Головна

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Клінічна картина. Депресія ипохондрическая - депресія, в структурі якої ведуче місце належить своєрідним соматичним відчуттям з побоюваннями за стан свого

Депресія ипохондрическая - депресія, в структурі якої ведуче місце належить своєрідним соматичним відчуттям з побоюваннями за стан свого здоров'я, пов'язаними з переживаннями відчуження, які торкаються нормальних тілесних відчуттів і уявлень. Деякі автори розглядають депресію ипохондрическую в рамках соматизированной депресії, однак ці розлади мають тенденцію до хронифицированию. Неприємні відчуття (болю, горіння, покаливание, свердлування, тиск і т. п.) не мають чіткої локалізації; хворі утрудняються в їх точному визначенні. По K. Leonhard (1957 р.), мова йде про неприємні відчуття, яких немає у нормальних людей. При депресії ипохондрической серцеві сенсації ніколи не залишаються ізольованими, а завжди супроводяться неприємними відчуттями в тілі. Хворі з депресією ипохондрической часто скаржаться на неспокій, голосно нарікають і розказують про свої жалоби. У одних хворих справа обмежується рівнем хворобливих сенсацій, інші ж починають побоюватися конкретних важких захворювань (рак, туберкульоз, СНІД і інш.).

Психопатологические симптоми іпохондрії

Змістовний комплекс такої депресії включає в себе песимістичне сприйняття (побоювання) реальної або передбачуваної соматичної патології і гіпертрофовану оцінку її наслідків.

Домінують уявлення об небезпеки (звичайно перебільшеної) порушень діяльності внутрішніх органів, якими виявляється хворобливий процес, про його несприятливий вихід, негативні соціальні наслідки, безперспективність лікування.

Сам термін «іпохондрія» грецького походження - так називається область під хрящевими (помилковими) ребрами. Древнеримский лікар Гален, що дав хворобі цю назву, зв'язував страждання з розладами у вказаній області подреберья.

При іпохондрії мова йде не просто про тривожну недовірливість як такої, а про відповідну психічну, интеллектуализированной переробці тих або інакших хворобливих відчуттів з боку соматичної сфери. Нерідко справа закінчується конструюванням концепції певного захворювання з подальшою боротьбою за його визнання і лікування. Психопатологічний характер іпохондрії підтверджується тим, що при поєднанні її з реальним соматичним захворюванням хворий не обертає на останнє і частки тієї уваги, яка приділяє уявному розладу.

Ипохондрический варіант соматизированной депресії частіше розвивається в зрілому і немолодому віці, однаково часто у чоловіків і жінок.

Гипотимия поєднується з тривожними побоюваннями, ипохондрическими фобіями. На першому плані стоїть страх виникнення або загострення опухолевого процесу або іншого важкого захворювання, страх смерті від раптового серцевого приступу, що нерідко супроводиться панічними атаками, страх виявитися в ситуації, що виключає можливість медичної допомоги, агорафобия, а також явища загостреного самонаблюдения з ретельною реєстрацією найменших ознак тілесного неблагополуччя. При цьому навіть окремі алгії або вегетативні дисфункція можуть сприйматися як ознака метастазів, що розвиваються, як соматична катастрофа і супроводяться поганими передчуттями. Ці побоювання супроводяться іноді самозвинуваченням. У таких випадках різко зростає небезпека суицида, причому хворі можуть нанести собі поранення в ті області тіла, де неприємні відчуття особливо великі (К. Зайдель і соавт., 1988 р.).

Соматичні симптоми іпохондрії

Серед соматовегетативних виявів переважають порушення сну (особливо його безперервності - «розірваний» сон у другій половині ночі з раннім пробудженням), а також розладу апетиту і порушення вазомоторики, що супроводяться рясними соматопсихическими жалобами (почуття тягаря і утруднення в грудях, озноб, тиск і пульсація в різних частинах тіла).

Хворі при варіанті ипохондрической депресії в легких випадках відчувають чуждость і неправильність у відчуттях, в які не можна вчувствоваться, у важких (при надзвичайно болісних станах) відчуження ще більш глибоке: здаються зміненими уявлення (не можуть правильно представити ні обстановку своєї кімнати, ні обличчя людини, якого вони щойно бачили), власне тіло здається мертвим, відмерлим. Однак і в цих випадках хворі здаються що швидше скаржаться, чим глибоко депресивними.

Міра пред'явлення жалоб дуже сильно залежить від особливостей особового складу, але заторможенность завжди відсутній. Ипохондрическое поведінка і його наслідки можуть бути досить вираженими, але, однак, не роблять хворих непрацездатними, не заважають межличностним взаємовідносинам, особливо пов'язаним з професією, обтяжують надмірною залежністю і регресивними тенденціями, але вони не характеризується втратою надії і ворожістю.

Ипохондрические розлади можуть бути пов'язані як з соматизированной депресією, так і з особовими особливостями.

Лікування

Ведучим методом лікування депресій в поліклініках і лікарнях общемедицинской мережі є психофармакотерапия. Нарівні з медикаменти можна використати і психотерапію з елементами психокоррекції. Що Проводиться спільно з лікарським лікуванням психотерапія переважно симптоматична, вона допомагає знизити тривожність, відвернути увагу від ипохондрических побоювань. Однак основне місце в арсеналі лікувальних впливів належить антидепрессантам. Антидепрессанти (як і інші психотропні кошти) поділяються на препарати, що віддаються перевагу в общемедицинской і спеціалізованої психіатричної мережі.

До препаратів першого ряду відносяться сучасні антидепрессанти, що поєднують м'який тимоаналептический ефект з хорошою переносимістю. У цю групу включаються препарати різної хімічної структури, розроблені з урахуванням сучасних уявлень об патогенезе депресивних розладів. До їх числа відносяться селективние ингибитори зворотного захвата серотонина (СИОЗС) - флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил), селективние стимулятори зворотного захвата серотонина (ССОЗС) - тианептин (коаксил), деякі представники норадренергических антидепрессантов - миансерин (леривон), оборотні ингибитори моноаминоксидази типу А (ОИМАО-А) - пирлиндол (пиразидол), моклобемид (аурорикс), а також похідне аденозил-метионина - адеметионин (гептрал).

До числа властивостей, що забезпечують антидепрессантам першого ряду успішне застосування в общемедицинской практиці, нарівні з досить вираженим тимоаналептическим ефектом відноситься, передусім, відсутність важких побічних ефектів, погіршуючих соматичний стан або загрозливих життю хворого, а також обмежений спектр супроводжуючих терапію небажаних явищ. Препарати першого ряду не впливають істотного чином на соматичний і неврологічний стан, не порушують істотним образом діяльність внутрішніх органів і систем організму.

Важливим з точки зору використання в общемедицинской практиці якістю антидепрессантов першого ряду є також мінімум терапевтично значущих небажаних взаємодій з соматотропними речовинами.

Антидепрессанти першого ряду безпечні для пацієнтів з сердечно-судинною патологією (ИБС, артеріальна гипертензия, кардиомиопатії, міокардит, придбані вади серця і інш.), з легеневими захворюваннями (гострий і хронічний бронхіт, пневмонії), із захворюваннями крові (анемії різного генеза), їх можна застосовувати при мочекаменной хворобі, гломерулонефритах, в тому числі ускладнених ниркоподібною недостатністю, цукровому діабеті, захворюваннях щитовидної залози, глаукоме, аденома предстательной залози, а також у фізично ослаблених осіб і облич немолодого віку.

Істотною перевагою антидепрессантов першого ряду є і відсутність (або мінімальна вираженість) таких значущих для соматичного стану, якості життя і самооценки хворих соматизированними депресіями побічних ефектів, як збільшення маси тіла.

Виразні переваги в плані мінімізації ризику тератогенних ефектів виявляються при застосуванні антидепрессантов першого ряду в період вагітності.

До антидепрессантам другого ряду відносяться ингибитори моноаминоксидази (ИМАО) - ипрониазид, ниаламид, фенелзин, тимоаналептики трициклической структури (ТЦА) - амитриптилин, имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), доксепин (синекван), а також окремі представники СИОЗН - мапротилин (лудиомил). Препарати цього ряду володіють високою психотропною активністю. ТЦА можна розглядати як найбільш добре досліджені і надійні кошти терапії важких депресій і афективних розладів середнього тягаря. Разом з тим використання цих коштів у хворих общемедицинской мережі зв'язане з рядом ускладнень. Серед них - вираженість побічних ефектів, високий ризик небажаної взаємодії з соматотропними коштами (бета-блокатори, блокатори гистаминових рецепторов, серцеві гликозиди, антиаритмические кошти, антикоагулянти, похідні метилксантена), а також тератогенного ефекту.

Антидепрессанти першого ряду застосовуються при широкому колі афективних розладів, що спостерігаються в общемедицинской практиці. Препарати цього ряду володіють виборчою психотропною активністю, що забезпечує ним переважний вплив на вияви позитивної і негативної аффективности.

При депресіях з переважанням явищ позитивної аффективности (туга, тривога, соматизированние розладу) найкращі результати дають пиразидол, тианептин (коаксил). Ці препарати з успіхом використовують при рекурентний, ипохондрических, дистимических, тривожних депресіях.

Пиразидол - оригінальний вітчизняний препарат тетрациклической структури, показаний при вегетативних, соматизированних депресіях, при гипотимических станах з переважанням тривожних і фобических розладів. Застосування препарата в добових дозах (100-200 мг), як правило, не супроводиться побічними ефектами.

Все більш широке застосування серед вказаних коштів знаходить тианептин (коаксил) - антидепрессант нової генерації, по хімічній структурі що відноситься до атипичним трициклическим тимоаналептикам. Основний механізм дії препарата унікальний: на відміну від більшості антидепрессантов, тианептин не блокує, а, навпаки, стимулює зворотний захват серотонина. Показано, що тианептин збільшує кількість і довжину апикальних дендритов пірамідальних кліток гиппокампа, а також знижує реактивність гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системи у відповідь на стрес. Передбачається, що такий механізм лежить в основі антидепресивного ефекту, що швидко починається, оригінальному противотревожного і антистресової дії. На відміну від традиційних ТЦА, тианептин володіє селективностью: не впливає клінічно значущого чином на рецептори альфа- і бета-адренергические, допаминовие, серотониновие, глютаминовие, бензодиазепиновие, мускариновие, гистаминовие, кальцієві канали, що забезпечує особливо сприятливу переносимість і безпеку препарата. Тианептин призначається в середніх дозах 37,5-50 мг в доби.

Встановлено, що препарат володіє широким спектром клінічної активності (поєднання антидепресивного, противотревожного (анксиолитического) і рединамизирующего дії). Тианептин може застосовуватися при поєднанні афективних розладів з важкими соматичними захворюваннями.

По вираженість антидепресивної дії при легких і помірних депресіях, які переважно зустрічаються в общемедицинской практиці, тианептин не поступається еталонним антидепрессантам. Ефективність тианептина при депресивних станах з вираженими соматовегетативними, астенічними, алгическими розладами перевищує 70%.

Одночасно виявляється характерна особливість дії тианептина - противотревожний ефект, відмінний від анксиолитических властивостей стандартних ТЦА. Якщо при використанні ТЦА купирование депресивної симптоматики супроводиться вираженими явищами поведенческой токсичности (сонливість, психічна і рухова заторможенность, порушення уваги і інш.), то терапія тианептином приводить до редукції розладів без побічних ефектів, а її результати клінічно порівнянні з дією транквілізатор. При цьому тианептин надає виразний нормализующее вплив при властивому депресіям інтелектуальному гальмуванні (порушення уваги, пам'яті і мислення) без ознак стимулюючої дії - підвищення моторної активності або відчуття нервозності, взбудораженности і порушень сну.

Тианептин безпечний при терапії депресій у хворих з сердечно-судинною патологією; препарат практично не впливає на артеріальний тиск, число серцевих скорочень, не викликає клінічно значущої ортостатической гипотензії, не змінює рівня цукру в крові, гематологических показників.

Тианептин ефективний і безпечний при депресіях немолодого віку і, зокрема, у жінок в період менопаузи. Позитивні результати, що виявляються передусім редукцією гипотимії і поліпшенням когнитивних функцій, спостерігаються при поєднанні афективних, астенічних і соматовегетативних розладів.

У разах домінування в клінічній картині депресії негативної аффективности (анергические розладу, втрата життєвого тонусу і психічної активності, неможливість концентрації уваги, обедненность уяви) показані серотонинергические антидепрессанти (СИОЗС), гальмуючі зворотне проникнення серотонина з синаптической щілини всередину пресинаптического нейрона. Представники групи СИОЗС флуоксетин (прозак, продеп, портал) і циталопрам є препаратами вибору при апатичній і анергической депресії. Свідчення до застосування циталопрама розширяються за рахунок афективних розладів немолодого віку, в тому числі судинних, постинсультних депресій з переважанням астенії, розгубленістю, насильним плачем. Флуоксетин і циталопрам призначають в добових дозах 20-40 мг. У облич немолодого віку ефективними можуть виявитися вдвоє менші добові дози.

Позитивний ефект при лікуванні афективних розладів з переважанням апатії, заторможенности і анергії спостерігається і при застосуванні селективних ИМАО. Зокрема, це селективний оборотний ингибитор изоензима А (ОИМАО-А) моклобемид (аурорикс), відмінний від традиційних ИМАО меншою токсичностью. Клінічна дія препарата в дозі 300 мг в доби виявляється протягом перших тижнів лікування. Нарівні з характерним для ИМАО впливом на негативну аффективность моклобемид ефективний при затяжних тревожно-соматизированних депресіях.

Ці препарати надають швидкий лікувальний вплив як при депресіях, що супроводяться неспокоєм і порушеннями сну, так і при депресіях з переважанням рухового гальмування, явищами ангедонії і психічної анестезії.

При виборі препаратів для лікування легких депресій, що протікають на субсиндромальном гипотимическом рівні (стерті, масковані, соматизированние, вегетативні депресії), враховується не інтенсивність тимоаналептического дії (як при важких депресіях) і не вибірковість по відношенню до окремих структур патологічного афекту (як при депресіях середнього тягаря), а індивідуальна чутливість до тому або інакшому антидепрессанту. Велике значення додається також мінімальної вираженість поведенческой токсичности і побічних ефектів. Для терапії субсиндромальних, психопатологически недиференційованих депресій можна вважати адекватними антидепрессанти різної структури, що поєднують м'який тимоаналептический ефект з хорошою переносимістю (тианептин, пиразидол, сертралин, флувоксамин, пароксетин, миансерин і інш.).

Миансерин (леривон) по спектру психотропної активності відноситься до «малим» антидепрессантам. Завдяки м'якому тимоаналептическому ефекту і зручності дозування (призначається 1 разів в доби, частіше перед сном, в дозах 15-60 мг) може застосовуватися в амбулаторній практиці (масковані, соматизированние депресії). Препарат не впливає на артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, в період терапії не відмічається значущих небажаних взаємодій з широким довкола соматотропних коштів.

Фізична теплорегуляція
Розділ 6. Радіологія зубочелюстной системи.
ДИХАЛЬНИЙ ЦИКЛ.
Частина Ш. Інтервенційна радіологія
Лекція 9. Патологія гемостазу.
Щитовидна й ультимобранхиальние залози
фокусировочной системи бетатрона

© 2018-2022  medmat.pp.ua