-109/л; зниження Hb < 90 г/л, гематокрита - менше за 30%.

2. Загальний аналіз сечі. На висоті гарячкової реакції може спостерігатися невелика протеинурия. Загалом оцінка аналізу сечі має значення, насамперед, для диференціальної діагностики пневмоній (зміни не характерні) від клінічно схожої патології.

3. Рентгенографія грудній клеткиявляетсяабсолютно обов'язковим методомв діагностиці пневмонії. Первинне дослідження необхідно провести в двох проекціях. Передбачається виявлення очагово-инфильтративних змін в легких в поєднанні з відповідною симптоматикой інфекції нижніх дихальних шляхів. У ряді випадків при пневмонії можуть бути відсутнім характерні инфильтративние зміни: ранній термін захворювання (менше за 24 ч.), дегідратація, нейтропения. Необхідно провести контрольне рентгенологическое обстеження для оцінки динаміки патологічного процесу і повноти видужання. При "природній течії" внебольничной пневмонії контроль необхідний через 10-14 днів. При важкій течії, а також при необхідності диференціальної діагностики допустимі повторні дослідження і на більш коротких термінах. Відсутність або недоступність рентгенологического підтвердження осередкової инфильтрації в легких (рентгенографія або крупнокадровая флюорография органів грудної клітки) робить діагноз пневмонії неточною/невизначеною.

МІКРОБІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Рутинна мікробіологічна діагностика внебольничних пневмоній в амбулаторній практиці недостатньо информативна і не впливає істотного чином на вибір антибактерійного препарата (категорія доказів В), в зв'язку з цим не може бути рекомендована як обов'язкова в етиологической діагностиці амбулаторних пневмоній.

Для госпіталізованих пацієнтів є обязательниммикробиологическое дослідження, насамперед, мокроти. Достовірність результатів, що отримуються багато в чому залежить від дотримання правил її огорожі, приведених нижче:

- Мокроту необхідно збирати вранці, до їди.

- Перед збором мокроти необхідно почистити зуби, внутрішню поверхню щок, ретельно прополоскати рот кип'яченою водою.

- Пацієнтів необхідно проінструктувати про необхідність глибокого відкашлювання для отримання що міститься нижніх відділів дихальних шляхів, а не рото- або носоглотки.

- Збір мокроти необхідно призначувати стерильними контейнерами, які повинні бути доставлені і посіяні в мікробіологічній лабораторії в теплому вигляді не пізніше, ніж через 2 ч після огорожі.

1. Першим етапом мікробіологічного дослідження є микроскопиямазка мокроти, забарвленого по Граму. При наявності менше за 25 полиморфноядерних лейкоцитів і більше за 10 епителиальних кліток в полі зору при малому збільшенні, культуральне дослідження зразка недоцільне, оскільки в цьому випадку, швидше усього, матеріал, що вивчається значною мірою забруднений вмістом ротової порожнини. Виявлення в мазке значної кількості грамположительних або грамотрицательних мікроорганізмів з типовою морфологією (ланцетовидних грам-позитивних диплококков -S. pneumoniae; слабо забарвлених грам-негативних коккобацилл -H. influenzae) може служити орієнтиром для призначення антибактерійної терапії.

2. У зв'язку з великою актуальністю диференціальної діагностики з туберкульозом необходимамикроскопия мазка мокроти, забарвленого по Цилю-Нильсенуна кислототривкі бактерії.

3. При виявленні впосеве досліджуваного материаламикроорганизмов має значення ихколичественная оцінка: так діагностично значущим для мокроти прийнято вважати концентрацію не менше за 105КОЕ/мл, для рідини бронхоальвеолярного лаважа > 104КОЕ/мл, для "захищеного" щіткового биоптата - > 103КОЕ/мл.

4. Визначення чувствительностипневмококковк антибиотикамимеет наступні особливості, які необхідно враховувати при оцінці антибиотикограмми:

- Чутливість до пеніциліну (зона затримки зростання > 20 мм при використанні диска з 1 мкг оксациллина) свідчить про чутливість до всіх бета-лактамним антибіотиків.

- Зона затримки зростання < 19 мм свідчить про можливу наявність як чутливих, так і резистентних штамів. Для таких изолятов у важких і прогностически несприятливих випадках потрібно визначення мінімальних переважних концентрацій (МПК) пеніциліну і інших бета-лактамних антибіотиків, на основі значень яких можна зробити точний висновок про чутливість або резистентности даних пневмококков.

5. Хворим з важкою течією пневмонії слідує до початку антибактерійної терапії произвестипосеви венозної крові (проводиться огорожа 2 зразків крові з 2 різних посагів). При огорожі крові потрібно дотримувати правила асептики і обробляти місце огорожі спочатку 70% етиловим спиртом, потім 1-2% розчином йода і знов спиртом. Потрібно дочекатися висихання антисептика, а після обробки антисептиком місце пункції не можна більш пальпировать. Необхідно відбирати не менше за 20 мл крові на кожний зразок, оскільки це приводить до істотного збільшення частоти позитивних результатів.

СПЕЦІАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

При підозрі на "атипичную" етіологію пневмонії, а також у иммунокомпрометированних і алкоголизированних пацієнтів возможнисерологические дослідження антителв крові кMycoplasma pneumoniaeилиChlamydophila pneumoniae(антигенаLegionella pneumophilaв сечі), патогенним грибам, цитомегаловирусу. Більш інформативним є дослідження динаміки титру специфічних антитіл в парних сироватках. Перша проба береться на 5-7 день хвороби, друга - через 2-3 тижні. Діагностично значущим є чотирикратне наростання титру специфічних антитіл. Менш інформативним, але в більшій мірі придатним для експреса-аналізу є оцінка результатів по виявленню діагностично значущого титру антитіл (залежить від особливостей конкретних тесту-систем) в одиничній пробі сироватки.

У вище вказаних клінічних ситуаціях можливе использованиеполимеразной ланцюгової реакції. Більш широкому впровадженню всіх цих методів перешкоджають технологічні труднощі і дорожнеча.

У зв'язку з вказаними методологічними і економічними особливостями ці методи мають лише допоміжне значення в етиологической діагностиці пневмоній.

Інтерпретація результатів бактериоскопії мокроти і інших мікробіологічних методів дослідження повинна провестися з пріоритетним урахуванням клінічних даних. Незважаючи на важливість отримання лабораторного матеріалу (мокрота, кров) до призначення антибіотиків, мікробіологічне дослідження не повинне служити причиною затримки антибактерійної терапії. Насамперед це відноситься до пацієнтів з важкою течією захворювання.

Незважаючи на те, що в окремих випадках простежується зв'язок між збуджувачем пневмонії і її клінічними і рентгенологическими виявами, особливості клинико-рентгенологического течії захворювання не можуть вважатися адекватними предикторами етіології захворювання (категорія доказів В).

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Біохімічні аналізи крові: азот мочевини крові, креатинин, АЛТ, глюкоза, калій, натрій, "острофазовие" тести. Дані показники не дають якої-небудь специфічної інформації, але відхилення, що виявляються можуть вказувати на поразку ряду органів/системи або декомпенсацию супутньої патології, що має прогностическое значення при важкій течії пневмонії, а також у пацієнтів, що мають хронічні соматичні захворювання.

При наявності вільного плеврального випота і умов безпечного проведення плевральной пункції (визуализация на латерограмме рідині, що вільно зміщається з товщиною шара > 1,0 см або по даним УЗИ) повинне проводитьсяисследование плевральной рідини: підрахунок лейкоцитів з лейкоцитарной формулою, визначення рН, активність ЛДГ, змісту білка, глюкози, по свідченнях, амилази, співвідношення альбумина плазми і випота; фарбування мазків по Граму і на кислотоустойчивость, по можливості посів на аероби, анаероби і микобактерії.

У складних клінічних ситуаціях, що вимагають диференціальної діагностики, насамперед, з новоутвореннями, показанокомпьютерное рентгенотомографическое дослідження.

Бронхологические дослідження: діагностична бронхоскопия при відсутності ефекту від адекватної терапії пневмонії, при підозрі на рака легких в групі ризику (з одночасним проведенням биопсії, цито- і гістологічних досліджень), чужорідне тіло, в тому числі і при аспирації у хворих з втратою свідомості. Лікувальна бронхоскопия при абсцедированії для забезпечення дренажу.

Ультразвукове дослідження серця і органів брюшной полостипри підозрі на сепсис і метастатический характер пневмонії.

Ультразвукове дослідження плевральной полостипри підозрі на плевральний випот.

Радіоізотопні і ангиографические исследованияпри підозрі на инфарктний генез пневмонії, що ускладнила тромбоемболию дрібних гілок легеневої артерії.

Дослідження функції зовнішнього диханияу пацієнтів з пневмонією, розвиненою на фоні ХОБЛ.

При надто важкій течії пневмонії необходимаоценка парциального напруження газів крові (РаО2, РаСО2) з метою уточнення свідчень до ИВЛ.

Жирорастворимие вітаміни можна вживати 1- 2 рази в тиждень тому, що
Професія 38.01.02 Продавець, контролер-касир
Спосіб застосування
Консультант: Ірина
ПОСІВ І ЖНИВА
ЯК ДОСЯГТИ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОГО РОЗВИТКУ?
ЧАС ДІЯТИ

© 2018-2022  medmat.pp.ua