Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

ТЕОРЕТИЧНІ МОДЕЛІ ПТСР

У цей час не існує єдиній загальноприйнятій теоретичній концепції, що пояснює етіологію і механізми виникнення і розвитку ПТСР. Існує декілька теоретичних моделей, серед яких можна виділити: психодинамический, когнитивний, психосоциальний і психобиологический підходи і розроблену в останні роки мультифакторную теорію ПТСР.

Психодинамические, когнитивние і психосоциальние моделі відносяться до психологічних моделей. Вони були розроблені в ході аналізу основних закономірностей процесу адаптації жертв травмуючих подій до нормального життя. Дослідження показали, що існує тісний зв'язок між способами виходу з кризової ситуації, способами подолання посттравматического стресу (усунення і всіляке уникнення будь-яких нагадувань про травму, погруженность в роботу, алкоголь, наркотики, прагнення увійти до групи взаємодопомоги і т. д.) і успішністю подальшої адаптації. Було встановлено, що найбільш ефективними є дві стратегії: 1) цілеспрямоване повернення до спогадів про травмуючу подію з метою його аналізу і повного усвідомлення всіх обставин травми; 2) усвідомлення носієм травматичного досвіду значення травматичної події.

Перша з цих стратегій була використана при розробці психодинамических моделей, що описують процес розвитку ПТСР-синдрому і виходу з нього як пошук оптимального співвідношення між патологічною фіксацією на травмуючій ситуації і її повним витисненням з свідомості. При цьому враховується, що стратегія уникнення згадок про травму, її витиснення з свідомості («інкапсуляція травми»), безумовно, є найбільш адекватною гострому періоду, допомагаючи подолати наслідки раптової травми. При розвитку постстрессових станів усвідомлення всіх аспектів травми стає неодмінною умовою інтеграції внутрішнього світу людини, перетворення травмуючої ситуації в значущу частину буття суб'єкта.

Згідно з психодинамическому підходом травма приводить до порушення процесу символизації. Фрейд розглядав травматичний невроз як нарциссический конфлікт. Він вводить поняття стимульного бар'єра. Внаслідок інтенсивного або тривалого впливу бар'єр руйнується, либидозная енергія зміщається на самого суб'єкта. Фіксація на травмі - це спроба її контролю. У сучасній класичній психодинамической моделі як слідства трав-матизації розглядаються: регрес до оральний стадії розвитку, зміщення лібідо з об'єкта на Я, ремобилизация садомазохистских інфантильних імпульсів, використання примітивних захистів, автоматизація Я, ідентифікація з агресором, регрес до архаїчних форм функціонування «Сверх-Я», деструктивні зміни Мене-ідеалу. Вважається, що травма - це тригерний механізм, актуализирующий дитячі конфлікти (Калмикова, Падун, 2002).

Дана модель не пояснює всю симптоматику травматичного реагування, наприклад, постійне відігравання травми. Крім того, в досвіді будь-якої людини можна знайти дитячу травму, що не є, однак, що зумовлює в розвитку неадаптивної відповіді на стрес. Крім того, класична психоаналитическая терапія для лікування даного розладу неефективна.

Інший аспект індивідуальних особливостей подолання ПТСР - когнитивная оцінка і переоцінка травмуючого досвіду - відображений в когнитивних психотерапевтичних моделях. Автори цього напряму вважають, що когнитивная оцінка травмуючої ситуації, будучи основним чинником адаптації після травми, буде в найбільшій мірі сприяти подоланню її наслідків, якщо причина травми в свідомості її жертви, страждаючої ПТСР, придбає екстернальний характер і буде лежати поза особовими особливостями людини (широко відомий принцип: не «я поганий», а «я здійснив поганий вчинок»).

У цьому випадку, як вважають дослідники, зберігається і підвищується віра в реальність буття, в існуючу раціональність світу, а також в можливість збереження власного контролю за ситуацією. Головна задача при цьому - відновлення в свідомості гармоничности існуючого світу, цілісності його когнитивной моделі: справедливості, цінності власної особистості, доброту навколишніх, оскільки саме ці оцінки в найбільшій мірі спотворюються у жертв травматичного стресу, страждаючих ПТСР (Калмикова, Падун, 2002).

У рамках когнитивной моделі травматичні події - це потенційні руйнівники базових уявлень про мир і про себе. Патологічна реакція на стрес - неадаптивна відповідь на знецінення цих базових уявлень.

Ці уявлення формуються в ході онтогенеза, пов'язані із задоволенням потреби в безпеці і складають Мене-теорію. У ситуації сильного стресу відбувається колапс Я-теорії. Хоч колапс Я-теорії - це неадаптивне слідство стресового впливу, він сам по собі може бути адаптивним, оскільки надає можливість для більш ефективної реорганізації Мене-системи. Неадаптивне подолання травми включає генерализацию страху, гнів, відхід, диссоциацию, постійне відігравання травми. Причина неадаптивного подолання травми лежить в негнучкості, некор-регируемости когнитивних схем. Дана модель з найбільшою повнотою пояснює етіологію, патогенез і симптоматику розладу, оскільки враховує і генетичний, і когнитивний, і емоційний, і поведенческий чинники.

У рамках психофізіологічної моделі відповідь на травму - результат тривалих фізіологічних змін. Вариабельность відповідей на травму зумовлена темпераментом. Згідно сучасним даним (Kolb, 1984; Van der Kolk, 1991, 1996), при стресовому впливі зростає оборот норепинефрина, що приводить до зростання рівня плазматического катехоламина, до зниження в головному мозку рівня но-радреналина, допамина, серотонина, до зростання рівня ацетил-холлина, виникнення болезаспокійливого ефекту, опосередкованого ендогенними опиоидами. Зниження рівня нора-дреналина і падіння рівня допамина в мозку коррелируют з станом психічного заціпеніння. Цей стан, на думку багатьох авторів (Lifton, 1973; 1978; Horowitz, 1972; 1986; Green, Lindy, 1992), є центральним в синдромі відповіді на стрес. Болезаспокійливий ефект, опосередкований ендогенними опиоидами, може приводити до виникнення опиоидной залежності і пошуків ситуацій, схожих на ту, що травмує. Зниження серотонина ингибирует роботу системи, переважної продовження поведінки, що приводить до генерализації умовної реакції на пов'язані з первинним стрессором стимули. Придушення функціонування гиппокампа може бути причиною амнезії на специфічний травматичний досвід (van der Kolk et al., 1996). Нестача цих моделей в тому, що більшість досліджень була проведена на тваринах або в лабораторних умовах. Вони також не враховують залежності психофізіологічної відповіді від когнитивного опосредования, яке було показане ще в дослідах Лазаруса.

Інформаційна модель, розроблена Горовіцем (Horowitz, 1998), є спробою синтезу когнитивной, психоаналитической і психофізіологічної моделей. Стрес - це маса внутрішньої і зовнішньої інформації, основна частина якої не може бути узгоджена з когнитивними схемами. Відбувається інформаційне перевантаження. Необроблена* інформація переводиться з свідомості в несвідоме, але зберігається в активній формі. Підкоряючись принципу уникнення болю, людина прагне зберегти інформацію в несвідомій формі, але, відповідно до тенденції до завершення, часами травматична інформація стає свідомою як частина процесу інформаційної обробки. При завершенні інформаційної обробки досвід інтегрований, травма більше не зберігається в активному стані. Біологічний чинник, так само як і психологічний, включений в цю динаміку. Феномен реагування такого роду - це нормальна реакція на шокуючу інформацію. Ненормальні гранично інтенсивні реакції, що не є адаптивними, блокуючі опрацювання інформації і вбудування її в когнитивние схеми індивіда.

Дана модель недостатньо диференційована, внаслідок чого не дозволяє враховувати індивідуальні відмінності при травматичних розладах.

Нарешті, значення соціальних умов, зокрема чинника соціальної підтримки навколишніх для успішного подолання ПТСР, відображене в моделях, що отримали назву психосоциальних.

Згідно з психосоциальному підходом, модель реагування на травму є многофакторной, і необхідно врахувати вагу кожного чинника в розвитку реакції на стрес. У основі її лежить модель Горовіца, але автори і прихильники моделі (Green, 1990; Wilson, 1993) підкреслюють також необхідність враховувати чинники навколишнього середовища: чинники соціальної підтримки, стигматизації, демографічний чинник, культурні особливості, додаткові стреси.

Ця модель володіє недоліками інформаційної моделі, але введення чинників навколишнього середовища дозволяє виявити індивідуальні відмінності.

Були виділені основні соціальні чинники, що впливають на успішність адаптації жертв психічної травми: відсутність фізичних наслідків травми, міцне фінансове положення, збереження колишнього соціального статусу, наявність соціальної підтримки з боку суспільства і особливо групи близьких людей. При цьому останній чинник є самим значущим.

Виділені наступні стрессогенние ситуації, пов'язані з соціальним оточенням: людина з досвідом війни не потрібна суспільству; війна і її учасники непопулярні; між тими, хто був на війні, і тими, хто не був, відсутнє взаєморозуміння; суспільство формує комплекс провини у ветеранів. Зіткнення з цими, вже повторними по відношенню до екстремального досвіду, отриманого на війні, стрессорами досить часто приводило до погіршення стану ветеранів воєн (наприклад, вьетнамской або в Афганістані). Це свідчить про величезну роль соціальних чинників як в допомозі по подоланню травматичних стресових станів, так і в формуванні ПТСР у випадку, коли підтримка і розуміння навколишніх відсутні.

Донедавна як основна теоретична концепція, що пояснює механізм виникнення ПТСР, виступала «двухфакторная теорія». У її основу як перший чинник був встановлений класичний принцип умовно-рефлекторної обумовленості ПТСР (по І. П. Павлову). Основна роль в формуванні синдрому при цьому відводиться власне травмуючій події, яка виступає як інтенсивний безумовний стимул, зухвалий у людини безумовно-рефлекторну стресову реакцію. Тому, згідно з цією теорією, інші події або обставини, самі по собі нейтральні, але яким-небудь образом пов'язані з травматичною стимулом-подією, можуть послужити умовно-рефлекторними подразниками. Вони як би «будять» первинну травму і викликають відповідну емоційну реакцію (страх, гнів) по умовно-рефлекторному типу (Тарабрина, 2001). Другою складовою частиною двухфакторной теорії ПТСР стала теорія поведенческой, оперантной обумовленості розвитку синдрому. Згідно з цією концепцією, якщо вплив подій, що мають схожість (явне або по асоціації) з основним травмуючим стимулом, веде до розвитку емоційного дистресса, то людина буде весь час прагнути до уникнення такого впливу, що, власне, і лежить в основі психодинамических моделей ПТСР.

Однак за допомогою двухфакторной теорії було важко зрозуміти природу ряду властивих тільки ПТСР симптомів, таких, як «постійне повернення до переживань, пов'язаних з травмуючою подією». Це симптоми нав'язливих спогадів про пережитого, сни і нічні кошмари на тему травми і, нарешті, флешбек-ефект. У цьому випадку практично неможливо встановити, які саме «умовні» стимули провокують вияв цих симптомів, настільки слабим виявляється їх видимий зв'язок з подією, що послужила причиною травми.

Для пояснення подібних виявів ПТСР була запропонована теорія патологічних асоціативних емоційних мереж (Pitman, 1988). Специфічна інформаційна структура в пам'яті, що забезпечує розвиток емоційних станів, - «мережа» - включає три компоненти:

- інформацію про зовнішні події, а також про умови їх появи;

- інформацію про реакцію на ці події, включаючи мовні компоненти, рухові акти, висцеральние і соматичні реакції;

- інформацію про смислову оцінку стимулів і актів реагування.

Ця асоціативна мережа при певних умовах починає працювати як єдине ціле, продуцируя емоційний ефект. У основі ж посттравматического синдрому лежить формування аналогічно побудованих патологічних асоціативних структур. Було встановлено, що включення в схему елемента відтворення травмуючої ситуації в уяві веде до значущих відмінностей між здоровими і страждаючими ПТСР ветеранами вьетнамской війни. У останніх спостерігалася інтенсивна емоційна реакція в процесі переживання в уяві елементів свого бойового досвіду, а у здорових випробуваних такої реакції не відмічалося.

Таким чином, за допомогою теорії асоціативних мереж був описаний механізм розвитку флешбек-феномена, однак такі симптоми ПТСР, як нав'язливі спогади і нічні кошмари, і в цьому випадку піддавалися поясненню насилу. Тому було висловлене припущення, що патологічні емоційні мережі ПТСР-синдрому повинні володіти властивістю мимовільної активації, механізм якої потрібно шукати в нейрональних структурах мозку і біохімічних процесах відповідного рівня.

Для відповіді на питання, чому лише у частини людей, що зазнали травматизації, виявляються психологічні симптоми посттравматического стресу, пропонується також етиологическая мультифакторная концепція, в якій робиться спроба пояснити, чому одні люди після переживання травматичного стресу починають страждати ПТСР, а інші - немає (Maercker, 1998). У цій концепції виділяються три групи чинників, поєднання яких приводить до виникнення ПТСР:

1. Чинники, пов'язані з травматичною подією: тягар травми, її неконтрольованість, несподіванка;

2. Захисні чинники: здібність до осмислення що відбулося, наявність соціальної підтримки, механізми совладания; так, показано, що ті, хто має можливість говорити про травму, відрізняються кращим самопочуттям і рідше звертаються до лікарів (якого б те не було профілю);

3. Чинники ризику: вік до моменту травматизації, негативний минулий досвід, психічні розлади в анамнезі, низький інтелект і социоекономический рівень.

Електричні прояви серцевої діяльності. Електрокардіографія, її діагностичне значення
Серце. Будівля, властивості міокарда. Закони скорочення серця
АДСОРБУЮЧІ ЗАСОБИ
Індивідуальна характеристика препаратів
Клас Сцифоидние медузи (Scyphozoa)
Блокатори транспорту натрію через апікальну мембрану
Остаточне формування сечі йде в медулярной частини канальцев і збірних трубках при участі антидиуретического гормону.

© 2018-2022  medmat.pp.ua