Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Взаємовідносини лікаря і хворого в психотерапії

Питання взаємовідносин лікаря і хворого в процесі психотерапії є частиною більш широкої проблеми взаємовідносин лікаря і хворого взагалі, як розділу медичної етики (науки про роль морально-етичних початків в діяльність лікаря і інших медичних працівників) і медичної деонтології (складової частини медичної етики, що вивчає правила поведінки медичного персоналу).

У численних, в тому числі монографічних, дослідженнях вітчизняних і зарубіжних авторів підкреслюється залежність основних принципів і змісту проблеми взаємовідносин лікаря і хворого від суспільної свідомості і морально-етичних норм суспільства.

Особливе значення взаємовідношення лікаря і хворого придбавають в області психотерапії, де вони виступають як одне з найбільш значущих чинників лікування, від якого залежить успіх його загалом (Консторум, Мясищев, Роджерс).

Через специфіку психотерапії лікар-психотерапевт в тій або інакшій мірі привносить у взаємовідношення з пацієнтом своєрідність своєї особистості, власної системи цінностей, що віддається перевагу теоретичним орієнтації і психотерапевтичних технологій. Для різних напрямів психотерапії характерні різні акценти в оцінці значущості особових якостей психотерапевта або психотерапевтичних прийомів для ефективності лікування. Ця відмінність виявляється при зіставленні психодинамической, поведенческой, клієнтові-центрованій, раціонально-емоційній психотерапії.

Психоанализс перших же своїх кроків підкреслив терапевтичну цінність безпосереднього спілкування лікаря з хворим як основний засіб глибокого проникнення в психіку людини. У психодинамической психотерапії відповідно до особливостей психоаналитической ситуації лікар займає позицію емпатической об'єктивності, стриманості і нейтралітету. Термін «нейтралітет» не має на увазі байдужість, пасивність, він використовується для опису загального відношення лікаря і включає в себе професійний кодекс, тобто повагу до індивідуальності пацієнта, його праву бути господарем свого життя, не допускати, щоб в неї вторгалися або її порушували б власні переваги і потреби аналітика. У ході класичного психоаналізу поведінка лікаря визначається затвердженням Фрейд, що аналітик подібний екрану по відношенню до пацієнта, відображає його вияви і не вносить власних почуттів і особових цінностей, а також дотримує «технічний нейтралітет», щоб запобігти можливості переносних еротичних домагань на нього хворого.

Перенесення (перенесення, трансфер). Перенесення пацієнтом на психоаналітик почуттів, що випробовуються ним до інших людей в ранньому дитинстві, тобто проекція ранніх дитячих відносин і бажань на інше обличчя. Первинні джерела реакцій перенесення - значущі люди ранніх років життя дитини. Звичайно це батьки, вихователі, з якими пов'язані любов, комфорт і покарання, а також брати, сестри і суперники. Реакції перенесення можуть зумовлюватися більш пізніми відносинами з людьми, і навіть сучасниками, але тоді аналіз розкриє, що ці пізніші джерела повторні і самі сталися від значущих облич раннього дитинства.

Реакції перенесення в пізнішому житті більш вірогідні по відношенню до людей, які виконують спеціальні функції, що спочатку належали батькам. Отже, кохані, керівники, вчителя, актори, психотерапевти і знаменитості особливо активізують перенесення. Всі людські відносини містять суміш реальних реакцій і реакцій перенесення. У повсякденному житті перенесення виникає мимовільно, в тому числі у відносинах хворого до лікаря (це явище, в основному, несвідоме). Перенесення може переживатися як емоції, спонуки, фантазії, відносини, ідеї або ж захисти проти них, які завжди недоречні, неподходящи в теперішньому часі, тоді як в минулому були цілком адекватними реакціями.

Хворий переносить на лікаря гамму ніжних і часто змішаних з ворожістю почуттів. У залежності від їх характеру (ніжно-дружні або злобно-ревниві), перенесення може бути позитивним або негативним. Поява цих тенденцій не викликається якими-небудь реальними відносинами і пов'язана з давніми, несвідомими фантазіями-бажаннями, що зробилися. Ту частину свого життя, яку хворий не може пригадати, він знов переживає в своєму відношенні до лікаря. Так, перенесення на лікаря інтенсивних ніжних почуттів не може бути пояснене ні поведінкою лікаря, ні чим склався під час лікування взаємовідносинами. Перенесення іноді виявляється в бурхливій вимозі любові, іноді в більш помірних формах; замість бажання бути коханою у молодої дівчини може виникнути бажання стати любимою дочкою старого чоловіка. У пацієнтів-чоловіків справи йдуть трохи інакше. Та ж прихильність до лікаря, та ж переоцінка його якостей, та ж поглощенность його інтересами, ті ж ревнощі по відношенню до всіх, близьких йому, але частіше, ніж у жінок, спостерігається вороже, або негативний, перенесення. Ворожість, так само як і ніжність, означає почуттєву прихильність, подібно тому як упертість - ту ж залежність, що і слухняність, хоч і з протилежним знаком.

Фрейд, що уперше описав явище перенесення і що зробив його предметом наукового вивчення, виключає підкорення подібним, вихідним з перенесення вимогам пацієнта. Перенесення долається вказівкою хворому на те, що його почуття не викликані даною ситуацією і відносяться не до особистості лікаря, а повторюють те, що з ним вже було раніше. Таким чином повторення необхідно перетворити в спогад. Тоді перенесення (ніжний або ворожий), що здавалося значною перешкодою лікуванню, стає кращим його знаряддям, що відкриває самі таємні тайники душевного життя. Перенесення є носієм життєво важливої інформації про минуле пацієнта, про його репресовану історію.

Нарівні з перенесенням існує явлениеконтрпереноса, що включає власні почуття лікаря, його відношення до пацієнта. Інакшими словами, контрперенос - це реакція перенесення у психоаналітик по відношенню до пацієнта, коли психоаналітик реагує на свого пацієнта так само, як на значущу особистість в ранній історії свого життя.

Контрперенос найчастіше заводить психоаналитическое лікування в тупик, оскільки лікар мимовільно перешкоджає повному розвитку реакцій перенесення хворого. Наприклад, надмірна теплота з боку психоаналітик може заважати розвитку ворожих реакцій негативного перенесення. Може бути неповною інтерпретація деяких аспектів реакцій перенесення; нудьга психоаналітик говорить про те, що його фантазії по відношенню до пацієнта заблоковані реакцією контрпереноса. Він може привести до тривалої недоречної поведінки лікаря по відношенню до пацієнта в формі стійкого нерозуміння або заохочення, заспокоєння і дозволу.

Реакції контрпереноса необхідно виявляти і стримувати. У таких випадках психоаналітик потрібно проаналізувати свою поведінку контрпереноса, тобто провести «психоаналитическое очищення». Фрейд порівнював психоаналітик з дзеркалом: «Лікар не повинен показувати пацієнтам нічого, крім того, що показують йому». Іншими словами, необхідно дотримувати емоційну анонімність.

Однак подібна анонімність не тотожна мовчанню і пасивності психоаналітик, що в окремих ситуаціях буде сприйнято пацієнтом як відсутність турботи і неспокою про нього і з'явиться перешкодою на шляху до терапевтичного успіху. Більш того пасивність психоаналітик може розглядатися як наслідок контрпереноса. У сучасному психоаналізі вияв лікарем власних реакцій і почуттів допустимо і навіть бажано, однак мова йде про реалістичні почуття, а не про почуття контрпереноса.

Останнім часом контрперенос змінив своє первинне значення і вживається для опису майже всіх емоційних реакцій психотерапевта на пацієнта. Такі реакції можуть бути джерелом кращого розуміння пацієнта. Відмічаючи власні емоційні реакції і оцінки, психотерапевт розглядає їх як відображення сигналів, що йдуть від хворого, що знаходиться в стані внутрішнього конфлікту. Використання зрозумілим таким чином контрпереноса (але не імпульсивного отреагирования!) може стати дійовим терапевтичним інструментом.

У аналітичній психології Юнга вирішальну роль в успіху психотерапії грають не стільки узкоспециальние знання психотерапевта, скільки міра його розвитку як особистості. З цієї причини Юнг першим ввів обов'язковий учбово-тренувальний аналіз для всіх бажаючих професіонально займатися аналітичною психологією. Він наполягав на необхідності раціонального, розумного контакту між аналітиком і пацієнтом. Лікар, прагнучий до розуміння хворого, наближається в процесі аналізу до свого власного несвідомого і стикається з тим, що перетворює його в «пораненого цілителя». Юнг був одним з перших, хто використав контрперенос як терапевтичний інструмент, він вважав його важливим джерелом інформації для психотерапевта. Аналітик здатний настроїтися на внутрішній світ пацієнта в такій мірі, що почне відчувати або поводитися в манері, яку пізніше може усвідомити як продовження психічних процесів, спроецированних на нього.

Особливості особово-орієнтованої (реконструктивной) психотерапії диктують психотерапевту активний, але гнучкий стиль поведінки, переважно з емпатическим підходом, при якому вдається уникнути крайнощів директивного і недирективного стилів.

Протилежною є поведінка психотерапевта в ходеповеденческой психотерапії. У цьому випадку лікар, як правило, директивно управляє лікувальним процесом і домагається бажаних цілей, використовуючи певні психотерапевтичні прийоми. Важливими властивостями психотерапевта є професійна маніпуляція процесом взаємодії з пацієнтом, уміння заохочувати і підкріплювати його корисні реакції, переконувати і приховано вселяти. Разом з інструкціями він дає ради і рекомендації, виступає в ролі вчителя.

У рамках гуманистического напряму в психотерапії питання взаємовідношення психотерапевта і пацієнта особливо добре розроблені вклиент-центрованої психотерапииРоджерса.

У відомій тріаді Роджерса психотерапевт у взаємовідносинах з пацієнтом є аутентичним (від греч. authentikos - справжній). Автентичність - поняття, розроблене в гуманистической психології і психотерапії, що відображає одну з найважливіших интегративних характеристик особистості. Межі поняття «автентичність» нечетки, часто як синоніми цього терміну використовуються такі визначення як «конгруентность», «повноцінно функціонуюча особистість», «свобода», «самоактуализация», «самость», «цілісна особистість». Він прагне зберегти безумовну позитивну позицію по відношенню до хворого, приймаючи (акцептуючи) його з повагою як особистість, і бути емпатичним (сопереживающим). Такі умови успішного психотерапевтичного процесу, які загалом достатні, незалежно від приватних характеристик самого пацієнта.

1. Психотерапевт конгруентен у відносинах з пацієнтом.

Конгруентность, або автентичність, психотерапевта означає необхідність правильної символизації психотерапевтом його власного досвіду. Під досвідом розуміються як події, що неусвідомлюються, так і феномени, представлені в свідомості (все, що потенційно доступно свідомості) і що відносяться до певного моменту, а не до деякої сукупності минулого досвіду. Відвертість досвіду означає, що кожний стимул, внутрішній або із зовнішньої середи, не спотворюється захисним механізмом (як відносно емоційного забарвлення, так і відносно значення, що сприймається). Форма, колір або звук з навколишнього середовища, або сліди пам'яті з минулого, або висцеральние відчуття, страх, насолода, огида і т. д.- все це цілком доступне для індивідуальної свідомості. Усвідомлення - це символічна репрезентація, не обов'язково у вигляді вербальних символів, деякій частині досвіду.

Коли Я-переживання (тобто інформація про вплив сенсорних або висцеральних подій в даний момент) символізується правильно і включається в Мене-концепцію (уявлення про себе самого), тоді виникає стан конгруентности Я і досвіду. У особистості, відкритої для досвіду, Я-концепція символізується в свідомості цілком конгруентно з досвідом. Якщо психотерапевт переживає загрозу або дискомфорт у відносинах, а усвідомлює лише прийняття і розуміння, то він не буде конгруентен в даних відносинах і психотерапія не буде повноцінної. Не треба чекати від психотерапевта, щоб він завжди був конгруентной особистістю. Досить, щоб кожний раз при безпосередніх відносинах з певним індивідом він цілком і повністю був би самим собою, з всіма властивими йому переживаннями даного моменту, правильно символізованими і інтегрованими.

2. Психотерапевт переживає безумовну позитивну оцінку по відношенню до пацієнта.

Звичайно у визначення позитивної оцінки входять такі поняття, як щирість, розташування, повага, симпатія, прийняття і інш. Безумовно, позитивно оцінювати іншого - значить оцінювати його позитивно, незалежно від того, які почуття викликають певні його вчинки. Вчинки можуть оцінюватися по-різному, але прийняття, визнання індивіда не залежать від них. Психотерапевт цінить особистість пацієнта загалом, він в рівній мірі відчуває і виявляє безумовну позитивну оцінку як тих переживань, яких боїться йди соромиться сам пацієнт, так і тих, якими той задоволений або задоволений.

3. Психотерапевт емпатически сприймає пацієнта.

Володіти емпатией - означає сприймати суб'єктивний мир, що охоплює весь комплекс відчуттів, сприйнять і спогадів іншого, доступних свідомості в даний момент, сприймати правильно, з властивими емоційними компонентами і значеннями, як якби що сприймає сам був цією іншою людиною. Це означає - відчувати біль або задоволення іншого так, як відчуває це він сам, і відноситися, як він, до причин, їх породжувачем, але при цьому ні на хвилину не забувати про те, що це «як якби » (якщо ця умова втрачається, то даний стан стає станом ідентифікації). Знання суб'єктивного світу пацієнта, отриманих емпатически, приводять до розуміння основи його поведінки і процесу зміни особистості.

Сучасне розуміння емпатії як збагнення емоційного стану, проникнення, вчувствования у внутрішній світ іншої людини передбачає наявність трьох видів емпатії: емоційної емпатії, заснованої на механізмах ототожнення і ідентифікації; когнитивной емпатії, що базується на інтелектуальних процесах (порівняння і аналогії), і предикативній емпатії, що виявляється в здібності до прогностическому уявлення про іншу людину, засновану на інтуїції.

Лікарі-психотерапевти з високим рівнем емпатії - це частіше молоді початківці лікарі з невеликим стажем роботи, що характеризуються сенситивностью, невпевненістю в собі, тривожність, відповідальністю. Досить низький рівень задоволення справжньою життєвою ситуацією при більш високих показниках надій на майбутнє свідчить про відносно низької соціальної упевненості в своїй професійній компетенції, що загалом характерно для молодих фахівців з невеликим професійним досвідом. Для цієї підгрупи типова загальна тенденція емоційної включенности в проблеми пацієнтів; сопереживая, вони будують процес спілкування за рахунок віддачі свого емоційного потенціалу. Таким чином, для лікарів-психотерапевтів з високої емпатией характерний емоційний вигляд емпатії.

Лікарі-психотерапевти зі середнім рівнем емпатії відрізняються в цілому адекватної самооценкой, урівноваженістю, соціальною упевненістю, високим особовим потенціалом і високою мірою адаптації до життєвих ситуацій, що підтверджується такими експериментально-психологічними показниками, як рівень задоволення життям з адекватно-реалістичним поглядом на життєві перспективи, сучасну життєву ситуацію і на минулий досвід. Отже, психотерапевтів зі середнім рівнем емпатії можна охарактеризувати, як людей не тільки прагнучих до розуміння пацієнта і що мають великий професійний досвід, але і що володіють прогностической здатністю, а також високою коммуникативной компетенцією. З цього слідує, що для лікарів-психотерапевтів цієї підгрупи характерна когнитивная і предикативна емпатия, що виявляються в здатності прогнозувати афективні реакції пацієнта.

Для лікарів-психотерапевтів з більш низьким рівнем емпатії характерні втома від життєвих знегод, загальна астенизация, погруженность в особові знегоди, зосередженість на власному Я. Високая оцінка рівня своїх досягнень і досить високий рівень надій на майбутнє контрастує з дуже низькими показниками задоволення справжньою життєвою ситуацією. Це свідчить про те, що у лікарів-психотерапевтів з низьким рівнем емпатії можливі різні її види з переважанням емоційної емпатії (діаграма 1).

Рівень емпатії лікаря Емоційний вигляд емпатії, % Когнітівний вигляд емпатії, % Предикативний вигляд емпатії, %

Високий 53,5 17,9 28,6

Середній 13,6 36,4

Низький 53,8 30,8 15,4

Діаграма 1. Співвідношення різних видів емпатії у лікарів-психотерапевтів (по Козіной).

Представники гуманистической психотерапії вважають, що при відсутності тріади (якостей психотерапевта) Роджерса психотерапевтичний процес не може бути повноцінним. Кожний психотерапевт відповідає цим умовам до деякої певної міри, і, як помічає Роджерс, «одні незавершені люди здатні надавати психотерапевтичну допомогу іншим, також незавершеним людям»; однак чим більш виражені ці умови, тим більше успішним буде психотерапевтичний процес і тим більше значної буде міра інтеграції особистості, що відбувається при цьому.

Стиль роботи психотерапевта в ходерационально-емоційною психотерапииопределяется необхідністю активної співпраці пацієнта по типу партнерства на всіх стадіях психотерапії. Встановленню оптимальної взаємодії допомагають такі характеристики психотерапевта, як здатність до емпатії, що дозується відвертість, уміння зосередитися на конкретній проблемі і не йти при необхідності від конфронтації. Взаємовідносини часами можуть набувати освітнього характеру по типу учбового союзу «вчитель-учень».

Психотерапевту необхідно знати своикоммуникативниеособенности, способи подолання труднощів в житті, свої проблеми. Нерідко несвідома потреба лікаря в підкоренні і схваленні з боку пацієнта, надмірне прагнення керувати їм і опікати його, нетерпимість до протидії, негативним реакціям або агресивності хворого утрудняють встановлення належного контакту. Негативно на хід психотерапії може впливати занижена самооцінка психотерапевта, невпевненість, пасивність, пошук визнання. Крім того, сам процес психотерапії може бути джерелом психологічного дискомфорту для фахівця. З одного боку, він не повинен залучатися в переживання хворого, щоб об'єктивно оцінювати ситуацію, а з іншою - потрібно бути відкритим для його почуттів, щоб зрозуміти його. Лікар зобов'язаний зберігати самовладання при негативних реакціях пацієнта по відношенню до нього.

Нижче в схематичному вигляді представлені ролевие стратегії, приймаються психотерапевтом у взаємовідносинах з пацієнтом.

Ведучі параметри: авторитарность - партнерство у виборі цілей і задач психотерапії і директивность - недирективность в їх технічній реалізації, що є одночасно мірою розділення відповідальності за результати психотерапії і активність психотерапевта.

Схема, що Пропонується, що спирається на осі авторитарности - партнерства і директивности - недирективности, дозволяє розмежувати батьківські і партнерські» позиції, що метафорично описуються «. Вибір позиції, з одного боку, залежить від індивідуальних особливостей психотерапевта і установок пацієнта (висока екстернальность коррелирует з перевагою авторитарних і директивних психотерапевтів), а з іншою - диктується концептуальною позицією («школою») психотерапевта і технічними особливостями методів психотерапії, що використовуються. Авторитарна позиція «батька» характерна для реалізації поведенческих і суггестивних методів, а «матері» - для медитативних техніки. Позиція «сестри» адекватна клієнту-центрованій психотерапії, нейтральна позиція «дзеркала» - психодинамическим методам і позиція «директивного брата» - позитивної психотерапії. Показником професіоналізму психотерапевта є його здатність свідомо і пластично займати різні позиції, виходячи з інтересів пацієнта і вимог методів, що використовуються.

Авторитарна позиція «зверху» має на увазі відношення до пацієнта як до «об'єкта» лікарських маніпуляцій, супроводиться просторовим дистанцированием (гіпнотизер, що підноситься над своїми пацієнтами) і підкріпляється іміджем «всезнающего мудреця». Більш сучасний партнерський підхід базується на баченні пацієнта як рівноправний «суб'єкт», на просторовому розташуванні «лицем до лиця» або «пліч-о-пліч в колу», на демократичному образі психотерапевта («простого парубка» або «витівника»).

На мал. 4 в схематичному вигляді представлено розташування психотерапевта і пацієнта в трьох основних напрямах сучасної психотерапії.

Рис. 4. У символічному вигляді представлене розташування лікаря і хворого в ході психотерапії: А - психоаналитической; Би - поведенческой; У - гуманистической.

Етико-деонтологические аспекти психотерапії. У сучасній медицині, незважаючи на все різноманіття лікарського етичного досвіду, співіснують 4 моделі, що спираються на основоположні принципи - «не зашкодь», «роби добро», «дотримання боргу» і «повагу прав і достоїнства особистості».

Першою формою лікарської етики були моральні принципи лікування Гиппократа (460-377 рр. до н. е.), викладені ним в «Клятві», а також в книгах «Про закон», «Про лікарів» і інш. Практичне відношення лікаря до хворого і здорової людини, спочатку орієнтоване на турботу, допомога, підтримку, є основною межею професійної лікарської етики. Ту частину лікарської етики, яка розглядає проблему взаємовідношення лікаря і пацієнта з урахуванням соціальних гарантій і професійних зобов'язань медичного співтовариства, можна назвати «моделлю Гиппократа». Мова йде про зобов'язання перед вчителями, колегами і учнями, про гарантію не спричинення шкоди. Основоположним для моделі Гиппократа є принцип «не зашкодь», який фокусує в собі цивільне кредо лікарського стану: «Мені, що непорушно виконує клятву, так буде дане щастя в житті і мистецтві і слава у всіх людей на вічні часи; що переступає ж і що дає помилкову клятву так буде зворотне цьому» («Клятва»). Це початкова професійна гарантія, яка може розглядатися як умова визнання лікаря суспільством і кожною людиною, яка довіряє лікарю своє здоров'я і життя.

Другою історичною формою лікарської етики стало розуміння взаємовідношення лікаря і пацієнта, що склався в Середні віки. Виразити її особливо чітко вдалося Парацельсу (1493-1541).

«Модель Парацельса» - це форма лікарської етики, в рамках якої етичні відносини з пацієнтом розуміються як складова стратегії терапевтичної поведінки лікаря. Якщо в гиппократовской моделі завойовується соціальне довір'я особистості пацієнта, то «модель Парацельса» - це облік емоційно-психічних особливостей особистості, визнання глибини її душевних контактів з лікарем і включенности цих контактів в лікувальний процес. У межах «моделі Парацельса» в повній мірі розвивається патерналізм як тип взаємозв'язку лікаря і пацієнта, для якої характерні позитивна психоемоциональние прихильність і соціально-моральна відповідальність, «цілющість», «божественність» самого контакту лікаря і хворого. Не дивно, що основним моральним принципом, що формується в межах даної моделі, є принцип «роби добро», благо, або «твори любов», благодіяння, милосердя. Лікування - це організоване здійснення добра. Парацельс писав: «Сила лікаря - в його серці, робота його повинна керуватися Богом і освітлюватися природним світлом і досвідченістю; найважливіша основа ліків - любов».

Наступної в історичному розвитку медичної етики кристаллизовалась деонтологическая модель. Уперше термін «деонтология» ввів англійський філософ Бентам (1748-1832), означаючи цим поняттям науку про борг, моральний обов'язок етичної досконалості і бездоганності. Деонтология особливо важлива в тій професійній діяльності, де широко використовуються складний межличностние взаємовплив і відповідальні взаємодії. У медицині це - відповідність поведінки лікаря певним етичним нормативам. Основою деонтології є відношення до хворого таким чином, яким би в аналогічній ситуації хотілося, щоб відносилися до тебе. Глибоку суть деонтології лікування розкриває символічне висловлювання голландського лікаря XVII віку Ван Туль-Пси: «Світячи іншим, згоряю сам».

Деонтологическая модель лікарської етики - це сукупність «належних» правил (соизмерение, дотримання себе з «повинним» і здійснення оцінки дії не тільки за результатами, але і по помислах), відповідних тій або інакшій конкретній області медичної практики. Деонтология включає в себе питання дотримання лікарської таємниці, міри відповідальності за життя і здоров'я хворих, проблеми взаємовідносин в медичному співтоваристві, взаємовідносин з хворими і їх родичами. «Дотримувати борг» - це означає виконувати певні вимоги. Неналежний вчинок - той, який суперечить вимогам, що пред'являються лікарю з боку медичного співтовариства, всього суспільства і його власної волі і розуму. Коли правила поведінки відкриті і точно сформульовані для кожної медичної спеціальності, принцип «дотримання боргу» не визнає виправдань при ухилянні від його виконання. Ідея боргу є визначальною, необхідною і достатньою основою дій лікаря. Якщо людина здатна діяти на безумовну вимогу «боргу», то він відповідає вибраній професії, а якщо немає, то повинен покинути дане професійне співтовариство.

У 60-70-х роках XX віку формується нова модель медичної етики, яка розглядає медицину в контексті прав людини. Ван Ренселлером Поттером в 1969 р. був запропонований термін «биоетика» (етика життя), який розкривається як «систематичні дослідження поведінки людини в області наук про життя і охорону здоров'я в тій мірі, в якій ця поведінка розглядається в світлі моральних цінностей і принципів». Основним моральним принципом биоетики стає принцип «поваги прав і достоїнства особистості». Під впливом цього принципу міняється розв'язання основного питання медичної етики - питання про відносини лікаря і пацієнта. Сьогодні гостро стоїть питання про участь хворого в прийнятті лікарського рішення. Це далеко не «повторна» участь оформляється в ряді нових моделей взаємовідношення лікаря і хворого. Інформаційна, дорадча, интерпретационная моделі є формою захисту прав і достоїнства людини. З іншого боку, в сучасній медицині мова йде вже не тільки про допомогу хворому, але і про можливості управління процесами патології, зачаття і вмирання з вельми проблематичними фізичними і метафізичними (етичними) наслідками цього для людської популяції загалом.

Биоетика - це сучасна форма традиційної професійної біомедичної етики, в якій регулювання людських відносин підкоряється сверхзадаче збереження життя людського роду. Регулювання відносин зі сверхзадачей збереження життя безпосередньо пов'язане з самою суттю і призначенням моралі взагалі. Сьогодні «етичне» стає формою захисту «природно-біологічного» від надмірних домагань культури до своїх природно-природних основ. Биоетика як конкретна форма етичного виникає з потреби природи захистити себе від потужності культури у вигляді її крайніх претензій на перетворення і зміну «природно-біологічного».

У 90-х роках XX віку биоетика приймає форму поняття, що включає всю сукупність соціально-етичних проблем сучасної медицини, серед яких однією з ведучих виявляється проблема соціального захисту права людини не тільки на самовизначення, але і на життя. Биоетика грає важливу роль в формуванні у суспільства поваги до прав людини.

Історичний і логічний аналіз розвитку етики лікування приводить до наступного висновку. Сучасною формою медичної етики є біомедична етика, функціонуюча у вигляді всіх чотирьох історичних моделей - моделі Гиппократа і Парацельса, деонтологической моделі і биоетики. Зв'язок науково-практичної діяльності і моральності сьогодні - одна з умов існування і виживання сучасної цивілізації.

Ні в одній іншій області медицини етичні проблеми не придбавають так істотного значення, як в психотерапії - і під час встановлення контакту з хворим, і в процесі проведення лікування, і при досягненні психотерапевтичних результатів. Перше питання, виникаюче при зустрічі психотерапевта з хворим, торкається згоди останньої на проведення психотерапії, особливо коли мова йде про його участь в заняттях психотерапевтичної групи. Як помічають Хек і Кеніг, лікування методами психотерапії не призначається - про нього домовляються.

Хворий відносно рідко готів визнати психогенну природу свого захворювання; він приймає це швидше непрямо, самим фактом згоди пройти курс психотерапії. Однак і у випадку, коли пацієнт не заперечує значення психотравмирующих впливів в розвитку його хвороби, визнання ним власної ролі в її виникненні носить вельми обмежений характер. Опір психотерапевтичному контакту і заперечення психічних конфліктів пов'язані з формуванням в свідомості хворого більше за престижну в соціальному плані біологічну концепцію хвороби. Самі психотравми при цьому виступають як одна з багатьох можливих і рівноцінних екзогений, що порушують гомеостаз. Більш того в основі концепції хвороби у багатьох пацієнтів лежить наступна думка: «Я є таким, яким мене зробили причинні і привертаючі моменти етиопатогенеза, я лише пасивний продукт впливаючих на мене чинників, іграшка в руках об'єктивних обставин, які на мене вплинули». Тому хоч і не треба, як це робиться в деяких школах з екзистенциальной орієнтацією, приписувати хворому з психогенним розладом почуття провини або зобов'язання перед суспільством, цілком доречно вимагати від нього посильної участі в лікувальному процесі: кращого розуміння причинних зв'язків між його хворобою, з одного боку, і життєвими ситуаціями - з іншою, усвідомлення власної ролі в генезе хвороби.

Вторгнення знахарства в прикордонні з психотерапією області привертає в етико-деонтологическом плані увагу до ряду питань. У своєму становленні як наука психотерапія повинна вирішити сьогодні найважливішу задачу - визначити межі власних можливостей і діяти в їх межах. Разом з тим в реальних умовах свого розвитку вона все ще сприяє виникненню різного роду фантазій і нереалістичних відносин, які зникають лише по мірі накопичення знань і досвіду. Лікарів, які з дивною легковажністю направо і наліво обіцяють хворим легке видужання, ще Меріме називав «торговцями надією». І це аж ніяк не суперечить положенню про те, що психотерапія в різних її формах повинна включатися в систему лікувально-реабілітаційних впливів при різних захворюваннях, в тому числі органічної природи. Вона необхідна також пацієнтам з прогресуючими і навіть смертельними захворюваннями. У етичному плані мова йде лише про постановку психотерапевтом клінічно ясних цілей не тільки для себе, але і відносно пацієнта.

Сучетом сучасного етапу розвитку психотерапії потрібно визнати що суперечить медичній етиці використання таких методик, які хоч і дають тимчасовий ефект, але є псевдонаучними за своєю природою або по своєму обгрунтуванню, оскільки зрештою це гальмує перетворення психотерапії в достовірно наукову дисципліну. Як не пригадати слова Кречмера про те, що «сучасному лікарю огидна роль чарівника». Підтримка рівня своєї підготовки відповідно до вимог психотерапевтичної науки потрібно розглядати як найважливіший етичний аспект діяльності психотерапевта.

Ряд етичних питань пов'язаний з впливом взаємовідносин лікаря і хворого на діагностику, хід лікування, його завершення. Не заперечуючи ролі об'єктивних клінічних виявів, що дозволяють диференціювати, наприклад, групу прикордонних станів, треба підкреслити вплив на діагностику відношення лікаря до хворого. Негативне відношення (спонтанне або під впливом родичів) може «забезпечити» діагноз психопатії, а співчуття хворому, емоційне прийняття його веде до постановки діагнозу неврозу.

З поліпшенням психотерапевтичної допомоги зростає проблема залежності хворого від психотерапевта. Психотерапія може приводити до цієї залежності в не меншій мірі, ніж інакші лікарські засоби. У умовах переважно оплачуваної психотерапевтичної допомоги ця проблема загострюється. Тих, хто вважає, що ним потрібна психотерапія, з тривогою пише Шепард, легше усього експлуатувати: це слабі, невпевнені, самотні, нервові люди, чий відчай часом настільки великий, що вони готові зробити і сплатити що бажано, лише б трохи поліпшити свій стан. І далі автор пише, що психотерапія - це обмежена професія тих фахівців, хто пройшов відповідну підготовку і бажає дотримуватися належного етичного кодексу.

У процесі лікування психотерапевт може виявитися в певній неусвідомленій залежності від пацієнта, оскільки спілкування з ним може підвищувати його самооценку, сприяти самоствердженню. Одна з професійних хвороб психотерапевта - його бажання виступати в ролі пророка і чарівника; він не завжди враховує межі своїх можливостей. На практиці це приводить до инфантилизації хворого, затягненню лікування, формуванню, в свою чергу, залежність хворого від лікаря. Прагнення до збереження і підвищення свого особистого і професійного престижу «за рахунок хворих» приводить також до того, що психотерапевт може «перетиснути» хворобливі аспекти особистості хворого і не приділити належної уваги здоровим, «сильним» її сторонам, які можуть з'явитися опорними точками на шляху видужання пацієнта. Мета лікування не в наданні пацієнту механічних або психічних «протезів», а в забезпеченні його до моменту закінчення психотерапії коштами для самостійної боротьби з труднощами, реалізації своїх життєвих цілей.

Потрібно торкнутися також меж і доцільності розкриття психотерапевтом своєї особистості перед пацієнтом. Міра розкриття може бути різною: від повідомлення про себе окремих демографічних даних до повного самораскрития, включаючи навіть не пов'язані з процесом психотерапії переживання і проблеми. Кожний вчинок психотерапевта містить в тій або інакшій мірі елемент самораскрития. Важливо ефективно використати психотерапевтичний вплив для реалізації різних способів як навмисного, так і мимовільного розкриття. Вейнер приводить класифікацію типів самораскрития в залежності від визначального аспекту:

1) почуття - в даному контексті вони означають емоційну реакцію «тут і зараз» на конкретного пацієнта або подію (наприклад: «Ви мені подобаєтеся»);

2) аттитюди (до певних явищ) - почуття, що повторюються в аналогічних ситуаціях («Мені подобаються блондинки»);

3) думки - думка про пацієнта або явище («Ви можете подобатися»);

4) формулювання - обгрунтування думки про пацієнта в зв'язку з його біографією («Ви подобаєтеся тому, що...»);

5) асоціації - думки, виниклі в зв'язку з моментом («, що обговорюється Ваш вчинок (або зовнішність) викликав у мене спогад про...»);

6) фантазії - більш складні форми асоціацій («В думках я представляю Вас і його (її) і те, як Ви зустрічаєтеся після цієї бесіди і обговорюєте...»);

7) пережитий досвід - реально обгрунтована асоціація, пов'язана з порушеною темою («Це нагадує мені те, що я пережив...»);

8) тіло - міміка, жести, телодвижения як невербальние типи самораскрития, супутня словам або замінююча їх;

9) історія («Я родом з Нью-Джерсе»);

10) відношення до навколишніх («Я реагую так само, коли моя дружина...»);

11) навколишні («Моя дружина...»).

Кероване самораскритие має місце, коли психотерапевт виступає як модель поведінки для пацієнта. Самораскритие може бути корисним і у разі визнання психотерапевтом своїх помилок в застосуванні тих або інакших прийомів, якщо це було помічене пацієнтом. Однак надмірне захоплення самораскритием може заподіяти збиток процесу психотерапії. Самораскритие психотерапевта протипоказане, якщо воно невчасне, зокрема якщо Я хворого є недостатньо зрілим або якщо у хворого негативне емоційне відношення до психотерапевта. У цих випадках пацієнт може використати розкриття лікаря для його дискредитації як опір психотерапії.

Самораскритие психотерапевта може бути застосовано з урахуванням відповідної потреби пацієнта в певний момент і в умовах контрольованої спонтанності. З допомогою самораскрития психотерапевт може заспокоїти і емоційно підтримати, вселити і інтерпретувати, створити почуття взаєморозуміння, надати пацієнту модель власної поведінки для ідентифікації.

У системі взаємовідносин лікар-пацієнт використовується відносно нове поняття в психотерапії, що означається як «комплайенс» (від англ. complianse - згода). Первинно воно виникло як уявлення про згоду пацієнта приймати призначені лікарем-психіатром ліки, але надалі розповсюдилося на згоду виконувати будь-які терапевтичні рекомендації, і нарешті перетворилося в більш складне поняття в системі лікар - метод лікування - пацієнт, яке привертає увагу різних фахівців, передусім психологів, соціологів і лікарів.

Психотерапевтичний контракт. У умовах платної медичної допомоги очікування і вимога пацієнта зростають, а деякі параметри вказаних моделей взаємовідносин, зокрема відповідальність, директивность, емпатичность, щирість психотерапевта, зазнають певних випробувань. Для оптимального розв'язання цих проблем і індивідуалізації психотерапії можливо висновок так званого психотерапевтичного контракту - «контрактна (договірна)» модель взаємовідношення «психотерапевт-пацієнт». З одного боку, психотерапевтичний контракт відповідає духу приватного підприємництва, ринкових відносин попиту і пропозиції, етиці купівлі-продажу, а з іншою - він дозволяє структурувати і контролювати лікувальний процес обома його учасниками. Поняття «контракт» і «мистецтво лікування» здаються малосовместимими. Однак структура психотерапевтичного контракту може бути наповнена духовним, творчим, особово-інтимним змістом.

Психотерапевт і пацієнт можуть з великим задоволенням і мотивацією приступити до лікування на основі угоди (контракту, договору) відносно загального розуміння хвороби і стратегії лікування. Ця угода визначається нерідко вже протягом першої бесіди, хоч, можливо, і не в прямій формі. При цьому є у вигляду і питання структури контракту: міра підкорення пацієнта психотерапевту і характер емоційної дистанції між ними. Лікар з урахуванням потреб і можливостей хворого, а також задач терапії прогнозує вираженість емпатической комунікації, а також визначає оптимальний рівень влади відносно хворого, тобто який об'єм відповідальності за хід і результати лікування кожний з них буде нести. У умовах платного лікування пацієнт, вибираючи психотерапевта, як би «наймає» його. Він вважає, що висновок контракту гарантує йому кваліфіковану допомогу, зручність і доступність (чіткий розклад відвідувань), право перервати курс лікування і знайти іншого психотерапевта, і чекає, що психотерапевт буде погоджувати з ним найважливіші кроки в ході лікування. Останній пред'являє пацієнту вимогу співробітничати в процесі терапії, виконувати відповідні лікувальні рекомендації і правила, вести здоровий образ життя.

При партнерському типі поведінки психотерапевта від пацієнта очікується активна участь в психотерапії, відповідальність, самостійність; при авторитарному керівництві участь пацієнта в плануванні лікування обмежена. Тим часом психотерапевтичний контракт вимагає узгодження з пацієнтом лікувального плану, обговорення і прийняття загального розуміння хвороби, ціліше за терапію, її методи, частоту відвідувань, тривалість і передбачувані результати лікування. Пацієнт має можливість сумістити умови лікування, очікувані результати і його вартість, ухвалити рішення про «висновок контракту». Психотерапевт, виходячи з своїх можливостей і переваг, прогнозу успішності терапії, приходить до рішення про прийняття пацієнта на лікування, він може запропонувати пацієнту укласти контракт на 3-5 відвідувань, після чого при наявності взаємного задоволення ходом лікування воно продовжується.

Психотерапевтичний контракт може бути розглянутий з позицій оцінки його психотерапевтичної корисності. Основними сферами дії його лікувальних механізмів є: когнитивная, емоційна і мотивационно-поведенческая. У когнитивной сфері важливо надання пацієнту інформації, необхідної для свідомої і активної його участі в терапії. Однієї з причин недостатнього довір'я хворого може бути ігнорування психотерапевтом його концепції хвороби, відсутність узгодженості в їх уявленнях про неї. При керівному стилі психотерапевт задає багато прямих питань, часом не дає пацієнту можливості до кінця висловитися, перебиває його; при психотерапевтичному контракті у разі партнерського розділення відповідальності психотерапевт надає пацієнту ці можливості. Що стосується обліку при психотерапевтичному контракті лікувальних механізмів в емоційніше сфері, то пацієнт нерідко потребує не тільки конкретної допомоги і душевної опори, але і в своєрідних дружньому відносини. Необхідне уміння слухати пацієнта, щоб розуміти, про що найбільш істотне він хотів би говорити, що в даний момент більше за всього його турбує. Взаєморозуміння між психотерапевтом і пацієнтом, важливе для оптимального психотерапевтичного контракту, досягається обопільним впливом вербальних і невербальних коштів комунікації. Невербальное поведінку психотерапевта (міміка, жести, інтонації голосу) звичайно надають на пацієнта не менший вплив, ніж його слова. Чи Є істинною емпатическая комунікація при психотерапевтичному контракті? Об'єднання понять контракту (договір, угода, купівля-продаж) і емпатической комунікації може викликати сумнів. Однак розвинене систематичною підготовкою і тренінгом в області психотерапії така ролевое поведінка в практичній діяльності (і в умовах платної медичної допомоги) поступово стає частиною особистості психотерапевта. Лікувальні механізми психотерапевтичного контракту в мотивационно-поведенческой сфері полягають в з'ясуванні очікувань пацієнта відносно лікування, характеру мотивації до лікування, відношення до методів терапії. Обговорення і узгодження з пацієнтом задач психотерапії дозволяє оптимізувати його мотивацію до лікування.

Психотерапевт може запропонувати три цільові стратегії психотерапії: 1) реконструкція внутрішнього світу особистості пацієнта - корекція неадекватних, самофрустрирующих стереотипів переживання і поведінки, а також виработка нових, більше за зрілі і конструктивні способи сприйняття, переживання і поведінок; 2) реконструкція зв'язків пацієнта з найближчим соціальним оточенням, розв'язання актуального життєвого конфлікту, поліпшення межличностного функціонування; 3) безпосередній вплив на симптоми хвороби за допомогою суггестії і тренінгу. Якщо перша стратегія вимагає тривалої, глибокої і важкої, але даючого кардинальні і стабільні результати психотерапевтичної роботи, то третю можна здійснити за короткий час і досить ефективно, але вона часто приводить до тимчасових і нестабільних результатів. При психотерапевтичному контракті пацієнт повинен мати право самостійно ухвалити рішення, як тратити свій час, сили і гроші для боротьби з хворобою, вибрати за допомогою психотерапевта відповідну стратегію психотерапії.

Лікарю потрібно знати і контролювати свої коммуникативние особливості, способи подолання труднощів в життя, потреби і проблем. Потреба психотерапевта, що неусвідомлюється в схваленні з боку пацієнта, надмірне прагнення керувати їм і опікати його, нетерпимість до протидії, негативним реакціям, критиці і агресивності з боку хворого утрудняють встановлення належного контакту. У умовах платної медичної допомоги при психотерапевтичному контракті деякі пацієнти можуть прямо або непрямо заявити психотерапевту про невідповідність затрачених грошових коштів результатам лікування. Лікарі, що мають виражену потребу у визнанні власної досконалості, «всемогутність» («Я повинен будь-якого вилікувати»), що не усвідомлює і не контролююча її, може випробовувати хронічний стрес, фрустрировать себе і пацієнтів.

Психотерапевтичний контракт направлений на підвищення ефективності лікування, творче зростання психотерапевта, велику свободу для пацієнта у виборі лікаря, підвищення престижу здоров'я. У умовах дії нових механізмів господарювання в охороні здоров'я в нашій країні необхідний ефективний контроль вартості і якості психотерапевтичної допомоги. Механізми такого контролю можуть діяти через лікарняні каси.

Синдром емоційного згоряння. У останні роки в англомовній літературі досліджувався так званий «синдром емоційного згоряння» (СЕС) як специфічний вигляд професійної деформації осіб, працюючих в тісному емоційному контакті з клієнтами і пацієнтами при наданні професійною допомоги.

Термін «burnout» («емоційне згоряння») був запропонований американським психіатром Фрейденбергом в 1974. При перекладі англійського терміну «burnout» на російську мову вітчизняними авторами використовувалися два варіанти перекладу: «емоційне перегорання» і «емоційне згоряння».

Жваво вказує, що СЕС - це вироблений особистістю механізм психологічного захисту в формі повного або часткового виключення емоцій (пониження їх енергетики) у відповідь на певні психотравмирующие впливи. Маслах, одна з провідних фахівців з дослідження СЕС, деталізує вияви цього синдрому: 1) почуття емоційного виснаження, знемоги (людина не може віддаватися роботі так, какето було раніше); 2) дегуманізація (тенденція до розвитку негативного відношення до клієнтів); 3) негативне самовиховання в професійному плані - нестача почуття професійної майстерності.

Після того, як феномен став загальновизнаним, закономірно виникло питання про чинники, що грають істотну роль в СЕС - особовому, ролевом і організаційному.

Особовий чинник. Проведені дослідження показали, що такі змінні, як підлога, вік, сімейний стан, стаж даної роботи в різній мірі пов'язані з рівнем СЕС. Так показано, що у жінок в більшій мірі розвивається емоційне виснаження, чим у чоловіків. Відсутній зв'язок мотивації і розвитку СЕС (задоволення оплатою труда) при наявності кореляцій зі значущістю роботи як мотивом діяльності, задоволенням професійним зростанням. Випробовуюча недолік автономність («сверхконтролируемие») більш схильна «до згоряння».

Фрейденберг описує «тих, що згоряють» як співчуваючих, гуманних, м'яких, захопливих, ідеалістів, орієнтованих на людей, і - одночасно - нестійких, интровертированних, одержимих нав'язливими ідеями (фанатичні), «полум'яних» і що легко солідаризуються. Махер поповнює цей список «авторитаризмом» і низьким рівнем емпатії. Жваво вказує наступні особові чинники, сприяючі розвитку СЕС: схильність до емоційної ригидности, інтенсивна интериоризация (сприйняття і переживання) обставин професійної діяльності, слаба мотивація емоційної віддачі в професійній діяльності, наявність етичних дефектів і дезорієнтація особистості.

Ролевой чинник. У обстеженні психотерапевтів отримані значущі кореляції між ролевой конфликтностью, ролевой невизначеністю і «згорянням». Робота в ситуації розподіленої відповідальності обмежує розвиток СЕС, а при нечеткой або нерівномірно розподіленої відповідальності за свої професійні дії цей чинник різко зростає навіть при істотно низькому робочому навантаженні. Сприяють розвитку СЕС ті професійні ситуації, при яких спільні зусилля не узгоджені, немає інтеграції дій, є конкуренція, в той час як результат залежить від зладжених дій.

Організаційний чинник. Розвиток СЕС пов'язаний з наявністю хронічної напруженої психоемоциональной діяльності: інтенсивне спілкування, підкріплення його емоціями, інтенсивне сприйняття, переробка і інтерпретація інформації, що отримується і прийняття рішень. Інший чинник розвитку СЕС - дестабилизирующая організація діяльності і неблагополучна психологічна атмосфера. Це - нечітка організація і планування труда, недостатність необхідних коштів, наявність бюрократичних моментів, багатогодинна робота, що має трудноизмеримое зміст, конфлікти як в системі «керівник-підлеглий», так і між колегами. Виділяють ще один чинник, що зумовлює СЕС - психологічно важкий контингент, з яким має справу професіонал в сфері спілкування (важкі і вмираючі хворі, пацієнти з важкими психічними відхиленнями, емоциогенний характер роботи з дітьми, страждаючими різними захворюваннями).

Більшість дослідників акцентують увага на фазах СЕС, які розглядаються з позицій стресу Селье.

I фаза - «напруження». Отримані дані свідчать, що наявність тривожного напруження, яке служить передвісником і запускаючим механізмом в формуванні СЕС і супроводиться відчуттям тривожність, зниженням настрою, була виявлена у 50 % лікарів-психотерапевтів. Як основні причини, що провокують розвиток СЕС, у лікарів-психотерапевтів можуть бути відмічені передусім професійні чинники: цей трудноизмеримое зміст роботи, наявність психоемоциональних перевантажень, відсутність чітких обов'язків, властивий для роботи психотерапевта. Наявність таких особових чинників, як підвищена відповідальність, висока міра емоційної вовлеченности в проблеми пацієнтів, характерні для лікарів-психотерапевтів, мабуть, можуть сприяти збільшенню напруження, як «запускаючого» механізму формування СЕС.

При розгляді окремих симптомів цієї фази (діаграма 2) найбільш високими є показники по симптому «переживання психотравмирующих обставин» (Козіна). Даний симптом виявляється в усвідомленні психотравмирующих чинників професійної діяльності, неможливості що-небудь змінити, накопиченні роздратування і відчаю. Друге місце по мірі вираженість займає симптом «тривога, депресія». Цей симптом виявляється в зв'язку з професійною діяльністю в особливо ускладнених обставинах, спонукаючих до емоційного згоряння, як засобу психологічного захисту.

Фаза «Напруження»

1. Симптом «переживання психотравмирующих обставин». 12,6

2. Симптом «незадоволення собою». 7,4

3. Симптом «загнанности в клітку» (або «нерозв'язність ситуації»). 8,2

4. Симптом «тривоги і депресії». 11,1

(виражений вияв симптому - 8,9)

Фаза «Опору»

1. Симптом «неадекватного емоційного реагування». 13,6

2. Симптом «емоційно-етичної дезорієнтації». 8,6

3. Симптом «розширення сфери економії емоцій». 8,8

4. Симптом «редукції професійних обов'язків». 16,6

(наявність симптому - 8,5; виражений вияв симптому - 16,5)

Фаза «Виснаження»

1. Симптом «емоційного дефіциту». 6,3

2. Симптом «емоційної отстраненности».

3. Симптом «особової отстраненности». 7,3

4. Симптом «психосоматичних і психовегетативних порушень». 8,8

(наявність симптому - 8,7)

Діаграма 2. Співвідношення симптомів в трьох фазах «синдрому емоційного згоряння» у лікарів-психотерапевтів (по методиці Жваво).

II фаза - «опори». Дія цієї фази простежується з моменту появи напруження, як тільки людина починає усвідомлювати його наявність, він прагне уникнути дії емоційних чинників за допомогою повного або часткового обмеження емоційного реагування у відповідь на конкретні психотравмирующие впливи.

Обмеження діапазону і інтенсивності включення емоцій в процесі професійного спілкування відмічали 81,2 % лікарів-психотерапевтів, причому 25 % з них відмічали фазу опору, що сформувалася, тобто близьку до тотальної редукції емоцій. Міра обмеження емоційного реагування значно перевищувала напруження, що є, що свідчить як про високу міру психологічного захисту, так і про наявність неадекватної «економії емоцій», обмеження емоційної віддачі, спрощення і скорочення процесу спілкування між лікарем-психотерапевтом і пацієнтом.

Одним з домінуючих симптомів цієї фази є симптом «неадекватного виборчого реагування». Для таких осіб характерний професійний навик економії емоцій, обмеження емоційної віддачі за рахунок вибіркового, менш інтенсивного реагування в ході робочих контактів, що свідчить про високий рівень професіоналізму. Другий домінуючий симптом «редукції професійних обов'язків» також досить виражений у лікарів-психотерапевтів, тобто для них характерне використання в професійній діяльності спрощення процесу спілкування, прагнення полегшити, скоротити обов'язки, які вимагають емоційних витрат.

III фаза - «виснаження». Характеризується падінням загального енергетичного тонусу. Емоційний захист в формі СЕС стає невід'ємним атрибутом особистості. Наявність емоційного виснаження була відмічена у 18,7 % лікарів-психотерапевтів, причому виражена міра емоційного виснаження («емоційне згоряння») - у 6,2 % лікарів-психотерапевтів. Домінуючих симптомів в цій фазі виявлено не було.

Для лікарів-психотерапевтів характерна наявність високого рівня емоційного напруження, але завдяки високій здатності до сопереживанию, співчуттю, а також використанню різних способів опору, як методів психологічного захисту, їм вдається уникнути появи емоційного виснаження.

У різних напрямах психотерапії для оптимізації процесу взаємовідношення лікаря-психотерапевта і хворого в останні десятиріччя набули поширення різні види тренингових методів підготовки і вдосконалення психотерапевтів: интерперсональний варіант тренінгу, терапевтичний тренінг, балинтовские групи, котерапевтическая і супервизорская моделі.

Тренинговие заняття сприяють виробітку необхідних для успішної роботи лікарів-психотерапевтів особових якостей і запобігання професійній їх деформації, зокрема у вигляді «синдрому емоційного згоряння».

Контрольні питання

1. Поняття «перенесення» і «контрперенос» відносяться до наступних напрямів психотерапії:

1) когнитивной;

2) позитивної;

3) психодинамической;

4) гуманистической.

2. У «тріаду Роджерса» входять всі елементи, крім:

1) автентичність;

2) директивности;

3) безумовної позитивної оцінки (прийняття) пацієнта;

4) емпатії.

3. Вигляд емпатії, що є можливою причиною швидкого розвитку «синдрому емоційного згоряння»:

1) предикативний;

2) емоційний;

3) когнитивний;

4) всі перераховані.

Діагностика причин кровотечі
Диференціальна діагностика гастродуоденальних кровотеч
СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ КРОВІ, УСКЛАДНЕНІ КРОВОТЕЧЕЮ
КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРИХ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧ
Шлунково-кишкові кровотечі
IV . Антисекреторна фармакотерапія
Контрольні задачі

© 2018-2022  medmat.pp.ua