Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Лікування. Етиотропная терапія. Важливе місце в патогенезе болі при ДПН належить гипергликемії, тому нормалізація вмісту глюкози в крові може привести до

Етиотропная терапія. Важливе місце в патогенезе болі при ДПН належить гипергликемії, тому нормалізація вмісту глюкози в крові може привести до істотного зменшення болю [10, 79]. Ефект ин- сулинотерапії при лікуванні ДПН показаний в ряді крупномасштабний мультицентрових досліджень [28, 75]. Потрібно пам'ятати, що існує гликемический поріг, подолання якого запускає каскад патологічних реакцій і веде до розвитку і прогресування ДПН. Важлива не тільки міра гипергликемії, але і її тривалість. Підтримка нормогликемії протягом тривалого часу у хворих з ДПН приводить до уповільнення прогресування пошкодження периферичних нервів, що надзвичайно важливо, але не сприяє швидкій ліквідації її виявів. У зв'язку з цим для підвищення якості життя пацієнтів потрібно додаткове патогенетическое і симптоматичне лікування, особливо при наявності вираженого болевого синдрому.

Патогенетическая терапія. У цей час роль оксидантного стресу в розвитку ДПН вважається однією з ведучих. Логічним тому є застосування препаратів, що володіють антиоксидантним дією [2, 12]. Патогенетическая терапія ДПН направлена на відновлення уражених нервів і включає в себе використання передусім а-липоевой кислоти і бенфотиами- на, а також чинників зростання нервів, ингибиторов альдозо- редуктази і протеинкинази З, судинної терапії [78].

а-Липоевая кислота є могутнім липофильним антиоксидантом. У ряді досліджень показано, що її застосування в дозі 600 мг/день внутрішньовенно або перо- рально протягом від 3 нед до 6 мес зменшує в клінічно значущій мірі головні симптоми ДПН, включаючи біль, парестезії і оніміння [6, 90]. У рандомизированном плацебо-контрольованому 3-тижневому дослідженні [43] показане зменшення вираженість ДПН і болевого синдрому у пацієнтів з діабетом на фоні лікування бен- фотиамином в дозі 200-300 мг/сут. Дані про ефективність і профіль безпеки дозволяють розглядати а-липоевую кислоту і бенфотиамин як препарати першої лінії патогенетически орієнтованої терапії діабетичної полинейропатії [76]. У мультицентрових плацебо-контрольованих дослідженнях [64] 1335 пацієнтів з ДПН показано, що прийом ацетил^-карнитина в дозі 1000 мг 3 разу в день протягом 6 і 12 мес значно зменшував інтенсивність болю.

Напрям патогенетической терапії є надзвичайно важливим і багато в чому зумовлює прогноз. Однак лікування проводиться тривалими курсами і не завжди супроводиться швидким очевидним клінічним поліпшенням. У той же час навіть при негрубій по- линейропатії може мати місце виражений болевой синдром, що дуже часто є ведучим чинником в зниженні якості життя пацієнтів, приводячи до порушень сну, депресії, тривозі і соціальній дезадаптації. Саме тому паралельно з патогенетической терапією надзвичайно важливо провести своєчасну симптоматичну терапію НБ.

Симптоматична терапія. Болевая форма ДПН впливає істотний чином на якість життя пацієнтів [57]. Незважаючи на це, є дані, що біля 39% хворих з СД не отримують якого-небудь лікування з приводу НБ [26].

Прості анальгетики і нестероидние противовоспалительние препарати в лікуванні болів при ДПН не рекомендуються через їх неефективність [11, 78]. На жаль, в світі більше за 60% хворих з НБ як і раніше отримують ці препарати, що надзвичайно небезпечно при тривалому застосуванні (ускладнення з боку шлунково- кишкового тракту, печінки і крові). Основними групами препаратів для лікування НБ при ДПН є антидепрессанти, антиепілептичні препарати (АЕП), опио- иди і місцеві анестетики.

Ефективність застосування трициклических антидепрессантов (ТЦА) при лікуванні болевой форми ДПН показана в ряді рандомизированних плацебо-контро- лируемих досліджень [51, 68]. Найбільш поширені препарати цієї групи, вживані для лікування болевих полинейропатий - амитриптилин і имипра- мін [5, 27]. Стандартна ефективна анальгетическая доза для амитриптилина складає не менше за 75 мг/сут, однак в ряді випадків вона може досягати 100-125 мг/ сут. NNT (Number Needed to Treat, число пацентов, яке повинне бути пролечено для отримання одного позитивного результату) коливається від 1,8 до 2,6. Завдяки повільному титрованию можна зменшити частоту і вираженість побічних ефектів ТЦА [10, 17], проте їх застосування обмежене вираженими побічними ефектами [51]. Тому лікування ТЦА осіб старше за 65 років повинно провестися з особливою обережністю, а при вегетативної нейропатії призначення препаратів цієї групи не показане [44].

У ряді досліджень показана ефективність лікування пацієнтів ДПН селективними ингибиторами зворотного захвата серотонина і норадреналина (СИОЗСН). При лікуванні венлафаксином в дозі 150-225 мг/сут NNT становило 4,6 (2,9-10,6) [62, 67], дулоксетином в дозі 60- 120 мг/сут - 5,2 (3,7-8,5) [39, 59]. Потрібно відмітити, що більш низькі дози венлафаксина ингибируют тільки зворотний захват серотонина, більш високі - і зворотний захват норадреналина. Дія цього лікарського засобу, що Залежить від дози підтримує гіпотезу про те, що зменшуючий біль ефект залежить в більшій мірі від активації низхідних норадренергических систем. Спостерігалося відносно низька кількість побічних ефектів, серед яких ведучими були сонливість і нудота, і тільки у дуже малої кількості пацієнтів спостерігалися серцеві аритмії [62]. При порівнянні ефективності, безпеки і толерантності венлафакси- на і имипрамина було зареєстровано значне зменшення інтенсивності болю (в порівнянні з плацебо) протягом 4-тижневого періоду збільшення доз даних препаратів, причому відмінностей в частоті виникнення побічних ефектів виявлено не було. У групі хворих, що приймали венлафаксин, частіше спостерігалася загальна слабість, в той час як ксеростомия і потоотделение були ведучими симптомами у пацієнтів, що лікувалися имипрамином [67]. Таким чином, венлафаксин - ефективне, безпечне, добре переносимий, лікарський засіб при лікуванні ДПН. Настання противоболевого ефекту відмічається вже на 2-й тижні терапії [47]. У трьох мультицентрових рандомизированних двійчастих сліпих дослідженнях [39, 59, 83] тривалістю 12-13 нед показана ефективність застосування дулоксе- твань в дозі від 60 до 120 мг/сут у хворих з ДПН; виявлене 50% зниження інтенсивності болю при лікуванні дулоксетином (незалежно від вживаної дози) у 41% хворих в порівнянні з 24% пацієнтів, що приймали плацебо. При цьому NNT становив 5,1 (3,9-7,3). Побічні ефекти у вигляді помірної нудоти, сонливості, замків, сухості у роту зустрічалися достовірно частіше при використанні дулоксектина (15%) в порівнянні з плацебо (8%). Побічні ефекти посилювалися при збільшенні дози дулоксетина. Також показана ефективність і безпека застосування дулоксетина при тривалій (52 нед) терапії ДПН [81, 84].

Для лікування НБ широко застосовуються антиепілептичні препарати: карбамазепин, окскарбазепин, фе- нитоин, топирамат, вальпроати, зомизамид [45]. У недавньому двійчастому сліпому 16-тижневому дослідженні показана ефективність застосування окскарбазепина в дозі 300-1800 мг/сут (NNT 5,9 (3,2-42,2)) при лікуванні болевой ДПН [29]. При лікуванні болевой форми ДПН показана також висока ефективність і безпека ламо- триджина [48]. При лікуванні ламотриджином хворих СД з болевой формою нейропатії NNT становило 4,0 (2,1- 42) [32]. У одному рандомизированном двійчастому сліпому дослідженні, що включало 53 хворих діабетом, був виявлений порівнянний ефект при лікуванні болевой ДПН ламотриджином і амитриптилином при меншій кількості побічних ефектів у ламотриджина [46]. Також показане, що топирамат є таким же ефективним препаратом, як і інші кошти, що використовуються для лікування болевой ДПН, хоч його дія наступає повільніше, ніж у прегабалина [58, 72].

Серед антиконвульсантов, вживаних при лікуванні болевой ДПН, найбільш ефективними є га- бапентин (нейронтин) в дозі від 1200 до 3600 мг/сут і пре- габалин (лірика) в дозі від 150 до 600 мг/сут [16, 18, 34, 61, 65, 73]. У 8-тижневому мультицентровом дослідженні, що включало 165 хворих діабетом з болевой нейропати- їй, у 60% пацієнтів, що приймали габапентин в дозі 3600 мг/сут, спостерігалося помірне зменшення інтенсивності болю в порівнянні з 33% хворих, що приймали плацебо. Самими частими (23% хворих) побічними ефектами були головокружіння і сонливість. Про ефективність і безпеку прегабалина повідомлялося в узагальнюючому аналізі 11 досліджень тривалістю від 5 до 13 нед [35], що включали в себе 1510 хворі з болевой формою ДПН. Зменшення болю > 50% спостерігалося у 47% хворих, що приймали прегабалин в дозі 600 мг/сут, у 39% - по 300 мг/сут, у 27% - по 150 мг/сут і у 22% плацебо, що приймали. NNT для різних доз прегабалина становило 4,0, 5,9 і 12,0 відповідно. Самими частими побічними ефектами були головокружіння (22%), сонливість (12,1%), периферичний набряк (10%), головний біль (7,2%), збільшення маси тіла (5,4%). Механізм дії габапентина, мабуть, заснований на здатності зв'язуватися з а26-субъединицами потенциалзависимих кальцієвих каналів. Це приводить до гальмування притоки іонів Са2+до нервовим закінченням і, отже, знижує викид глутамата і субстанції Р з пресинаптических терминалей, що супроводиться зниженням збудливості ноцицептивних нейронів в спинному мозку (десенситизация). Препарат також впливає на NMDA-рецептори, знижує активність натрієвих каналів, а також збільшує синтез ГАМК. Га- бапентин є досить ефективним препаратом при болевих формах ДПН (NNT - 3,7), в той же час характеризуючись відносно невисокою частотою і вираженість побічних ефектів у вигляді седації, головокружіння, слабості [85, 86]. Дія прегабалина по своєму механізму близька до дії габапентина [70], однак прегабалин має лінійну фармакокинетику, що забезпечує передбачуваність змін концентрації препарата в плазмі крові при зміні дози [41]. Прегабалин швидше всмоктується в кров і володіє більш високої (90%) биодоступностью в порівнянні з габа- пентином (33-66%). Внаслідок цього препарат ефективний в менших дозах і володіє меншою частотою і вираженість побічних ефектів, особливо седації. Однак його ефективність декілька нижче - NNT становить 4,2 [61].

[54] провели порівняльну оцінку ефективності і вартості лікування болевой ДПН дезипрамином (100 мг/сут), габапентином (2400 мг/ сут), прегабалином (300 мг/сут) і дулоксетином (60 мг/ сут). Результати аналізу показали, що лікування дезипрамином і дулоксетином було більш ефективним і менш дорогим в порівнянні з габапентином і прегабалином. На відміну від ТЦА і деяких антиконвульсантов прийом дулоксетина не спричиняє збільшення маси тіла.

Використання опиоидов для лікування болевих синдромів можливе тільки при відсутності ефекту від інших препаратів. Серед опиоидов найбільш ефективними при лікуванні болевой ДПН виявилися оксикодон в дозі 37-60 мг/сут (NNT 2,6 (1,9-4,1)) [38, 82] і трамадол (препарат, що володіє низької аффинностью до опиоидним ^-рецепторам і ингибитором зворотного захвата, що одночасно є серотонина і норадреналина) в дозі 200-400 мг/сут (NNT 3,4 (2,3-6,4)) [42, 66]. Препарати цього класу є болезаспокійливими, але викликають в організмі надзвичайно виражені і небезпечні побічні ефекти. Тому вони не знайшли широкого застосування в лікуванні болевой форми ДПН.

Антагоніст NMDA-рецепторов мемантин виявився неефективним при лікуванні ДПН [63], в той час як слабий антагоніст NMDA-рецепторов декстрометорфан показав ефективність в двох невеликих дослідженнях [53, 63]. У одному невеликому рандомизированном плацебо- контрольованому дослідженні повідомляється про ефективність леводопи при лікуванні хворих з ДПН [33].

Оральний аналог лидокаина антиаритмический препарат мексилетин, незважаючи на доведену ефективність, використовується дуже обмежено, як препарат останньої лінії через ризик порушення ритму, розвитку агранулоцитоза і потенційної гепатотоксично- сти [55]. До місцевим анестетикам, вживаним при лікуванні нейропатической болю відносяться креми, гели і пластири (версатис) з 5% змістом лидокаина або препарати на основі екстрактів пекучого перця (капсаицин). У ряді досліджень застосування цих препаратів було ефективним для лікування болевой форми ДПН [7, 10].

На закінчення цього розділу помітимо, що амитрипти- лин і нортриптилин рекомендовані для лікування болевой ДПН як препарати першого вибору в Великобританії. Амитриптилин є привілейованим засобом Американської діабетичної асоціації, незважаючи на його виражені побічні ефекти [22]. Проте жоден лікарський засіб не можна розглядати як єдиний препарат першої лінії для лікування болевой ДПН [24]. Нерідкі ситуації, коли застосування будь-якого з перерахованих вище коштів виявляється недостатньо ефективним і виникає потреба в комбінації препаратів.

Нефармакологічні методи лікування. Фізичні методи лікування ДПН включають гипербарическую окси- генацию (1,2-2 атм), фото-, магнитотерапию, електрофорез, диадинамические струми, електростимуляцию парі- тичних м'язів, чрескожную електронейростимуляцию, иглорефлексотерапию. Протипоказанням до їх застосування є важкий стан хворого, зумовлений соматичною патологією, і/або важка декомпенсация метаболізму. Показана висока ефективність 3-денної високочастотної стимуляції м'язів при лікуванні ДПН [60]. Частотно-модульована електромагнітна стимуляція нерва (курс 10 процедур протягом 3 нед) приводила до значного зменшення болі в порівнянні з плацебо-стимуляцією [21]. Зменшення вираженість нейропатических симптомів було зареєстроване у хворих діабетом після курсу монохроматичного інфрачервоного опромінювання [56]. Показана висока ефективність електростимуляції спинного мозку, болевой форми, що використовується для лікування ДПН [25]. Як правило, імплантацію стимуляторів виробляють у пацієнтів з рефрактерними до фармакотерапії болевими синдромами.

Таким чином, різна ефективність вживаних медикаментозних і немедикаментозних коштів дозволяє зробити висновок про необхідність індивідуального підходу і обов'язковій патогенетической спрямованості лікування ДПН, при розробці якого важливо враховувати всі відомі патогенетические механізми клінічних виявів захворювання. При лікуванні болевих форм ДПН тільки комплексний підхід (поєднання патогенетической і симптоматичної терапії) може дати максимальний клінічний ефект і поліпшити якість життя пацієнтів.

Розділ 2
Психологія уваги
Входять у структуру невротичних і неврозоподобних розладів.
Психологія волі
Порушення цілеспрямованості мислення.
Розділ 2
Патологія пам'яті

© 2018-2022  medmat.pp.ua