Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Формулювання діагнозу

Діагноз при розвитку НИМ часто міняється в залежності від змін ЕКГ і розвитку ускладнень. Наприклад, лікар швидкої допомоги встановлює діагноз «гострий коронарний синдром», в палаті інтенсивної терапії після реєстрації ЕКГ і визначення маркерів некрозу міокарда діагноз уточнюють - «інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST», а при виписці з лікарні - «інфаркт міокарда із зубцом Q».

Для НИМ із зубцом Q використовується шифр Міжнародної класифікації хвороб I21.0-3, для НИМ без зубця Q - шифр I21.4, якщо ж має місце повторний інфаркт міокарда, то застосовують шифр I22.

Приклади формулювання діагнозу: · ИБС: Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST (12:40, 12.04.04). I21

- ИБС: Інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST нижньої стінки лівого і правого шлуночків (12.04.04). I21

- ИБС: Інфаркт міокарда із зубцом Q переднее-септальной області лівого шлуночка, тип 1 (12.04.04). Ускладнення: Гостра серцева недостатність, III клас по Killip. Пароксизмальная стійка желудочковая тахикардия. I21.0

- ИБС: Інфаркт міокарда без зубця Q бічної стінки лівого шлуночка (12.04.04). I21.4

- ИБС: Повторний інфаркт міокарда (2:34 22.03.06). ПИКС (1998, 2001). Ускладнення: Тромб лівого шлуночка. Хронічна серцева недостатність, 3 ФК, 2б стадія. I22.9

У тих випадках, коли має місце гостра серцева недостатність, вірогідна ИБС без клініки ангинозних болів і ознак НИМ можна використати діагноз ИБС: Гостра ішемія міокарда (шифр I24.9), близький із застарілому терміну «гостра коронарна недостатність».

ЛІКУВАННЯ

Загальна схема лікування неускладненого НИМ (або гострого коронарного синдрому тут і далі по тексту) відповідно до течії захворювання представлена на малюнках 10 і 11.

Першочергові заходи при появі ішемічного дискомфорту в грудях включають сублингвальний прийом однієї дози нитроглицерина (таблетка або спрей), а при відсутності ефекту від однієї дози - виклик бригади швидкої допомоги (ACC/AHA, 2004). При відсутності артеріальної гипотензії можна повторити прийом нитроглицерина до 3 разів з інтервалом 5 мін. Крім того, необхідно розжувати аспірин (162-250 мг, краще без кишечнорастворимой оболонки). У цей час рекомендують нарівні з аспірином якнайшвидше призначити клопидогрел в дозі 300 мг (AHA, ESC, ВНОК, 2007).

Малюнок 10. Загальна схема лікування при гострому коронарному синдромі без підйому ST (ESC, 2003; ACC/AHA, 2007). ЧКВ - чрескожное коронарне втручання, ОСН - гостра серцева недостатність, ИМП ST - інфаркт міокарда з підйомом ST, ОКСБП ST - гострий коронарний синдром без підйому ST, ИАПФ - ингибитори ангиотензинпревращающего ферменту.

Малюнок 11. Загальна схема лікування при гострому коронарному синдромі без підйому ST (ESC, 2007). ОСН - гостра серцева недостатність, ИМП ST - інфаркт міокарда з підйомом ST, ОКСБП ST - гострий коронарний синдром без підйому ST, ИАПФ - ингибитори ангиотензинпревращающего ферменту.

Для виживання пацієнтів критично важливим є швидка госпіталізація. Місячна смертність від нелікованого НИМ становить 30-50%, при цьому половина випадків доводиться на перші 2 години (Armstrong B. et al, 1972; Tunsdull-Pedoe H. et al, 1999). У Іркутське в 2006 році 47% госпитальних смертей від НИМ доводилося на 1 доби захворювання. У той же час госпитальная летальность при своєчасному проведенні тромболизиса і инвазивного коронарного лікування становить 6-8%.

Бригада швидкої допомоги знеболює морфином (2-4 мг внутрішньовенно, при необхідності від 2 до 8 мг повторно через 5-15 мін) і доставляє в госпіталь, що має палату інтенсивного спостереження. Помітимо, тонецелесообразно тратити час на очікування спеціалізованої бригади швидкої допомоги (ВНОК, 2006).

Реперфузія

Для ефективного лікування ИМП ST найважливіше значення має найшвидше відновлення кровотока по окклюзированной коронарній артерії - реперфузия. З цією метою використовує фармакологічний лізис тромбу (тромболизис, фибринолиз) або внутрикоронарное втручання (балонная ангиопластика).

Свідчення для реперфузии

- < 12 ч від початку дискомфорту

- ЕКГ:

а) ST ≥1 мм щонайменше в 2 суміжному грудному відведенні (V1-6) або 2 відведенні від кінцівок (I-III);

б) нова або приблизно нова блокада лівої ніжки пучка Гиса.

Фармакологічна реперфузия

Тромболітічеська терапія переважніше за инвазивного лікування в наступних випадках (ACC/AHA, 2004):

- затримка инвазивной реперфузії > 90 мін від контакту з медиком

- затримка инвазивного лікування > 60 мін в порівнянні з тромболизисом

- недостатній досвід инвазивних втручань

- < 3 годин від початку симптомів

- відсутність протипоказань до тромболитикам (таблиця 7)

- анафилаксия на рентгенконтрастние препарати

Можливе застосування тромболизиса в період 12-24 ч у разі ішемічних симптомів, що продовжуються при ST, відповідного вишеописанним критеріям.

Догоспитальний тромболизис за даними мета-аналізу підвищує виживаемость на 17% в порівнянні з госпитальними тромболизисом. У цьому випадку переважніше за болюсное введення ретеплази або тенектеплази.

Для госпитального внутрішньовенного тромболизиса частіше використовують стрептокиназу і тканинної активатор плазминогена (таблиця 8). У більшості великих дослідженнях летальность достовірно не відрізнялася при використанні різних тромболитиков (GISSI-2, ISIS-3, INJECT, ISG).

Стрептокиназа значно дешевше за іншу тромболитиков, але не може бути ефективно використана для лікування реинфарктов в зв'язки з виробітком нейтралізуючих антитіл, які зберігаються в достатній концентрації у більшості пацієнтів протягом більше за 10 років. Мабуть, можливо повторне застосування стрептокинази в перші 3 дні після першого введення.

Таблиця 7. Протипоказання для тромболизиса (ACC/AHA, 2004) АБСОЛЮТНІ

- Геморагічний інсульт будь-якої давності · Ішемічний інсульт протягом 3 мес, виключаючи перші 3 ч · Патологія судин (наприклад, артериовенозная мальформация) · Внутрішньочерепне новоутворення · Активна внутрішня кровотеча (не menses) або діатез ·, що кровоточить Підозра на розшарування аорти · Значна закрита травма голови або травма особи протягом 3 мес

ВІДНОСНІ

- Анамнез хронічної, важкої, погано контрольованої гипертензії · неконтрольована артеріальна гипертензия > 180/110 мм рт. ст. · Ішемічний інсульт після 3 мес, деменция або внутрішньочерепна патологія не відмічена в протипоказаннях · Прийом антикоагулянтов: чим вище за МНО, ту вище ризик кровотечі · Травматічная або тривала (> 10 мін) реанімація, або велика хірургія в попередні 3 нед · Пункция некомпрессируемих судин · Недавня (до 2-4 нед) внутрішня кровотеча · Вагітність · Активна пептическая виразка · Для стрептокинази: попереднє (> 5 днів тому) використання стрептокинази або алергічна реакція на ці препарати

Примітка: МНО - міжнародне нормалізоване відношення.

У разі розвитку гипотензії при введенні стрептокинази тимчасово припиняють инфузию, додають пацієнту горизонтальне положення або підіймають ноги. Рідко потрібно введення атропина або инфузия. Профілактичне призначення кортикостероидов разом зі стрептокиназой не рекомендується.

Таблиця 8. Характеристики препаратів для тромболизиса. Ознака Дози Особливості

Стрептокиназа 1.5 млн за 30-60 мін Не вводяться повторно Можлива гипотензия Гепарін при високому ризику тромбоемболий

Проурокиназа 2 млн МЕ болюс + 6 млн инфузия за 60 мін Гепарін при високому ризику тромбоемболий

Альтеплаза 100 мг за 90 мін Всім 48 ч инфузия нефракционированного гепарина або п/до низкомолекулярний гепарин

Тенектеплаза болюс 30-50 мг

Після тканинного активатора плазминогена показана внутрішньовенна инфузия гепарина (спочатку 60 ед/кг [£4000 ед], далі инфузия 12 ед/кг*ч [£1000 ед/ч]) тривалістю ³48 ч, яка додатково знижує летальность. Можливою альтернативою инфузії нефракционированного гепарина є введення низкомолекулярного гепарина подкожно у пацієнтів до 75 років без порушення функції бруньок (креатинин в плазмі < 220 мкмоль/л [м], < 176 мкмоль/л [же]) (EXTRACT, Eikelboom J.W. et al, 2006).

Геморагічний інсульт - основна небезпека фибринолитической терапії - зустрічається в 4 випадках з 1000, декілька частіше після тканинного активатора плазминогена.

Критеріями ефективного внутрішньовенного тромболизиса вважаються полегшення симптомів, поліпшення гемодинамики, а також ¯ST > 50% від початкового рівня до 60-90 мін після початку лікування. У цей період може реєструватися желудочковий прискорений ритм, що не вимагає лікування.

При неефективності тромболизиса повторний тромболизис не дає додаткового ефекту, а коронарна ангиопластика з одного боку знижує ризик серцевої недостатності (-27%) і реинфаркта (-42%), а з іншою підвищує майже в 5 раз частоту інсульту і малих кровотеч при недостовірному зниженні загальної смертності (Wijeysundera H.C. et al, 2007).

Инвазивная реперфузия

Інвазівноє відновлення кровотока в серці за допомогою чрескожного коронарного втручання (балонной ангиопластики) показано пацієнтам з ИМП ST при наступних умовах (ACC/AHA, 2004):

- достатній досвід і кваліфікація (досвід лікаря ≥75 втручань в рік, лабораторії ≥200 втручань в рік, з них ≥36 первинно при НИМ)

- організація инвазивного лікування до 90 мін після контакту з медиком

- початок лікування <60 мін в порівнянні з тромболизисом

- високий ризик смерті (шок, вологі хрипи > 50% поверхні легких)

- протипоказання до тромболизису

- переносимість рентгенконтрастних препаратів

- > 3 і <2 годин від початку симптомів

- сумніви в діагнозі ИМП ST

При дотриманні вишеописанних умов при инвазивном втручанні в порівнянні з госпитальним тромболизисом краще відновлюється проходимість і функція лівого шлуночка, нижче ризик реокклюзії і більш сприятливий вихід. Особливо ефективно инвазивная реперфузия в порівнянні з тромболизисом знижує смертність у пацієнтів з високим ризиком несприятливого виходу і при передній локалізації ЇМ. У цей час в 60% реперфузия проводиться инвазивним методом в країнах Європи (Mandelzweig L. et al, 2006). Наявність зубця Q підвищує летальность, в зв'язку з чим також можливо ефективніше за инвазивная реперфузия (HERO-2).

Разом з тим, при реперфузії в перші 2-3 години результати тромболизиса були щонайменше не гірше, ніж чрескожного коронарного втручання (CAPTIM, PRAGUE-2).

Стентирование не впливає істотно на летальность і ризик реинфарктов, але знижує частоту подальших реваскуляризаций зі стентированием (Cochrane review, 2005). Активні стенти, покриті антипролиферативними цитостатическими препаратами (сиролимус, паклитаксел) не дають додаткових переваг.

Сучасні дослідження не довели необхідність відновлення коронарного кровотока по окклюзированной інфаркту-пов'язаній артерії в подальші 3-28 сут після НИМ (Hochman J.S. et al, 2006).

При первинному чрескожном коронарному втручанні ефективні ингибитори IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов (абсикцимаб).

У пацієнтів з НИМ (гострим коронарним синдромом) без підйому ST основою для инвазивного лікування вважають високий ризик ускладнень, критеріями якого є:

- повторні епізоди ішемії міокарда

- тропонинов або креатинкинази МВ в крові

- гемодинамическая нестабільність

- важкі аритмії

- цукровий діабет

Раніше (без спроби стабілізації стану) инвазивное лікування гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST може поліпшити симптоматику захворювання у разах застосування антагоністів IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов і стентирования (FRISC II, TACTICS-3, RITA).

Гепарин

При ИМП ST гепарин застосовують після тромболизиса препаратами альтеплаза і тенектеплаза, а при наявності чинників високого ризику тромбоемболий (поширений або передній НИМ, фибрилляция предсердий, попередніми емболії, тромб лівого шлуночка, шок) - після будь-якого тромболитика. Низкомолекулярние гепарини (еноксапарин), мабуть, ефективніше за нефракционированного препарата при ИМП ST - зниження смертності і повторного НИМ перекриває підвищення ризику кровотеч за даними мета-аналізу досліджень (Murphy S.A. et al, 2007).

У пацієнтів з ОКСБП ST гепарин (инфузия нефракционированного або подкожно низкомолекулярний) застосовується разом з аспірином і клопидогрелем. Гепарин не знижує летальность, частоту рецидиву стенокардії і реваскуляризації, але зменшує ризик ЇМ (Cochrane Reviews, 2008).

Нефракционированний гепарин призначають звичайно 48 ч в дозі 60 ед/кг [£4000-5000 ед] внутрішньовенно з подальшої инфузией 12-15 ед/кг*ч [£1000 ед/ч], домагаючись підвищення активованого часткового тромбопластинового часу в 1.5-2.5 рази. Нефракционированний гепарин застосовують якщо планується инвазивное лікування.

Низкомолекулярние гепарини зручніше для введення і не вимагають контролю коагулограмми, однак у немолодих частіше викликають кровотечі, ніж звичайний гепарин (SYNERGY, 2008). Еноксапарин вводять подкожно 1 мг/кг кожні 12 ч з можливим попереднім болюсом внутрішньовенно 30 мг. Рекомендується введення низкомолекулярного гепарина протягом 2-8 діб.

Свідчення для госпіталізації
Прояву
Епідеміологія
Лікування олігурічеського періоду
Лікування назофарингіту
Лікування гастроїнтестінальной форми
КІСТЯК У ШАФІ

© 2018-2022  medmat.pp.ua