На головну сторінку

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Число душевнохворих в окремих країнах (на 1000 чол.)

Країни Рік дослідження Число хворих

Англія 2,4 3,05 4.0

130 Розділ II. Загальні питання психіатрії

Закінчення табл. 2

США 1,37 3,23

Норвегія 1,17 2,63 3,25 4,05

Данія 2,18 3.02

Австрія 1,46 2,17 2,27

Однак проведені переписи не могли дати уявлення про істинну поширеність психічних захворювань серед населення. Обстеження, як правило, були неповними, вибірка осіб для медичного огляду часто визначалася по вказівці місцевих посадових осіб. Тому дані переписи, що приводяться мають лише історичне значення.

Виявленню психічно хворих серед населення надавали важливе значення вітчизняні психіатри (В. А. Тромбах). Дані про число хворих серед населення вони вважали основною передумовою для побудови психіатричної допомоги і розробки питань соціальної психіатрії. Так, з приводу обліку психічно хворих П. І. Якобі писав, що «при проведенні перепису хворих по районах важливо визначити не тільки кількісний, але і якісний склад хворих, щоб згідно з ним організувати і належну допомогу». Разом з тим він підкреслював, що в основі нормативів допомоги повинен бути не перепис, а постійний планомірний облік обіговій за лікувальною допомогою психічно хворих.

Цікаві дослідження, виконані В. І. Яковенко. На основі цих досліджень їм була складена карта топографії психозів в Московській губернії і проведений аналіз складу душевнохворих серед населення.

Однак явна інтенсифікація вивчення поширеності психічних захворювань серед населення і чинників, що впливає на їх виникнення, почалася лише після Другої світової війни. У західних капіталістичних країнах це було зумовлено увагою до розвитку внебольничной психиатричес131

Розділ 11. Параклинические методи обстеження

кой допомоги, а в подальшому впровадженням в практику внебольничного лікування психотропними коштами. Цей напрям досліджень в 50-е рр. XIX в. офіційно визначилося як неінфекційна епідеміологія. Таке термінологічне визначення даного аспекту досліджень, крім формального значення, т. е. кваліфікації змісту предмета і його задач, має науково-методичне значення. Це дозволяє уточнити коло питань, проблем наукового або практичного характеру, які можуть бути вирішені за допомогою епідеміологічних досліджень, а також сприяє розробці методичних питань неінфекційної епідеміології, необхідних для здійснення цих досліджень.

Як відомо, великі досягнення інфекційної епідеміології здавалися можливими в зв'язку з розробкою спеціальних методичних передумов, визначуваних знанням структури епідеміологічного процесу, етиологических чинників, патогенеза і шляхів поширення багатьох інфекційних захворювань. У той же час, з приводу цих питань в психіатрії знання недостатні або взагалі неопределенни. У зв'язку з цим задача розробки методичних передумов для епідеміологічних досліджень в області психіатрії придбаває виняткове значення.

До числа важливих показників, встановлення яких впливає на оцінку особливостей епідеміологічних ситуацій, відносяться захворюваність, хворобливість або загальна захворюваність, ризик захворюваності (А. М. Раппопорт). Під захворюваністю звичайно розуміють число нових хворих, що з'явилися серед населення за рік, а під хворобливістю - загальне число хворих, що включає тих, що раніше перебувають на обліку і знову хворих за рік.

У англо-американській літературі поняття «хворобливість» (prevalence) диференціюється в різних варіантах: хворобливість на певний період (point prevalence), хворобливість за якийсь період життя (period prevalence). Розрахунок всіх цих показників ведеться на 1000 або 10 000 чоловік. Ці показники можуть приводитися в загальному або стандартизованому вигляді, наприклад стандартизація хворих і населення по певних вікових групах, підлозі, професіях і т. д. При ясності в значенні приведених показників практичне визначення їх для Ряду психічних захворювань - вельми важка справа. Терміни Початку захворювання, а отже, і захворюваність, легко

132 Розділ II. Загальні питання психіатрії

можуть бути встановлені, якщо захворювання виникає в зв'язку з дією тих або інакших причин або має гострий початок. Великі складності виникають у разах повільного млявого початку хвороби, особливо коли доводиться відмежовувати патологічні риси вдачі в рамках преморбидних властивостей хворого від виявів, зумовлених вже хворобливим процесом.

При визначенні такого показника, як хворобливість, труднощі виникають в зв'язку з відсутністю надійних методів ідентифікації хворих і виявлення душевнохворих. Як відомо, характер клінічних виявів ряду захворювань не завжди дає можливість для упевненої оцінки віддаленого спостереження не тільки в диференціально-діагностичному плані, але і в плані виявлення самого захворювання.

Спроби вдатися до формальних ознак для розв'язання цього питання, т. е. реєстрації фактів - чи зверталося дане обличчя до допомоги психіатра, чи взяте воно на облік у психіатра і т. д., також не можуть забезпечити повного розв'язання цієї проблеми (Лін-Цунг-і, К. І. Стендлі).

У епідеміологічних дослідженнях, особливо серед фахівців західних країн, застосовується визначення ризику захворюваності по формулі Вайнберга. Ризик визначається як імовірність появи хвороби у кожної людини, що прожила досить довго, щоб бути схильним хвороби в роки, коли вона звичайно виникає. Суть цього методу може бути проілюстрована на прикладі оцінки ризику захворюваності шизофренією. Для шизофренії небезпечний вік визначається від 15 до 45 років, хоч відмічаються випадки захворювання як в більш ранньому, так і більш пізньому віці. Застосовується наступна формула:,

гдеР - ризик захворіти; а - число виявлених хворих; У - чисельність вивченого населення; У-число пробандов, що не досягли «ризикового вікового періоду»[4]; Вт-число пробандов, що знаходяться в «ризиковому віковому періоді».

Однак цей метод зазнав «суворої критики» (Лін-Цунг-і).

Іншою важливою обставиною в проведенні епідеміологічних досліджень є питання про джерела инфор133

Розділ 11. Параклинические методи обстеження

мації, на основі яких визначаються показники захворюваності і хворобливості. Ці джерела ділять на первинні і повторні. Первинні - це відомості, що отримуються при безпосередньому обстеженні хворих, повторні - відомості, що отримуються з лікарень, соціальних агентств (за рубежем), судів, різних комісій і т. д.

Відомості, вхідні в поняття первинної інформації, потрібно віднести до найбільш надійних, але і вони також залежать від клінічної підготовки дослідників, від того, в якій мірі клінічна орієнтація дослідників уніфікована у випадках, коли дослідження проводиться групою фахівців. Повторні джерела, якщо вони медичні, крім тих недоліків, які можуть бути властиві і первинним, а саме - недостатність і разноплановость клінічної оцінки, часто бувають неповними. Так, дані стаціонарів про число лечених хворих можуть швидше відображати відношення суспільства до хворим, можливість госпитальной допомоги, чим захворюваність і хворобливість. Вказується, що 15% хворих шизофренією залишаються не включеними в госпитальную статистику. По наших спостереженнях, не лікувалися в стаціонарі 17% хворих шизофренією із загального числа що перебувають на обліку в одному з психоневрологічних диспансерів Москви, а з числа хворих з прикордонними розладами до стаціонарного лікування вдається лише незначна кількість.

Практика епідеміологічних досліджень в СРСР показала, що надійним джерелом інформації для проведення такого вивчення можуть бути психоневрологічні диспансери, що становлять у нас основу внебольничной психіатричної допомоги.

Диспансери, діючі на основі принципів активного виявлення хворих серед населення, систематичного і постійного їх спостереження, а також проведення необхідної терапії і соціально-реабілітаційних заходів, можуть давати надійні дані як про захворюваність, так і про хворобливість. Ці дані мають великі переваги. Вони представляють як би підсумок багаторічного активного виявлення психічно хворих з досить докладною характеристикою їх захворювання. Безпосереднє обстеження населення з метою виявлення психічно хворих, крім своєї великої трудомісткості, не може виявити хворих з сприятливими формами психічних захворювань, при такому дослідженні представляє трудність Ретроспективна оцінка ранніх станів хворих.

134 Розділ II. Загальні питання психіатрії

Однакоследует мати на увазі, що дані диспансерів мають дійсну значущість для епідеміологічних досліджень тільки в тому випадку, якщо діяльність диспансерів відповідає певним вимогам. Передусім диспансерна допомога повинна бути доступною і наближена до населення. Багатьма спостереженнями доведено, що обращаемость хворих як в психіатричні диспансери, так і в інші внебольнич-ние установи знаходиться в прямій залежності від відстані. Чим далі хворі знаходилися від цих лікувальних установ, тим рідше вони туди зверталися за допомогою. Інший важливий момент - це те, що диспансер повинен досить тривалий час (по надто мірі, не менше за 10 років) функціонувати в даному районі, оскільки в його діяльності відмічається певна динаміка в формуванні контингенту врахованих хворих. У перші періоди спостерігається зростання числа врахованих хворих, в подальшому ж відбувається стабілізація даного показника. Якщо стабілізація набуває тривалого характеру, то можна вважати, що при принципах функціонування внебольничной психіатричної допомоги, що є і при незмінному положенні хворих в суспільстві (відношення до них навколишніх, їх соціальні права і можливості) процес їх виявлення серед населення можна вважати в основному завершеним (В. В. Боріневич). Неодмінними умовами, що визначають ефективність діяльності диспансеру і достовірність там медичних даних, що містяться про хворі, є, крім того, клінічна письменність медичного персоналу і суворе дотримання правил диспансерного обліку, а також зберігання документації.

Разом з тим, як показує практика епідеміологічних досліджень, при всій великій цінності тієї медичної інформації, яка є в тривало і ефективно працюючих диспансерах, враховуються все ж не всі хворі. Існує деякий прихований резерв неврахованих хворих. Це можуть бути психічно хворі, що тривало знаходяться в лікарнях або будинках для інвалідів і тому зняті з диспансерного обліку, а також хворі, що знаходяться на обліку в районних поліклініках в зв'язку з невираженість психічних порушень або деякими особливостями цих порушень. Таким чином, для повного виявлення хворих серед населення потрібно використати і додаткові джерела.

135 Розділ 11. Параклинические методи обстеження

При епідеміологічних дослідженнях важливо виявити максимальну кількість хворих серед населення. Відсутність якої-небудь групи хворих з числа що вивчаються може створити неправильне уявлення про природні пропорції розподілу хворих і привести до помилкових висновків. У деяких випадках, коли число хворих, що перебувають на обліку в диспансері, порівняно невелике і додаткові джерела також не виявляють скільки-небудь значного числа хворих, доцільно вжити заходи по активному виявленню хворих серед населення. Останнє може бути проведене з участю психіатра при диспанзеризація на підприємствах або в яких-небудь інших умовах, як, наприклад, оцінка здоров'я репрезентативних груп населення при переписах. У сільських районах можливі і подвірні обходи (В. В. Боріневич). Необхідність таких додаткових досліджень показана в ряді робіт (К. І. Гладкова, П. Г. Мецов), оскільки такі дослідження дозволяють не тільки виявити невраховані резерви психічно хворих, але і встановити окремі чинники, що обмежують звертання хворих за спеціалізованою допомогою. До таких можуть відноситися чинники, що забезпечують непогану соціальну і професійну адаптацію і реадаптацию хворих в житті, а також інші причини. При аналізі результатів епідеміологічного дослідження всі ці обставини повинні бути прийняті до уваги.

Епідеміологічні дослідження в психіатрії можуть провестися в зв'язку з різними задачами і цілями. У зв'язку з цим встановлюються програми дослідження. Основною умовою епідеміологічного дослідження є вивчення невибіркових груп хворих, контингентів спостережень, що проживають серед населення того або інакшого району, колективів людей, об'єднаного іншими істотними ознаками: умовами роботи, професією і т. д. Такі групи населення, об'єднані якою-небудь істотною ознакою або умовами, а також виявлені там хворі прийнято називати популяціями. Формування тематичних груп дослідження є однією з важливих передумов епідеміологічного вивчення. Нерідко в зв'язку з надто великим об'ємом дослідження при вивченні захворюваності або хворобливості серед великих груп населення вдаються до складання репрезентативних груп населення або хворих. У основі формування таких груп дол136

Розділ II. Загальні питання психіатрії

жно бути наявність однакових для кожного члена популяції умов попадання в цю групу.

Сформованим таким чином репрезентативная група повинна відображати в пропорційній відповідності всі якісні характеристики основної популяції. Епідеміологічні дослідження можуть вестися як на основі аналізу минулих подій і встановлення їх значущості в походженні і розвитку хвороб (ретроспективний метод), так і при безпосередньому дослідженні певних груп населення, хворих (метод виділення когорт) з метою виявлення чинників, що мають етиологическое або патогенетическое значення. Кожний з цих шляхів епідеміологічного дослідження має свої недоліки і переваги.

При ретроспективних дослідженнях є вже що склався групи тематичних спостережень, а тому зусилля і час затрачуються лише на вивчення матеріалів спостережень і аналіз отриманих даних. При перспективних спостереженнях потрібно час для того, щоб в реалізації ризику захворювання або загостренні стану виявила свій патогенний вплив та або інакша шкідливість. Необхідний також якийсь час, щоб оцінити профілактичну дію на захворювання різних чинників. Крім того, міграція населення, хворих може постійно змінювати склад когортних груп. Разом з тим, при перспективному (когортном) дослідженні можна отримати чітку і вичерпну характеристику всіх показників хворих, що вивчаються, населення, що неможливо при ретроспективному дослідженні за давністю часу.

До цього часу проводилися переважно епідеміологічні дослідження ретроспективної орієнтації. Вибір того або інакшого шляху епідеміологічних досліджень повинен визначатися його задачами. У ряді випадків можливі комбінації одного і іншого підходу. Виявлені, наприклад, групи хворих з урахуванням колишніх характеристик, зовнішніх і внутрішніх умов розвитку хвороби можуть бути прослідилися в будь-який час з метою оцінки впливу різних чинників на динаміку захворювання. Епідеміологічні дослідження дозволяють вирішити досить широке коло наукових і практичних питань психіатрії. Що Отримуються за допомогою епідеміологічного методу дані про психічну захворюваність і хворобливість населення (складові предмет описової епідеміології) є ведучою передумовою в рішенні

137 Розділ 11. Параклинические методи обстеження

багатьох практичних питань. Ці дані складають основу в розробці науково обгрунтованого планування психіатричної допомоги - визначенні штатних і інших нормативів. З урахуванням тенденції динаміки захворюваності і хворобливості, а також особливостей розвитку демографічних змін в населенні можливо тривале перспективне планування організації психіатричної допомоги.

У багатьох клінічних дослідженнях розглядається питання про поширеність або частоту що спостерігаються у хворих станів. Висновки в цих дослідженнях нерідко робляться на основі вивчення вибіркових спостережень. Однак такого роду висновку характеризують лише групу хворих, яка вивчалася. Для того щоб висновки мали більш широке значення, т. е. могли претендувати на характеристику нозологической одиниці, що вивчається взагалі, вони повинні бути отримані при дослідженні популяцій або репрезентативних груп хворих. Треба також мати на увазі і інша обставина, яка ускладняє поширення характеристик, отриманих на хворих, що проживають в одних умовах, на хворих з тим же захворюванням, тих, що знаходяться в інших умовах, - феномен гнездности поширення хворих, т. е. можливу нерівномірність кількісних і якісних показників захворюваності в різних районах. Це може бути зумовлене різними чинниками, включаючи і крайову патологію. У зв'язку з цим однозначна оцінка різних груп хворих, страждаючих одним захворюванням, але що проживають в різних умовах, може привести до помилкових висновків.

Епідеміологічні дослідження можуть знайти застосування в оцінці ефективності роботи різних психіатричних служб і заходів по соціально-трудовій реабілітації психічно хворих. Вони можуть допомогти у встановленні повноти і термінів виявлення хворих, своєчасності правильної діагностики і призначення необхідної терапії, доступності різних видів психіатричної допомоги для окремих груп населення.

У розробці методів по соціально-трудовій реабілітації психічно хворих широко поширений емпіризм. У зв'язку з цим для оцінки ефективності тих або інакших методів реабілітаційного впливу потрібно застосовувати епідеміологічні дослідження. Такі дослідження дозволяють отримати картину природного розподілу хворих і характеристику соціально-трудової адаптації хворих в житті, що необходи138

Розділ II. Загальні питання психіатрії

мо для дійсної оцінки значущості різних заходів соціально-реабілітаційного впливу.

При епідеміологічних дослідженнях як об'єктивні критерії оцінки можуть служити інтенсивні показники инвалидизації хворих, їх динаміка, професійна зайнятість і т. д. Ці показники і особливості їх зміни за той або інакший період часу можуть використовуватися також для характеристики роботи тих або інакших організаційних форм, видів лікувальної практики і профілактичних заходів, що проводяться.

Іншим не менш важливим аспектом епідеміологічних досліджень, що засновується на даних захворюваності і хворобливості, є вивчення ролі різних чинників в походженні і особливостях течії захворювання (аналітична епідеміологія). Ці дослідження також мають велику наукову і практичну значущість. Виділення етиологически і патогенетически значущих чинників допоможе в розробці питань етіології і патогенеза захворювань, буде сприяти поліпшенню профілактики. Виділення епідеміологічно значущих чинників (етиологических і патогенетических) можливе лише при дотриманні суворої системи наукового аналізу всіх епідеміологічних даних. Чинники можуть бути первинними і повторними, незалежними і похідними, як, наприклад, питання частоти психічних захворювань у незаміжніх і неодружених осіб, яке, на думку багатьох, більше пов'язане з особовими особливостями цих осіб. З особовими особливостями також зв'язується високий відсоток психічно хворих серед мігрантів. При аналізі ролі різних чинників необхідно визначити значення кожного з них, т. е. виявити, чи є даний чинник первинним або похідним, окремо зважити його етиологическую або патогенетическую роль. Треба також мати на увазі можливість комплексного впливу чинників, що відносяться до зовнішніх і внутрішніх умов розвитку хвороби, під впливом яких може виникнути хворобливий процес або відбуватися його видозміна. Таким чином, при аналізі чинників, що впливають на виникнення і особливості розвитку психічних захворювань, повинні застосовуватися методично правильні прийоми оцінки етиологической і патогенетической значущості як окремих впливів, так і комплексу їх.

139 Розділ 11. Параклинические методи обстеження

Відомо, що відносно більшості психічних захворювань, особливо так званих ендогенних, відсутні надійні дані для розуміння їх етіології і патогенеза. У зв'язку з цим встановлення етиологически і патогенетически значущих чинників придбаває особливе значення. Епідеміологічні дослідження в цьому відношенні можуть мати надто важливе значення.

З метою оцінки етиологической або патогенетической значущості того або інакшого чинника доцільно провести епідеміологічні дослідження в тих групах населення, де той або інакший чинник або комплекс умов, наприклад фізична шкідливість, інфекції, психічний стрес і т. д., що мають можливе епідеміологічне значення, найбільш широко поширені. Однак потрібно мати на увазі, що виявлення етиологически і патогенетически значущих чинників неоднозначно з розкриттям суті тих або інакших психічних захворювань, оскільки ці питання можуть бути вирішені лише за допомогою спеціальних лабораторних досліджень. Враховуючи великі труднощі в розробці питань етіології і патогенеза багатьох психічних захворювань, вказаний аспект епідеміологічних досліджень може сприяти прогресу і у вивченні біологічних захворювань.

У пошуках епідеміологічно значущих чинників необхідно орієнтуватися на відомі общеметодические принципи, на концепції і спостереження, що отримали широке визнання в психіатрії і медицині для пояснення теоретичних і практичних питань як відносно окремих нозологических одиниць, так і відносно загальних аспектів патології людини.

Згідно з існуючими переконаннями умови і чинники, епідеміологічно значущі для виникнення і формування особливостей вияву психічних захворювань, швидше усього в якісному і кількісному відношенні динамічні, чим статичні, більш дискретні, ніж безперервні; вони можуть мати зростаючу або тенденцію, що знижується, характеризуватися певними термінами початку і закінчення, виявлятися в різних групах населення і т. д. Крім того, змінні характеристики епідеміологічних чинників, динамічність їх виявів можуть бути пов'язані як із зовнішніми умовами (біологічними і соціальними), так і з формуванням приспособительних властивостей («чутливістю») у окремих осіб або у певних груп.

140 Розділ II. Загальні питання психіатрії

Для розуміння співвідношення зовнішніх і внутрішніх чинників теоретичне значення має методологічне положення І. В. Давидовського і А. В. Снежневського про те, що зрештою абсолютно всі патогенні і потенційно патогенні чинники є чинниками зовнішньої середи біологічної і соціальної природи. Їх відношення до захворювань може бути реалізоване в широких тимчасових межах: вони можуть діяти як в просторі генеалогічного, так і в різні періоди всієї протяжності онтогенетического часу.

Чинники, здатні впливати на той або інакший рівень частоти захворювання серед населення, умовно звані епідеміологічними, можуть бути як у зовнішній, так і у внутрішній середі людини («чутливі» вікові періоди онтогенеза і конституциональние особливості).

Труднощі і складності виявлення епідеміологічно значущих чинників залежать також і від їх відношення до хворобливого процесу. Так, порівняно легко можуть бути виявлені чинники, що безпосередньо визначають виникнення і специфіку хворобливого процесу. У той же час великі труднощі представляє виявлення чинників, діючих задовго до вияву хворобливого процесу або у випадках, коли хвороблива дія чинника реалізовується при наявності інших додаткових умов.

У вивченні етиологических чинників важливе значення має застосування надійної системи оцінки спостереження, у визначенні ж патогенетических чинників оцінка динаміки хвороби повинна бути дана в дискретних характеристиках, що відображають видозміну її істотних особливостей.

На закінчення ще раз потрібно підкреслити, то при аналізі результатів епідеміологічного дослідження потрібно дотримувати загальні принципи і правила, які визначаються задачами дослідження, якими можуть бути проведення систематики і стандартизації показників. Так, показники захворюваності і хворобливості потрібно приводити в інтенсивних стандартизованих величинах, т. е. в перерахунку на 1000 або 10 000 чоловік.

Стандартизація особливо важлива при порівняльних епідеміологічних дослідженнях. Наприклад, без урахування вікового і статевого складу населення двох районів, що порівнюються можна зробити неправильні висновки про поширеність окремих

141 Розділ 11. Параклинические методи обстеження

психическихрасстройств, частота вияву яких пов'язана з ознакою підлоги і немолодим віком хворих.

До загальних принципів визначення задач дослідження відноситься і встановлення особливостей (залежні або незалежні) чинників, що вивчаються.

Короткий екскурс в історію психіатрії дозволяє встановити, що епідеміологічні дослідження давно застосовувалися для розв'язання різних теоретичних і практичних питань, а епідеміологічний метод дозволяє здійснити різні дослідження в психіатрії. Однак ефективність застосування епідеміологічного методу залежить від вирішення багатьох методичних питань, викликаних специфікою предмета психіатрії.

Існує багато літератури, що характеризує поширеність психічно хворих в окремі тимчасові періоди і в різних групах населення. Однак ранні роботи на цю тему не ставили метою вивчення ролі конкретних умов, чинників в походженні психічних захворювань, а крім того, методична сторона їх виконання була недостатньо розроблена. Це залежало від ряду причин. Як вже відмічалося, виявлення повного числа психічно хворих зв'язано з багатьма об'єктивними труднощами. Ці труднощі визначаються особливостями організації психіатричної допомоги населенню, терпимістю до психічно хворим, надійністю критеріїв визначення психічно хворих і відмежовування їх від психічно здорових осіб. Всі вказані обставини впливали істотний чином на виявлення психічно хворих не тільки в ранні періоди, але грають велику роль і зараз. У зв'язку з цим навряд чи було б доцільним цитування окремих досліджень, присвячених вивченню поширеності психічних захворювань. Загальні дані про поширеність психічних захворювань в динаміці за період з 1900 по 1965 р., включаючи дані по основних нозологическим одиницях у ведучих капіталістичних країнах, приведені в монографії Б. Д. Петракова, добре ілюструють умовне значення таких-показників (див. табл. 3).

На представленій таблиці видно, що є певне зростання поширеності психічних захворювань серед населення вказаних вище країн. Однак це зростання йде, головним чином, за рахунок прикордонних психічних захворювань, т. е. неврозів і психопатій.

142 Розділ II. Загальні питання психіатрії

Таблиця 3

Клінічне угруповання по стадіях
Рак ободової кишки
Дивертикули і дивертикулез
Розділ 23. ОБОДОВА КИШКА
Атипові форми гострого апендициту
Облітеруючий атеросклероз
Загальні принципи лікування захворювань артерій