Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Психотерапія в хірургії

За останні десятиріччя психотерапія активно подолала психіатричний рубіж і успішно впровадилася в лікувальні системи інших областей медицини. Це відноситься і до хірургії. Як відомо, хірургічна практика крім оперативних втручань включає предоперационную підготовку і послеоперационний період, консервативне або паліативне лікування і профілактику. На всіх етапах психотерапія знаходить застосування, а вибір її форм і методів залежить від характеру і стадії захворювання.

Першим науково обгрунтованим методом психотерапії, що використовувався в хірургічній практиці, був гіпноз. У 1843 р. вийшла в світло книга англійського хірурга Бреда об нейрогипнології, в якій уперше був запропонований термін «гіпноз» для феномена, що раніше називався магнетизмом, і, тим самим, почалася ера наукової гипнології. Бред описав можливості гіпнозу для лікувальних цілей і, що було особливо важливо в той період, для обезболення під час операції в зв'язку з виявленими в гіпнотичному стані явищами анестезії і аналгезії. Операції під гіпнозом були і залишаються можливими лише для пацієнтів, занурених в глибокий гіпноз третьої міри, у яких стан гіпнозу раніше викликався неодноразово внаслідок достатньої тренированности.

Родоначальником застосування гіпнозу в Росії з'явився Под'япольський, що використав ще в період першої світової війни вселену аналгезию для загального і місцевого обезболення. Їм проводилося посічення венозних вузлів нижніх кінцівок, видалення з пяточной кістки кулі, резекція ребер, резекція носової перегородки. Багато які інші російські гипнотерапевти в співпраці з хірургами брали участь в операціях під гіпнозом (Буль, Вельвовський, Платонов, Рожен і інш.). Так, спостереження Берга показали, що у гипнабельних осіб малі хірургічні операції можуть проводитися при вселеної аналгезії навіть в стані пильнування.

Гіпноз може використовуватися в предоперационном періоді для підготовки пацієнтів до операції, зменшення предоперационной тривоги і після операції для зменшення болевого синдрому, ослаблення послеоперационних симптомів, зокрема, зняття послеоперационних затримок мочеотделения і дефекації (Свядощ, Шерток).

Наступне спостереження Буля підтверджує реальність застосування гіпнозу при хірургічних втручаннях.

Хвора П., 42 року, звернулася в поліклініку для косметичної операції з приводу численних оспин, що покривають особу. Проведені проби показали хорошу гипнабельность і прищеплюваність пацієнтки. З першого сеансу розвинувся гіпноз III міри глибини з повною анестезією при пробі на болевую і температурну чутливість. Хвора усаджена в крісло, голова відкинута назад. Шкіра особи оброблена. Оператор розжареною платиновою петлею почав припікати окрему оспини. Ніяких ознак болевой реакції, пульс 76 в 1 мін. Артеріальний тиск - 120/ 70 мм. рт. ст. Хвора міцно спить: вселено, що вона знаходиться на поляні і гріється на сонці. Операція з повним припіканням всіх оспин шкіри особи закінчена протягом 40 мін. Шкіра особи оброблена і забинтована. Хвора дегипнотизирована. На питання, як вона себе відчуває, відповіла: «Дуже добре, лікар!», чи відчувала вона біль під час операції, здивовано сказала: «А хіба все вже кінчено?». Задоволена відпущена хірургом з відповідними наставлениями і з вказівкою, коли треба з'явитися на перев'язку.

Застосування гіпнозу і навіювання в хірургічній і інших клініках, пов'язаних з хірургічними втручаннями (акушерсько-гінекологічної, оториноларингологической, стоматологічної) багато разів обговорювалося на міжнародних зустрічах, де ставилося питання про більш широке використання гипносуггестивного впливу. Однак сучасний розвиток анестезиології і фармакології при незначній частці високогипнабельних пацієнтів в хірургічній практиці обмежує можливість розширеного застосування гипнотерапії. Вона може використовуватися в тих рідких випадках, коли хворій досить вселяємо і гипнабелен, а наркоз протипоказаний по яких-небудь причинах. Більш широко може застосовуватися так званий гипнонаркоз, коли одночасно з навіюванням дається невелика доза наркотичних коштів (як показує досвід, при такій методиці вона може бути знижена на 70-80 %).

У травматологія гіпноз також знаходить застосування. При обширних опіках навіюванням може досягатися обезболення, що дозволяє зменшити страждання обпаленого і дає велику можливість обробляти рани при перев'язці.

Гіпноз може використовуватися при такій складній і болісній патології, як фантомние болі. Він зменшує, а в окремих випадках і припиняє біль. Коли після гипнотерапії залишаються фантомние болі, рекомендується навіювання в безсонному стані. До нього необхідно вдаватися і у разі звикання хворого до гіпнозу. Перевага навіювання в безсонному стані складається в отриманні безпосередньо під час сеансу зворотної інформації про реалізацію навіювання. У результаті з'являється можливість змінити його спрямованість. Сеанси навіювання рекомендується провести в світлій кімнаті, де хворий сидить в кріслі з надітим протезом або без нього. Тривалість сеансу 10-30 мін, щодня, усього від 2 до 8 сеансів. Зміст навіювання аналогічно гіпнотичному: викликається мишечное розслаблення, заспокоєння, тепло в культе і уявлення про тепло у відсутній кінцівці, в якій відчуваються фантомние болі, «розробці рухів» у відсутніх суглобах цієї кінцівки і т. п. Одночасно з сеансами гіпнозу і навіювання проводиться навчання аутогенной тренуванню, що допомагає хворому зменшувати болі самостійно.

Психотерапевтичне втручання має свої особливості в дитячій хірургії, оскільки діти володіють обмеженими можливостями самоконтроля, управління емоціями і поведінкою. Долецкий звертає увагу на особливу важливість дотримання деонтологических принципів при лікуванні дітей, страждаючих хірургічною патологією, на значущість таких особових рис лікаря, як спокій, привітність, доброта. Це ж розповсюджується на взаємовідносини лікаря з батьками і родичами дитини, які вирішують такі важливі питання, як згоду на операцію, обстеження, здійснюють емоційну підтримку, догляд за хворою дитиною і т. п. У практиці дитячої хірургії використовуються лікувальне навіювання в поєднанні з лікувальною гімнастикою в гипноидних фазах і «гіпноз-відпочинок», що укладає за часом основні форми гіпнозу. Гипнотерапия проводиться індивідуально або з малою групою (частіше за 2-3 дитини). Курс звичайно складається з 6-15 сеансів тривалістю від 15 до 30 мін, спочатку щодня або через день, потім 2 рази в тиждень, далі 1 разів в тиждень. Як ілюстрація приводимо наступне спостереження:

«Лена О., 13 років, поступила в клініку з приводу хронічної пневмонії. Дівчинка дуже вразлива і легко збудлива, відмовлялася від діагностичної бронхоскопії. Проведено два сеанси гипнотерапії, під час яких дитині вселялася безболезненность дослідження. На наступний день дівчинка погодилася на проведення обстеження і трахеобронхоскопия під місцевим обезболенням була успішно проведена».

Приведені описи і ілюстрації застосування психотерапії в хірургії носять, швидше, історичний характер, оскільки можуть бути віднесені до недостатньо диференційованому і симптомо-орієнтованому використанню психотерапії. За останні два десятиріччя в нашій країні і, особливо, за рубежем сталися зміни у поглядах на роль і можливості психотерапії, що виявилося в диференціації і особовій ориентированности застосування психотерапії, в тому числі і в хірургії.

Михайлова, Зорін переконливо показали порушення системи відносин особистості і можливість психічних змін у осіб, що перенесли ампутацію кінцівок. По своєму впливу на особистість ампутація є важким психотравмирующим чинником, який діє, як правило, протягом всього подальшого життя людини. Виділяються дві групи чинників, що впливають негативний чином: а) об'єктивні - тривалість терміну після ампутації, вигляд і тягар дефекту, статеві і вікові особливості хворих; б) суб'єктивні, пов'язані з характером особової оцінки ампутації. У розвитку психогенної реакції на ампутацію відмічається три етапи. Початковий етап характеризується гострими реактивними станами у вигляді пригніченого настрою, що супроводиться різноманітними конкретно-направленими страхами і нестійкістю соціальної орієнтації. Ці стану виникають на 40-80-й день після втрати кінцівки і спостерігаються протягом 3-6 міс. Гострий етап починається після 8-10 мес з моменту ампутації, звичайно співпадає з початком протезирования і продовжується 2-3 року. Він характеризується такими особовими змінами, як постійне психічне напруження, схильність до тривожність, фобії, соматовегетативние порушення, ускладнення в спілкуванні. Хронічний етап - через 4-5 років після ампутації, відрізняється стійкими змінами особистості, що виявляються в ослабленні соціальних зв'язків, зменшенні самостійності і схильності до самоствердження, зниженні рівня потреб, примиренні з положенням інваліда, підвищенні гетеро- і аутоагрессивности, поступовій ипохондризації і декомпенсації преморбидних психопатических крес.

Такі дослідження дозволяють визначити психічний стан пацієнта на різних етапах хвороби і дифференцированно застосовувати різні методи лікування, включаючи психотерапію, в комплексі реабілітаційних заходів. Останні рекомендуються на всіх етапах допомоги що переніс ампутацію кінцівок: в травматологическом відділенні, ортопедичній клініці і при подальшому амбулаторному спостереженні. Доцільним вважається створення комплексних реабілітаційних бригад з участю фахівців з психіатрії, психотерапії, клінічній психології і соціальній роботі, які визначають психічний стан потерпілого, перспективи протезирования, здійснюють на цій основі психофармакотерапию, диференційовану психотерапію і социотерапию, беруть участь в розробці індивідуальних реабілітаційних програм, а також в розв'язанні питань профпригодности, профорієнтація і трудового пристрою. На цьому прикладі видно більш складне відношення до хірургічної патології, що дозволяє розраховувати не тільки на успіх у окремих пацієнтів (як у разі застосування гіпнозу), а на планомірну, часом тривалу допомогу відповідно до характеру і тягаря патології. Застосовуватися може весь арсенал сучасної психотерапії в різних її формах, методах і їх поєднаннях.

Психотерапія входить в систему лікування психогенних розладів при косметичних дефектах особи в зрілому віці (Шамов). Такі дефекти викликають важкі переживання і виражені психогенні порушення, клінічні вияви яких переважно зумовлені преморбидними особовими особливостями пацієнтів. Формування невротичних розладів починається з надмірної фиксированности хворих на виниклому косметичному дефекті і відповідних переживань. Невротичні реакції можуть приймати затяжну форму течії і в цьому випадку виявляються невротичною депресією з астенічними, обсессивними і істеричними синдромами, а також у вигляді декомпенсації преморбидно існуючих особових порушень. Глибина і вираженість психогенних розладів визначається реакцією особистості на косметичний дефект, мікро- і макросредовими впливами, часом звертання за хірургічною допомогою і ефективністю хірургічної корекції. Психотерапія при вказаних психопатологических розладах застосовується в поєднанні з психофармакотерапией з моменту первинного звертання подібних хворих. Більш успішною є терапія невротичної депресії з астенічними і істеричними включеннями, а менш ефективної - у пацієнтів з обсессивними і експлозивними рисами. Використовуються методи симптоматичної психотерапії: гипносуггестивная і раціональна психотерапія, аутогенная тренування, як в комбінації методів, так і окремо. Кращий ефект дає поєднання раціональної психотерапії з методами навіювання або аутогенной тренування. При наявності особових розладів показане застосування методів особово-орієнтованої психотерапії, що включає і форми групової роботи з пацієнтами.

Психотерапія (як симптомо-, так і особово-орієнтована) використовується при відбудовній терапії пацієнтів, яким проводиться ниркоподібний гемодиализ і трансплантація бруньок (Коркина і інш.)

Розвиток однієї з найбільш складних хірургічних дисциплін - кардиохирургії, також поставило перед науковою психотерапією ряд питань. У предоперационном періоді у кардиохирургических хворих часто виникають невротичні реакції, які негативно впливають на течію захворювання, ускладнюють роботу хірургів і анестезиологов і часом примушують відкладати проведення необхідної операції. Наприклад, психотравмирующая предоперационная підготовка у хворих з ревматичними вадами серця може приводити до розвитку послеоперационних психозів (Ковалев, Шуман і інш.). Виникає необхідність в зменшенні емоційного напруження, тривоги, страху перед операцією. Умовою психопрофилактики і лікування таких ускладнень є індивідуальний підхід з урахуванням особових реакцій на майбутнє кардиохирургическое втручання, виникаючих невротичних і неврозоподобних станів. Описуються (Морозів) три основних варіанти відношення пацієнтів до операції на серці: 1) по типу сверхценной значущості очікуваної операції; 2) по типу домінування ідеї про логічну необхідність операції; 3) по типу «амбивалентного» невротичного реагування. Для виробітку активної особової позиції, що забезпечує упевнене і спокійне відношення до операції, застосовуються різні психотерапевтичні впливи: 1) раціонально направлена групова бесіда для тих, що всіх поступають; 2) освоєння аутогенной тренування в групі; 3) індивідуальна допомога в аутотренинге при неможливості вибору початкової пози і інших невдачах; 4) гипносуггестия з ввідною формулою аутотренинга тим, хто недостатньо добре його засвоював; 5) повторна раціональна індивідуальна бесіда в день звістки про день операції; б) в частині випадків - проведення наркогипноза, який можливий при сталому контакті пацієнта з лікарем і снотворному наслідку наркозу; 7) в більш складних випадках - індивідуальна і/або групова особово-орієнтована психотерапія; 8) послеоперационная бесіда підбадьорюючого і коригуючого характеру. Застосування направленої комплексної психотерапевтичної підготовки дозволяє поліпшити стан хворих і у 50 % з них змінити стандартну схему медикаментозної предоперационной підготовки за рахунок зменшення дозування і навіть скасування ліків.

На основі вивчення психологічного статусу кардиохирургических хворих розроблена (Лаурінайтіс) більш складна система психопрофилактических і психокоррекционних заходів, що використовує методи індивідуальної і групової психотерапії з метою: 1) дооперационной психологічної підготовки хворих; 2) психокоррекционних заходів в найближчому послеоперационном періоді; 3) психокоррекції в реабілітаційному відділенні і 4) психологічних впливів у віддаленому послеоперационном періоді.

Онкологія має тісні зв'язки з хірургією. Психотерапія в цій області хірургії є найбільш розробленою і по багатьох показниках може вважатися еталонній для інших видів патології. У етиопатогенезе новоутворень істотну роль грають психічні чинники, тому значення психотерапії в комплексі заходів по підвищенню неспецифічної опірності організму признається багатьма дослідниками.

У одних випадках у хворих з опухолевой патологією психотерапія використовується лише для створення сприятливої психологічної обстановки, при цьому можуть провестися індивідуальні і групові психотерапевтичні бесіди з хворими; в інших випадках широкий арсенал психотерапевтичних методів може бути направлений на рішення лікувально-реабілітаційних задач, зміст яких визначається етапом хвороби, її вираженість і прогнозом.

У період онкопрофилактики може застосовуватися аутогенная тренування, методи поведенческой психотерапії. У початковий, діагностичний період, коли хворі випробовують тривогу і страх, доцільна раціональна психотерапія, направлена на заспокоєння хворого, його активування, формування більш адаптивного відношення до хвороби і лікування. У важких випадках при наявності гипнабельности показана гипнотерапия. У період складних переживань онкологічних хворих перед операцією також вважається показаною раціональна психотерапія, прийоми самовнушения, направлена на усунення страху, вселення упевненості в успіх лікування. У послеоперационний період психотерапевтичні задачі визначаються станом хворого і подальшим лікуванням. З хворими, одержуючими променеву терапію, психотерапевтичні заходи, направлені на корекцію емоційного стану, усунення побічних ефектів лікування, проводяться індивідуально і в групі. Крім вказаних вище, використовуються такі прийоми, як «психотерапевтичне дзеркало», «лікувальна перспектива», «анонімне обговорення». У запущеній стадії цих захворювань застосовуються методи психотерапії, сприяючі ослабленню болів, поліпшенню сну, що включають як важливий компонент емпатическое, сопереживающее відношення до хворого.

Знання психічного стану онкологічних хворих (Гнезділов) до і після операції, особливостей їх «внутрішньої картини хвороби», психологічних захисних механізмів, процесу формування «синдрому ізоляції» дозволяє також використати окремі елементи особово-орієнтованої групової психотерапії, як в лікуванні цих хворих, так і в психопрофилактической роботі з ними.

Проведення групової психотерапії забезпечує взаємну моральну підтримку пацієнтів, обмін власним досвідом адаптації до свого захворювання і знаходження альтернативних шляхів подолання емоційного напруження і проблем, викликаної хворобою. Групова психотерапія навіть з безнадійно хворими пацієнтами з метастазами рака може бути ефективним засобом, підтримуючим хворі і що дозволяє їм долати стрес шляхом вдосконалення адаптації до емоційних розладів, супроводжуючих захворювання. Відкрита конфронтація зі смертю дозволяє пацієнту орієнтуватися не на минуле або майбутнє, а на теперішній час - на «життя», а не на «смерть»; йде страх бути приниженим, попасти в скрутну ситація, оскільки «рак виліковує неврози». Складна роль психотерапевта в цих випадках вимагає інтеграції з ситуацією вмираючого хворого, уміння не відділяти хворого від себе - не розділяти поняття Я і Ви. Групи підтримки хворих і їх сімей, рання психотерапевтична допомога можуть істотно знизити ризик виникнення виражених і психологічних і психопатологических реакцій, що не піддаються корекції на захворювання раком.

Представляють інтерес дослідження відомого психолога і психотерапевта Айзенка і його співробітників, що переконливо підтвердив роль психотерапії в онкології. Дослідження проводилися з урахуванням копинг-механізмів пацієнтів, включали індивідуальні і групові форми поведенческой психотерапії і копинг-тренування. Під спостереженням знаходилися здорові люди, за результатами спеціальних психологічних досліджень схильні до захворювання раком легкого. Випробувані були розділені на пари, що складалися з облич однієї підлоги і віку. Далі методом випадкового вибору одного з пари направляли в психотерапевтичну групу, з іншими ж психотерапевтичні заняття не проводилися. Через 13 років в контрольній групі від рака легкого померло 16 чоловік, в експериментальній (в якій проводилася психотерапія) - жодного. У контрольній групі захворів раком легкого 21 чоловік, в експериментальній - 13. Смертність по інших причинах склала в контрольній групі 13 чоловік, в експериментальній - 5. Дослідження підтвердили ефективність психотерапії в профілактичному плані. Досліджувалася також можливість продовження життя невиліковним онкологічним хворим за допомогою психотерапевтичних методів. Хворі були розділені попарно. З одним пацієнтом з пари проводилася поведенческая психотерапія, інший пацієнт отримував лише загальноприйняте лікування. Середня тривалість життя (з моменту спостереження) склала у перших більше за 5 років, у других - більше за 3 років. Близькі результати були отримані при поведенческой психотерапії жінок в термінальній стадії рака молочної залози. Фізіологічні процеси в організмі перебувають під вираженим впливом психологічних впливів (в стресових ситуаціях, зокрема, підвищується вміст кортизола в крові, що впливає негативний чином на діяльність імунної системи).

Особливі умови роботи в онкологічній клініці вимагають спеціальної підготовки лікарів і середнього медичного персоналу. У семінарах для лікарів і медичних сестер основна увага приділяється почуттю заклопотаності і тривоги, виникаючому при роботі з раковими хворими; прийомам роботи з вмираючими; розумінню групою того, що вона трудиться в найскладнішій області медицини.

Метод Бансона є допоміжним в загальному комплексі психологічної допомоги хворим в кінцевій стадії ракових захворювань і робить можливим інтенсивний вплив на психофізіологічні реакції хворих при наявності панічних станів і болевих синдромів, які не вдається зняти медикаментозними коштами. Метод заснований на специфіці психодинамического статусу термінального хворого, у якого міняється стан свідомості і пріоритети. Те, що раніше було неістотним, стає раптом найважливішим, згадуються давно забуті події і здаються більш сучасними, ніж реальність. Змінюється сприйняття часу, звичайно зникає його линейность. Загострюється метафоричность сприйняття і мислення, хворі в більшій мірі зосереджені на своїх сновидіннях і фантазіях, що набувають характеру реальності. Посилений інтерес до майбутнього життя частіше виражається різними метафорами і символами. Масштаби часу і простору в істотній мірі втрачають реальний і практичний характер. Такі зміни в свідомості хворих, як правило, абсолютно незрозумілі для обслуговуючого персоналу, який трактує їх як вияву спутанности. У той же час розуміння їх дозволяє психотерапевту проникнути у внутрішній світ хворого, в якому найважливіші повідомлення часто «переодягнуті» в метафори і символічні образи. Психотерапевт може розшифровувати уявні зорові образи, що зростають з несвідомих переживань хворого. Якщо при опрацюванні сновидінь, фантазій і «безглуздих» повідомлень пацієнта значущий образ знаходиться психотерапевтом, то далі він може з ним активно працювати. За допомогою неглибокого гіпнозу або в стані пильнування на фоні рівня свідомості, що є, з використанням своїх направлених асоціацій, психотерапевт занурює хворого в емоційно позитивно забарвлені і що позбавляють від мук стану. Дієвість цього занурення визначається індивідуальною значущістю для хворого знайденого образу. На початкових етапах психотерапії часто використовуються надиндивидуальние образи (пляж на березі красивого озера, гірський луг влітку і т. п.). До індивідуальних особливостей наближає, наприклад, дитяча кімната в батьківському будинку. З миру тварин пацієнти часто віддають перевагу дельфінам, з якими подорожують в підводному царстві. Продуцируемие хворими образи можуть приймати неприємний, агресивний характер (змії, дракони, хижі рослини), що дозволяє добитися катарсического ефекту.

Дійовим психотерапевтичним чинником методу є не стільки суггестивно заспокійливий хворого образ, скільки психологічна підтримка, що надається психотерапевтом завдяки тій інтимності спілкування і взаєморозуміння, яка досягається при знаходженні емоційно значущих для хворого образів.

До сфери хірургії може бути віднесена психотерапія при таких психосоматичних захворюваннях, як ішемічна хвороба серця або виразкова хвороба шлунка, які нерідко закінчуються хірургічним втручанням з приводу стенозу коронарних артерій або прориву виразки шлунка. Особливості психотерапії при даній патології представлені в розділах, присвячених психотерапії при соматичних розладах.

Як і при інших захворюваннях, в хірургічній клініці включення психотерапії в систему комплексного лікування хворих визначається правильним співвідношенням особово-орієнтованої і симптоматичної психотерапії, уточненням цілей, задач і вибору конкретної психотерапевтичної техніки і методів з урахуванням клінічних, психофізіологічних, психологічних і соціальних механізмів захворювання на різних його етапах.

Контрольні питання

1. Першим науково обгрунтованим методом психотерапії, що використовувався в хірургічній практиці, був:

1) гіпноз;

2) аутогенная тренування;

3) психоаналіз;

4) групова психотерапія.

2. Сучасні зміни у поглядах на роль і можливості психотерапії в хірургії пов'язані з:

1) диференціацією її застосування;

2) особовою ориентированностью психотерапії;

3) розширенням числа її методів за рахунок нетрадиційних, недостатньо

науково обгрунтованих;

4) недоцільністю її застосування через появу ефективних аналгезирующих і психотропні препарати.

3. Наукове застосування психотерапії в хірургії засновується:

1) тільки на знанні свідчень і протипоказань до застосування її методів;

2) на обліку лише особових рис пацієнта;

3) тільки на розумінні характеру захворювання і етапу його розвитку;

4) на всіх трьох вищеперелічених чинниках.

4. Сучасні дослідження можливостей застосування психотерапії в онкології підтверджують:

1) її неефективність;

2) її психопрофилактический, лікувальний або продовжуючий життя ефект;

3) доцільність заміни нею хірургічно обгрунтованого оперативного

втручання;

4) її негативний вплив на течію онкологічного захворювання через відмову пацієнтів від сучасних традиційних форм лікування.

Гемоліз еритроцитів
Біохімія формених елементів крові
Буферні системи плазми
Кровотечі.
Остаточна зупинка кровотечі
Теми для внеаудиторной роботи
СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ КРОВІ, УСКЛАДНЕНІ КРОВОТЕЧЕЮ

© 2018-2022  medmat.pp.ua