Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Клінічні основи психотерапії

У самому загальному плані можна говорити про дві клінічні передумови широкого і ефективного застосування психотерапії. По-перше, це пряме використання її лікувальної дії при великому колі захворювань, в етиопатогенезе яких психічному чиннику належить визначальна (неврози) або вельми істотна роль (інші прикордонні стану, психосоматичні розлади і пр.). По-друге, її лікувально-профілактичне значення з урахуванням психосоциальних реакцій на соматичні хвороби, їх наслідки, впливи специфічних соматичних розладів на психологічне функціонування індивіда, його поведінка і пр.

Що ж до цілей, задач, вибору методів психотерапії, то вони визначаються конкретними клінічними характеристиками хворого і хвороби:

- особовими особливостями пацієнта і реакціями його на хворобу;

- психологічними чинниками етиопатогенеза захворювання;

- нозологической приналежністю хвороби і її етапами;

- структурно-організаційними рамками, в яких проводиться психотерапія.

Поняття особового підходу, що традиційно підкреслюється у вітчизняній літературі (Платонов), є одним з найважливіших теоретико-методологічних принципів медицини. Тому надто актуальним представляється детальне дослідження клінічних особливостей особистості хворого, їх трансформації в процесі розвитку хвороби. Це необхідне як для рішення задач патогенетической і диференціальної діагностики, так і лікувально-відбудовної практики, психотерапевтичної і психокоррекционной роботи.

Значущість вказаних досліджень зростає в зв'язку з тенденцією, що посилюється до виведення ряду особових характеристик і розладів безпосередньо з патології мозку, чому немало сприяло встановлення важливої ролі лимбико-ретикулярного комплексу в психічній діяльності. При всьому значенні досліджень в області «неврології особистості» з'ясування генеза особових особливостей вимагає одночасного аналізу складних явищ індивідуальної і соціальної психології особистості.

Яскравою моделлю, яку можна використати для розгляду трансформації особових особливостей в зв'язку із задачами психотерапії, є невротичне захворювання («хвороба особистості») з його різними стадіями. При невротичній реакції в картині особових порушень на першому місці виявляються розлади, пов'язані переважно з особливостями темпераменту. До таких первинних особових особливостей можуть бути віднесені підвищена аффективность хворого істерією, тривожність і ригидность обсессивного хворого, підвищена истощаемость хворого неврастенією. Однак самі по собі ці особливості можуть бути причиною лише короткочасної невротичної реакції, розвиненою у важкій, психотравмирующей ситуації. У цьому випадку можна говорити не стільки про психогенну, скільки про емоциогенной ситуацію. Друга стадія невротичного захворювання - стадія власне неврозу, психогенного розладу, в основі якого лежить порушення значущих відносин особистості. Невпевненість в собі, пошуки визнання як риси невротичної особистості і є по суті справи зафіксоване і стійке відношення до себе. На третій стадії неврозу - при затяжній його течії і невротичному розвитку - відмічається посилення цих рис до міри характерологических акцентуаций і психопатических особливостей, які багато в чому визначають поведінку людини і його дезадаптацию.

Як приклад співвідношення первинних, повторних і третинних особливостей особистості у хворого неврозом можна привести особові порушення у пацієнта з істеричною формою неврозу (Мясищев). На базі первинної афективної нестійкості хворого істерією як повторні особові особливості виникає невпевненість в собі і в той же час потреба у визнанні, а як третинні - демонстративность і претензійність. Таким чином, первинні особові риси, пов'язані з особливостями темпераменту, виражаються передусім в афективній сфері; повторні риси виявляються в порушенні системи відносин і є глибинними особовими порушеннями, проблемами внутрішніми, «для себе»; третинні особові риси виявляються вже на поведенческом рівні і можуть виражатися, наприклад, в труднощах спілкування, межличностного функціонування, тобто в труднощах і проблемах «з іншими і для інших». Поява третинних, а іноді і повторних особових освіт у хворих неврозами зумовлено, як правило, регулятивними цілями збереження існуючої системи відносин, відношення до себе і самооценки, що забезпечує її цілісність і стійкість. Це означає, що третинні особові освіти у хворих неврозами - особливості поведінки і межличностного функціонування - виконують свого роду захисну функцію, функцію збереження існуючої системи відносин, збереження хоч би зовнішньої позитивної самооценки і упевненість в собі. У картині хвороби при цьому виступають психологічні механізми, що свідчать, з одного боку, про явища дезадаптації і збереження особових розладів, а з іншого боку, вказуючі на можливі шляхи їх корекції. Мова йде про невротичні захисні механізми.

Розглянуті особливості особистості пацієнта, страждаючого неврозом, - первинні, повторні і третинні - грають істотну роль при виборі найбільш оптимальної психотерапевтичної тактики. Якщо при первинних особових розладах істотну роль в терапії можуть придбавати біологічні методи лікування (в тому числі сучасні психотропні кошти), то корекція повторних особових порушень, порушень системи відносин особистості вимагає вже проведення особово-орієнтованої (реконструктивной) психотерапії, як в індивідуальній, так і, особливо, в груповій формі. Корекція третинних особових розладів при неврозах, які виявляються в поведенческой сфері, більш конструктивно протікає при доповненні патогенетической психотерапії різними методами поведенческого тренінгу. Відповідним образом облік первинних, повторних і третинних особових особливостей хворих неврозами дозволяє більш цілеспрямовано використати і інакші форми психотерапії (суггестию, аутосуггестию і інш.).

Вплив різних лікувально-відбудовних методів (в тому числі що мають психотерапевтичну спрямованість) і їх співвідношення, зумовлений наявністю первинних, повторних і третинних особових освіт, можна прослідити не тільки при невротичних розладах, але і на моделях епілепсії як органічного захворювання головного мозку і ішемічної хвороби серця як психосоматичне захворювання.

Так, у хворих епілепсією (Ігнатьева), як і у хворих неврозами, можна виділити первинні, повторні і третинні особові особливості. Первинні (уповільнене протікання психічних процесів, емоційна збудливість, в'язкість афекту і інш.) відображають особливості церебральної нейродинамики хворих; повторні (псевдонормативность, настирливість і інш.) виникають як компенсація на основі первинних шляхом складної взаємодії психопатологических і микросоциальних чинників; третинні особливості (почуття неповноцінності, отгороженности і пр.) пов'язані з реакцією на захворювання і зумовлені незадоволенням через хворобу значущих для особистості потреб. Повторні освіти в структурі особистості хворого, страждаючого епілепсією, виникають шляхом патологічної взаємодії хворого з його найближчим оточенням. Характерною особливістю цієї взаємодії є наявність хибного кола реакцій навколишніх на первинні симптоми, що є у хворого, із зміною відношення до нього і реакцій у відповідь хворого, пов'язаного з цими змінами. Відношення до захворювання бере участь при епілепсії як в формуванні повторних, так і, особливо, третинних особових освіт. Досвід лікувально-відбудовної роботи з хворими епілепсією показує, що облік первинних, повторних і третинних особливостей особистості дозволяє найбільш ефективно побудувати процес терапії. Третинні зміни, безпосередньо не пов'язані з біологічними передумовами і що мають психологічну природу, виявляються найбільш доступними психотерапевтичним і психокоррекционним впливам. У меншій мірі це відноситься і до повторних особових особливостей при епілепсії, представляючого собою компенсаторние структури, виниклих в процесі складної взаємодії біологічних і психосоциальних чинників. І в цьому випадку постановка задач і вибір конкретних психотерапевтичних прийомів для їх рішення спираються на уявлення про особливості особистості хворого і їх динамічній трансформації в процесі хвороби.

Певну аналогію можна провести, торкнувшись особливостей особистості хворого ішемічною хворобою серця - одного з найбільш поширених сьогодні психосоматичних захворювань. У структурі особистості цих хворих також можна виділити первинні, повторні і третинні особові освіти. Як первинні, пов'язані головним образів з порушенням нейродинамических процесів, можна указати тривогу і страх, особливо характерні для початку захворювання і супроводжуючі стенокардические приступи. На основі вказаних розладів формується певне відношення до хвороби. При ішемічній хворобі воно може бути двох типів: з недооцінкою і переоцінкою пацієнтом тягаря хворобливого стану. Під впливом цих установок формуються третинні особові освіти: анозогностическая установка приводить до ігнорування хвороби і нерідко її обважнювати; в той же час переоцінка тягаря хвороби, оберігаюче відношення самого хворого, чоловіка (дружини) і інших членів сім'ї з метою зменшення ризику повторного інфаркту приводить до формування ипохондрических особливостей, внаслідок чого хворий обмежує свої соціальні контакти. Його сфера спілкування і коло інтересів вужчають, тобто відбувається порушення соціального функціонування. І в цьому випадку ефективним може бути психотерапевтичний вплив не «взагалі», а лише з урахуванням типу особових порушень разноуровневого характеру. Отже, психотерапія повинна носити змістовний характер.

Вивчення феноменології особових розладів і їх динамічної трансформації в процесі розвитку хвороби, крім теоретичного, має і велике практичне значення, сприяючи ефективному проведенню психотерапії, підбору адекватного співвідношення її з біологічними впливами з урахуванням різного рівня порушень в структурі особових розладів.

Іншими прикладами клінічної спрямованості психотерапії є вибір психотерапевтичних підходів, методів і змісту психотерапевтичних впливів при акцентуациях характеру і психопатіях.

Якщо особово-орієнтована (реконструктивная) психотерапія більше призначена для лікування невротичних розладів і спирається на психологічні основи в розумінні механізмів неврозів, то розроблена Бурхливо терапія творчим самовираження психопатичних і хронически-шизофреничних розладів, особливо з дефензивними виявами, відповідно спирається на ретельний облік клінічних особливостей пацієнта.

Автор вказує наступні особливості роботи в терапії творчим самовираження, що стосуються пацієнтів різних груп: 1) застосовно до психастеникам - науково-лікувальна інформація, почуттєве пожвавлення; 2) астеникам - турбота, доброта, художні, ліричні емоції; 3) дефензивним циклоїдам (звичайно схильним до віри в свого психотерапевта) - коротка науково-лікувальна інформація, емоційно-докладне, гумористично м'який, життєстверджуючий вплив авторитетом психотерапевта; 4) дефензивним шизоидам - допомога в творчому, суспільно-корисному вираженні своєї аутистичности, баченні справжніх цінностей в людях іншого складу; 5) дефензивним епилептоидам - допомога в пошуках позитивного в людях, не згідних в чомусь з ними, суспільно-корисному перетворенні в життя своєї чесної авторитарности; 6) дефензивним істеричним психопатам - допомогти навчитися заслуговувати увагу людей нехай демонстративним, але суспільно-корисним самовираження; 7) ананкастам - допомогти зробити нав'язливі переживання змістом творчості; 8) дефензивним малопрогредиентно-шизофреническим пацієнтам - на грунті особливого інтимного психотерапевтичного контакту (неможливого в роботі з психопатами) допомогти пацієнту творче суспільно-корисно виразити в житті свою особову поліфонію, расщепленность-сюрреалистичность, що має свою особливу гармонію (невпинно її активуючи).

У дещо інакшому, але також в клінічному плані рекомендує враховувати тип психопатії і акцентуації характеру при виборі психотерапевтичних втручань відомий підлітковий психіатр Лічко.

При гипертимних психопатіях довір'я звичайно легко встановлюється, якщо пацієнт відчуває до себе доброзичливе відношення, щирий інтерес до його проблем, бажання разом з ним шукати вихід з скрутної ситація. Треба уникати надмірної директивности і, навпаки, потрібно побоюватися втрати дистанції, фамільярності. Не треба демонструвати рівність відносин. Пацієнт швидше відчує прихильність до лікаря, якщо побачить в ньому незалежну самостійну особистість. Відносно ж медико-педагогічних заходів потрібно додати, що адаптація краще здійснюється в середовищі, де відкривається можливість для застосування ініціативи, енергії, для широких контактів, - у великому колективі, на різноманітній роботі, при безперервній зміні обстановки і вражень. Дуже розмірений режим закритих установ переноситься погано, штовхає на конфлікти і веде до декомпенсації.

При лабильно-афективній психопатії психотерапія буває дійової, якщо підліток відразу відчуває щиру прихильність до нього. Сталий контакт ці підлітки нерідко прагнуть зберегти можливо довше. Напрям психотерапевтичних зусиль поступово можна міняти від заспокоєння до керівництва поведінкою.

При сенситивной психопатії потрібно враховувати, що за зовнішньою замкненістю звичайно переховується велика потреба поділитися переживаннями. Необхідні багаторазові тривалі бесіди з перебором фактів і ситуацій, що спростовують переконаність підлітка в його неповноцінності і несприятливому відношенні до нього оточення. У трудових рекомендаціях необхідно спонукати не жахатися вибрати професію, відповідну можливостям. Ситуація, стимулююча почуття відповідальності і переконаності в тому, що підліток «потрібен іншим», може сприяти компенсації.

При психастенической психопатії схильність до самоанализу і самокопанию може перетворити зовні, здавалося б, успішну психотерапію в пусту словесну жуйку, що ніяк не позначається на поведінці. Необхідно спонукати, тренувати і розвивати ті сфери психічного життя, які слабі, - живе сприйняття, уміння схопити мигцем побачене, потрібне навіть заохочувати фантазування. Рекомендовані заняття спортом часто закидаються через невдачі або перетворюються в нав'язливий ритуал. Необхідно викликати у хворого гедоническую радість відчуття свого тіла в русі. У зв'язку з тим, що нижні кінцівки у психастеника звичайно розвинені краще, ніж верхні, починати треба з бігу, лиж, велосипеда і т. п., а надалі старатися всіляко різноманітити заняття. У області трудових рекомендацій потрібно уникати всіх ситуацій, що створюють надмірне навантаження на почуття відповідальності.

Психотерапія дуже важлива при шизоидной психопатії, але добитися неформального контакту буває нелегко. Примхлива вибірковість шизоида у виборі симпатій і антипатій, здавалося б, прирікає на невдачу всі зазделегідь заготований схеми. Спочатку доводиться говорити самому психотерапевту, і краща тема для цього - трудність контактів взагалі і доля людей, яким вони нелегко даються. Ознакою подолання психологічного бар'єра служить момент, коли шизоидний підлітка починає говорити сам; чим далі, тим розкриття може бути все більш повним. Треба лише враховувати истощаемость шизоида. При трудових рекомендаціях необхідно по можливості враховувати захоплення - бажаний близький до них вибір професії. Самі підлітки нерідко мріють про професію, зв'язану з ізоляцією від бучливого миру в малих групах, пов'язаною з «самотою». Від такого вибору потрібно застерігати, оскільки він створює скрутну ситація - контакт з всіма членами малих ізольованих груп неминуче повинен стати неформальним.

Епилептоидние підлітки в моменти дисфорий і афективного напруження більше усього потребують заспокійливих психотропних коштів.

Пацієнта краще на час дати спокій і контакт встановлювати, коли ці стану минуть. У процесі психотерапії потрібно враховувати увагу епилептоидного підлітка до свого здоров'я, власного благополуччя. Бесіди повинні бути грунтовними і неквапливими. Підлітка треба спонукати «виговорюватися» - це знімає напруження. Спільному обговоренню спершу краще піддати позитивні якості: любов до порядку, здібності до ручної майстерності. Негативні властивості - взривчатость, гневливость, нестриманість в стані афекту - признаються самим підлітком, якщо встановлені довір'я і контакт. У трудових рекомендаціях треба враховувати їх повільність, інтертність і схильність до акуратності.

Истероидная психопатія являє собою найбільш важкий об'єкт і для психотерапії, і для медико-педагогічних рекомендацій. Гіпноз при порушеннях поведінки є абсолютно недійовим методом. Успіх коригуючих поведінку зусиль залежить від того, наскільки вдається відшукати сферу, де егоцентричні потреби підлітка можуть бути задоволені без збитку для навколишніх (наприклад, заняття художньою самодіяльністю). Вибір відповідної професії утруднений через надто завищений рівень домагань. Рідним і близьким треба пояснити, що порушення поведінки у підлітка звичайно носять демонстративний характер, тому потрібно уникати сцен, скандалів, бурхливих обговорень із залученням знайомих і всякого роду посередників, які звичайно стають для истероидного підлітка тільки бажаними глядачами. Однак ніколи проступки не повинні залишатися непоміченими і безкарними - це може тільки підштовхувати на більш серйозні порушення.

Підлітки нестійкого типу вимагають твердого, навіть владного керівництва. Психотерапія повинна бути переважно директивною. Суворий режим, невсипущий нагляд, неминучість покарань за проступки діють найбільш ефективно.

Специфічні підліткові поведенческие реакції (емансипація, групування, захоплення, і інш.) повинні також враховуватися при проведенні психотерапевтичної роботи.

Тільки хороше володіння клінічним методом дозволить лікарю-психотерапевту скласти адекватну лікувальну (в тому числі психотерапевтичну) програму при складних поєднаннях невротичного і органічного компонентів в картині захворювання і вибрати найбільш адекватне співвідношення психотерапії і біологічної терапії в кожному окремому випадку, про що свідчать дані наступних досліджень.

Були вивчені варіанти особового реагування на хворобу і особливості соціально-трудової адаптації хворих з неврозоподобними варіантами органічних захворювань головного мозку по даним багаторічного катамнеза (до 20 років). У всіх випадках діагноз органічного захворювання головного мозку (енцефаліт, арахноидит, диенцефалит) був верифицирован ретельним неврологічним обстеженням. Виділено три групи хворих: 1) з активною позицією в подоланні хвороби і стійкою соціально-трудовою адаптацією; 2) із залежністю від лікаря і зовнішніх обставин і нестійкою соціально-трудовою адаптацією; 3) з відходом в хворобу і значним зниженням соціально-трудової адаптації. Робота представляє інтерес в тому відношенні, що групи хворих з різним терапевтичним виходом статистично не розрізнювалися по мірі вираженість неврологічної симптоматики і органічних церебральних змін; достовірні ж відмінності встановлені по вираженість особових порушень в преморбиде, спрямованості особистості, характеру супутніх невротичних виявів, динаміці психотравмирующей ситуації. Показано, що тип особового реагування на хворобу і особливості соціально-трудової адаптації обстежених хворих в катамнезе визначаються вираженість не стільки органічного, скільки психогенно-невротичного компонента захворювання і адекватністю вибору і проведення психотерапевтичних заходів. Загальний терапевтичний ефект при використанні особово-орієнтованих (реконструктивних) форм психотерапії був вище, ніж при застосуванні симптоматичних методів (суггестия, релаксація і інш.).

Клінічний характер психотерапії передбачає також облік особливостей такого важливого аспекту патології, як внутрішня картина хвороби. Так, хворі неврозами з «психоцентрированним типом» внутрішньої картини хвороби вмотивовані на лікування методами психотерапії, в той же час хворі з «соматоцентрированним типом» - на фармакотерапию (Ташликов). Знання і облік структури внутрішньої картини хвороби у хворих з малопрогредиентной шизофренією також дозволяє правильно обгрунтувати вибір психотерапевтичних заходів. При ипохондрическом і панічному відносинах, однією з багатьох психотерапевтичних задач є «корекція масштабу переживань» хвороби. При раціоналізованому і заперечливому відносинах основна задача психотерапії - сприяти досягненню усвідомлення факту хвороби і формуванню адекватного до неї відношення.

Не можна не відмітити роль катамнеза в психотерапії. Катамнез використовується для підтвердження встановленого діагнозу, вивчення динаміки захворювання, порівняння безпосередніх і віддалених результатів психотерапії на різних етапах лікувального процесу. Особливе значення катамнестический метод придбаває при використанні особово-орієнтованих систем психотерапії, де міра клінічного поліпшення і його стійкість багато в чому визначаються додатковими (крім власне клінічного) психологічними критеріями. Метод катамнеза дозволяє більш адекватно вирішувати питання про доцільність суппортивной (підтримуючої) психотерапії.

Клінічний підхід до проведення психотерапії, крім обліку нозологического характеру хвороби, її патогенетических механізмів, закономірностей течії, послідовно представлений в інших розділах, включає в себе також постановку цілей, задач, вибір методів психотерапії, адекватних різним організаційним формам, в яких вона здійснюється: установи амбулаторної, полустационарного, стаціонарної, санаторної і інших типів.

Контрольні питання

1. Терапія творчим самовираження Бурхливо особливо показана при:

1) неврозах;

2) органічних захворюваннях головного мозку;

3) психопатіях з дефензивними виявами;

4) психосоматичних захворюваннях.

ІНШІ ЗАХВОРЮВАННЯ, ЩО ВИКЛИКАЮТЬ ГОСТРІ ШЛУНКОВО-КИШКОВІ КРОВОТЕЧІ
КРОВОТЕЧІ З ВАРИКОЗНИХ ВЕН СТРАВОХОДУ І КАРДІЇ
КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРИХ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧ
Кровотечі з верхніх відділів ЖКТ
III. Ендоскопическое лікування
Міжнародні клінічні рекомендації з ведення пацієнтів з неварикозними кровотечами з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Поняття про комплексне лікування кровотеч

© 2018-2022  medmat.pp.ua