На головну сторінку

Акушерство   Анатомія   Анестезіологія   Вакцинопрофілактика   Валеологія   Ветеринарія   Гігієна   Захворювання   Імунологія   Кардіологія   Неврологія   Нефрологія   Онкологія   Оториноларингологія   Офтальмологія   Паразитології   Педіатрія   Перша допомога   Психіатрія   Пульмонологія   Реанімація   Ревматологія   Стоматологія   Терапія   Токсикологія   Травматологія   Урологія   Фармакологія   Фармацевтика   Фізіотерапія   Фтизіатрія   Хірургія   Ендокринологія   Епідеміологія  

Ефективність при психофармакотерапии

Лека#769; рственная зави#769; симость- синдром, що розвивається при вживанні психотропних речовин; характеризується патологічною потребою в прийомі таких речовин для того, щоб уникнути розвитку абстиненції або психічних порушень і стану дискомфорту, виникаючого при припиненні їх прийому або при введенні антагоністів цих речовин.

Здатністю викликати Л. з. володіють не тільки лікарські препарати з психотропною активністю (наприклад, наркотическиеанальгетики, транквілізатор, психостимулятори, барбитурати, кокаїн і інш.), але і деякі психоактивние речовини і продукти (наприклад, препарати індійських конопель, галлюциногенние речовини, органічні розчинники і інш.), які не використовуються як лікарські засоби. Синдром розвивається при повторних введениях в організм психоактивних речовин і характерний для клінічної картини наркоманій і токсикоманий. Розрізнюють психічну (психологічну) і фізичну лікарську залежність. При психічної Л. з. припинення прийому її речовини, що викликала супроводиться емоційним і психологічним дискомфортом. Її ознакою є також потяг до прийому речовини, який може набувати нав'язливого характеру і іноді стає непереборним, При фізичної Л. з. скасування її речовини, що викликала або лікарського препарата приводить до розвитку синдрому абстиненції, що виявляється нарівні з психічними різними вегетативно-соматичними і неврологічними розладами. Розвиток синдрому абстиненції може бути викликано також введенням антагоністів речовини, що викликала фізичну залежність.

Багато які психоактивние речовини (морфин, кодеїн, героїн і інші морфиноподобние речовини, барбитурати, алкоголь, транквілізатор з групи похідних бензодиазепина і інш.) можуть викликати як психічну, так і фізичну залежність. Разом з тим є психотропні речовини (кокаїн, препарати індійських конопель, диетиламид лизергиновой кислоти), зухвалі переважно психічну залежність. Формірованіє Л. з. часто супроводиться розвитком звикання, що особливо виражено при зловживанні морфином і іншими наркотичними анальгетиками. Однак в ряді випадків, незважаючи на формування виразної картини Л. із., звикання розвивається трохи (наприклад, при зловживанні препаратами індійських конопель, кокаїном).

Основою формування психічної Л. з. є, очевидно, здатність психотропних речовин змінювати психічний стан людини, оскільки багато хто з них (наркотичні анальгетики, психостимулятори, седативние иснотворние засобу, транквілізатор, алкоголь) впливає на настрій, сприйняття, мислення, викликають ейфорию, зменшують тривогу, страх, напруженість. У зв'язку з цим у певного кола осіб внаслідок привертаючих психологічних, біохімічних, генетичних, соціальних і ситуационних чинників може формуватися певна потреба в повторному прийомі якого-небудь психотропного препарата для досягнення комфортного стану, ейфорії або зменшення страху, неспокою, тривоги. Крайньою формою такої штучної потреби є формування патологічного потяга до психоактивним з'єднань з подальшим розвитком наркоманії або токсикоманий.

Поява психічної Л. з. може відбуватися і при медичному призначенні психотропних коштів невротизированним хворим і обличчям тривожно-недовірливого складу, які в ситуаціях, зухвалих негативні афективні реакції, вже після закінчення лікування вдаються до самостійного прийому яких-небудь психотропних препаратів для усунення таких реакцій, що приводить до розвитку зловживання вказаними препаратами (по условнорефлекторному механізму).

Відомо, наприклад, що при систематичному прийомі морфина в організмі відбуваються виражені зсуви в змісті ендогенних опиоидних пептидов, а при прийомі фенамина і інших психостимуляторов підвищується обмін катехоламинов і змінюється зміст циклічних нуклеотидов в ц. н. з. Припинення введення психоактивних речовин, зухвалих вказані вище адаптивні зсуви в нейромедиаторних системах, приводить до розвитку синдрому абстиненції, для клінічної картини якого характерні вияви, протилежні ефектам Л., що викликав з. психоактивного речовини. Так, при морфінізмі для абстинентного синдрому характерні болі, посилена саливация, понос. Скасування барбитуратов при розвиненої Л. з. приводить до судорожних реакцій, скасування транквілізатор - до тривожного стану і т. д.

У широкому значенні явища залежності від ліків можуть розвиватися в процесі фармакотерапії ряду захворювань з хронічною або прогресуючою течією сучасними високоефективними лікарськими засобами, а також мають місце практично у всіх випадках заместительной терапії. Однак такого роду Л. з. відрізняється від синдрому залежності, що розвивається в рамках клінічної картини наркоманій і токсикоманий, передусім того, що скасування препарата, що використовується для фармакотерапії захворювання, приводить до його загострення, а не до виникнення абстиненції, характерної для фізичної залежності від психотропних коштів. Так, наприклад, різке скасування глюкокортикоидов при залежних від них формах бронхіальної астми супроводиться учащением і обважнювати її приступів, скасування або зниження доз інсуліну і інших противодиабетических коштів при цукровому діабеті - розвитком гипергликемії аж до гипергликемической коми, скасування антиангинальних коштів - обважнювати течії ішемічної хвороби серця і іноді розвитком інфаркту міокарда. У всіх цих і подібних ним випадках залежність від лікарських засобів визначається головним чином їх високою терапевтичною ефективністю при відповідних захворюваннях і не є слідством немедичного використання їх для впливу на психічні процеси.

Терапевтичне вікно - в психофармакотерапії - діапазон концентрації лікарського препарата в плазмі, що представляють найбільшу терапевтичну цінність. Нижньою межею діапазону є доза, зухвала тільки плацебо ефекти, верхня - та межа, вище якої побічні ефекти і ускладнення терапії виявляються сильніше лікувальної дії препарата.

ПСИХОТЕРАПІЯ. СУТЬ І ПРАВИЛА ПРОВЕДЕННЯ ОСНОВНИХ ВАРІАНТІВ ПСИХОТЕРАПІЇ: РАЦІОНАЛЬНОЇ, СУГГЕСТИВНОЙ. ПРОБЛЕМА ТЕРАПЕВТИЧНОЇ РЕЗИСТЕНТНОСТИ.

Психотерапія - це вигляд лікування, при якому основним інструментом впливу на психіку хворого є слово лікаря.

Раціональна психотерапія - це вплив на хворого за допомогою логічно аргументованих роз'яснень; здійснюється шляхом пояснення, повідомлення пацієнту того, що він не знає і не розуміє і що може похитнути його помилкові переконання.

Раціональна психотерапія нарівні з прямим словесним впливом включає також непряме навіювання, емоційний вплив, різні дидактичні прийоми. Частіше за все вона проводиться в формі діалогу між лікарем і пацієнтом. Така співбесіда має на меті роз'яснення причини захворювання, прогнозу і характеру лікування, що намічується.

Від лікаря потрібно ясність і простота аргументації. Психотерапевт, використовуючи ознаки навіть незначного поліпшення, будь-який факт, здатний вселити хворому надію на видужання, прагне надихнути пацієнта, допомогти подолати песимістичні уявлення.

Успіх лікування багато в чому залежить від особистості лікаря, провідного раціональну психотерапію, від його щирості і зацікавленості в долі хворого, від уміння завоювати довір'я і симпатію, здібності не тільки переконувати, але і терплячий слухати.

Суггестивная психотерапія. Суггестия - психічний вплив шляхом навіювання певних думок, бажань або неприязні або огиди, що приймається хворим без логічної переробки і критичного осмислення. На відміну від раціональної психотерапії суггестия передбачає не раціональне, а головним чином емоційний вплив. У період навіювання пацієнт пасивно, без роздумів, сприймає слова що вселяє. Суггестивная психотерапія включає навіювання як в стані пильнування, так і в стані гіпнотичного сну (гипносуггестивная терапія).

Навіювання в стані пильнування проводиться як індивідуально, так і колективно. Успіху лікування багато в чому сприяє зосередженість хворого на словах лікаря, тому навіювання краще провести в ізольованому від шуму, затемненому приміщенні; пацієнт приймає позу, сприяючу фізичному розслабленню. Навіювання звичайно проводиться з експресією, владним тоном. Велике значення мають міміка і рухи, супроводжуюча мову лікаря.

Формула навіювання повинна бути конкретною за змістом, доступною і зрозумілою хворому. Так, наприклад, при лікуванні алкоголізму пацієнту вселяють, що відтепер він кине пити, потяга до спиртного більше не буде; найменша спроба випити буде спричиняти різку огиду, аж до нудоти і блювоти. Самонавіяння (аутосуггестия) - навіювання самому собі яких-небудь представлень, думок, почуттів, рекомендованих лікарем і що мають на меті усунути хворобливі явища, зміцнювальних волю і упевненість у видужанні.

Гипносуггестивная психотерапія - лікувальне навіювання, що проводиться в стані зумовленого суггестией гіпнотичного сну. Навіюванню в стані гіпнотичного сну передує доступне пояснення суті гипносуггестивной терапії, що має на меті подолати скептичне або боязливе відношення пацієнта до цього вигляду лікування. Кожний сеанс лікування складається з 3 етапів: усипляння, власне навіювання і дегипнотизації і звичайно триває не більше за 35-40 мін.

Резистентность в психіатрії означає опір організму людини до лікування психічного захворювання психотропними лікарськими засобами (антидепрессантами, нейролептиками, транквілізатор). Виділяють наступні види резистентности:

первинну істинну резистентность, зумовлену клінічними чинниками (погана курабельность, що прогнозується по А. А. Недуве); повторну резистентность, пов'язану з адаптацією до психофармакологическим коштів при їх тривалому застосуванні; псевдорезистентность, пов'язану з неадекватною або недостатньо інтенсивної психофармакотерапией, що проводиться без урахування характеру психопатологической симптоматики, ведучого психопатологического синдрому і нозології.

Останній вигляд резистентности зустрічається дуже часто. У клінічній практиці нерідко доводиться також стикатися зі змішаними формами резистентности, зумовленої і клінічними, і терапевтичними чинниками. Окремий вигляд резистентности - так звана негативна резистентность, при якій терапевтичного ефекту не можна добитися через підвищену чутливість або интолерантности (непереносимість) до психофармакотерапії: застосування адекватних доз психотропних коштів неможливе через розвиток виражених побічних ефектів. У більшості випадків резистентность можна усунути застосуванням спеціальних антирезистентних методів лікування, наприклад зміною препарата, застосуванням поєднання декількох препаратів, більш могутніми способами їх застосування (внутрішньовенним вливанням), додаванням нелікарської терапії і т. п. Найбільш радикальними методами усунення резистентности є шокові методи (ЕСТ, атропинокоматозная терапія, инсулинокоматозная терапія).

ПСИХОТЕРАПІЯ. СУТЬ І ПРАВИЛА ПРОВЕДЕННЯ ОСНОВНИХ ВАРІАНТІВ ПСИХОТЕРАПІЇ: УСЛОВНОРЕФЛЕКТОРНОЙ, АУТОТРЕНИНГА. ПРОБЛЕМА ТЕРАПЕВТИЧНОЇ РЕЗИСТЕНТНОСТИ.

Психотерапія - це вигляд лікування, при якому основним інструментом впливу на психіку хворого є слово лікаря. Дуже важливий оптимальний психологічний контакт, а також індивідуальний підхід до хворого, враховуючий його життєвий досвід,. особливості особистості і конкретні соціальні умови. Психотерапія має на меті усунути вияви хвороби, змінити відношення хворого до свого стану, самого собі і навколишньому.

Виділяють наступні основні методи психотерапії: 1) раціональна психотерапія; 2) суггестивная психотерапія, що включає навіювання наяву, в стані гіпнотичного сну і самонавіяння (аутосуггестия); 3) колективна (групова) психотерапія (сімейна, поведенческая, ігрова, имаготерапия, психоестетотерапия і т. д.); 4) наркопсихотерапия

Методи психотерапії можуть поєднуватися з іншими видами лікування (медикаментозне лікування, фізіотерапія, лікувальна фізкультура, працетерапія і інш.).

Условнорефлекторная (поведенческая) терапія - використання психотерапевтичних прийомів, направлених на гальмування і перебудову за допомогою тренувань патологічних умовних зв'язків, а також на навчання новим бажаним формам поведінки.

Різні комплекси вправ, що використовуються побачивши цьому лікування, сприяють подоланню психогенно виникаючих психопатологических порушень, наприклад ізольованих фобій (страх темряви, води, тваринної).

Пацієнт під керівництвом лікаря привчає себе пристосуватися до травмуючої його ситуації. Спочатку функціональні тренування здійснюються в штучних умовах - в кабінеті лікаря - за допомогою діапозитивів або магнітофонних записів, що імітують наближення до об'єкта страху. Надалі відповідні психотерапевтичні прийоми проводяться безпосередньо в обстановці, яка і з'явилася в свій час психотравмирующим чинником, що сприяв формуванню фобій (в закритих приміщеннях - при клаустрофобії, на транспорті - при страху пересування і т. д.). Цей вигляд лікування підвищує активність пацієнта в подоланні хворобливих явищ.

Аутогенная тренування - психотерапевтична методика, направлена на відновлення динамічної рівноваги гомеостатических механізмів людського організму, порушених внаслідок стресу.

Методика аутогенной тренування заснована на застосуванні мишечной релаксації, самовнушенії і аутодидактике (самовоспитанії). Будучи «родичкою» гипнотерапії, АТ вигідно відрізняється від останньої тим, що пацієнт активно залучається до процесу терапії, на відміну від пасивної ролі пацієнта в лікуванні гіпнозом. Лікувальний ефект АТ зумовлений виникаючій в результаті релаксації трофотропной реакції, що супроводиться підвищенням тонусу парасимпатического відділу вегетативної нервової системи, що, в свою чергу, сприяє нейтралізації негативної стресової реакції організму. Деякі дослідники (напр., Лобзін В. С., 1974), зв'язують дію АТ з ослабленням активності лимбической і гипоталамической областей головного мозку.

Згідно з класифікацією д-ра Шульца, що використовується і в цей час, АТ розділяється на «нижчий» рівень, що включає вправи на релаксацію і самонавіяння, і «вищу», направлену на введення пацієнта в трансовие стану різної глибини і інтенсивності. Аутотренинг показаний при лікуванні неврозів, функціональних розладів і психосоматичних захворювань, передусім, при неврастенії. Низькі результати АТ показує при лікуванні істерії, психастенії і ипохондрических синдромів. Дана методика практично неефективна при лікуванні компульсивного синдрому у хворих неврозом нав'язливих станів.

Хороший результат аутогенная тренування показало при лікуванні захворювань, що мають основою емоційне напруження, а також напруження гладкої мускулатури - бронхіальній астмі, инициальном періоді гіпертонічної хвороби, облитерирующем ендоартрите, диспное, езофагоспазме, стенокардії, спастических болях ЖКТ, і замках. Задовільні результати отримані при використанні АТ в лікуванні виразкової хвороби шлунка.

Використання аутотренинга непоказано при станах неясної свідомості і марення, гострих соматичних приступах і вегетативних кризах.

Резистентность в психіатрії означає опір організму людини до лікування психічного захворювання психотропними лікарськими засобами (антидепрессантами, нейролептиками, транквілізатор). Виділяють наступні види резистентности:

первинну істинну резистентность, зумовлену клінічними чинниками (погана курабельность, що прогнозується по А. А. Недуве); повторну резистентность, пов'язану з адаптацією до психофармакологическим коштів при їх тривалому застосуванні; псевдорезистентность, пов'язану з неадекватною або недостатньо інтенсивної психофармакотерапией, що проводиться без урахування характеру психопатологической симптоматики, ведучого психопатологического синдрому і нозології.

Останній вигляд резистентности зустрічається дуже часто. У клінічній практиці нерідко доводиться також стикатися зі змішаними формами резистентности, зумовленої і клінічними, і терапевтичними чинниками. Окремий вигляд резистентности - так звана негативна резистентность, при якій терапевтичного ефекту не можна добитися через підвищену чутливість або интолерантности (непереносимість) до психофармакотерапії: застосування адекватних доз психотропних коштів неможливе через розвиток виражених побічних ефектів. У більшості випадків резистентность можна усунути застосуванням спеціальних антирезистентних методів лікування, наприклад зміною препарата, застосуванням поєднання декількох препаратів, більш могутніми способами їх застосування (внутрішньовенним вливанням), додаванням нелікарської терапії і т. п. Найбільш радикальними методами усунення резистентности є шокові методи (ЕСТ, атропинокоматозная терапія, инсулинокоматозная терапія).

179. УСТАНОВИ СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ. КРИТЕРІЇ ОСУДНОСТІ І НЕОСУДНОСТІ. ПОРЯДОК НАПРЯМУ НА СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНУ ЕКСПЕРТИЗУ І ЇЇ ВИРОБНИЦТВО. ПРИМУСОВЕ ЛІКУВАННЯ. КРИТЕРІЇ ДІЄЗДАТНОСТІ І НЕДІЄЗДАТНОСТІ. ПОРЯДОК НАКЛАДЕННЯ ОПІКИ.

СПЕ проводиться тільки в спеціально певних установах і майже виняткове стаціонарно, т. е. з приміщенням що обстежується в лікарню. Звичайно термін спостереження не буває менш декількох тижнів. Традиційно для експертизи виділяється одне з відділень в обласній психіатричній лікарні.

Медичний критерій неосудності являє собою узагальнюючий перелік психічних хворобливих розладів, які поділяються на чотири групи: 1) хронічний психічний розлад; 2) тимчасовий психічний розлад; 3) недоумство; 4) інакший хворобливий стан психіки.

Перша група включає безперервно або приступообразно протікаючі психічні захворювання, що мають тенденцію до прогресування і що приводять до глибоких і стійких особових змін, - шизофренію, старече недоумство, пресенильние психози, прогресивний параліч і інш.

У другу групу входять психічні розлади, що мають різну тривалість і що закінчуються видужанням. Сюди відносяться алкогольні психози в формі делирия, галлюциноза, параноида; реактивні психози; виняткові стану.

Третя група хвороб, що становлять медичний критерій, об'єднує всі випадки різних по етіології станів стійкого зниження психічної діяльності, що супроводяться поразкою інтелекту, насамперед мислення, пам'яті і критики, безповоротними змінами особистості, вираженим порушенням або неможливістю соціального пристосування.

Четверта група включає стану, що не є психічними захворюваннями у вузькому значенні цього слова, але що характеризуються тими або інакшими порушеннями психічної діяльності: психопатії, психічний інфантилізм і деякі випадки глухонемоти. Судово-психіатричне поняття осудності передбачає здібність до правильної думки, розуміння значення і властивостей своїх діянь і можливість вільного вибору мотиву своїх вчинків. Відсутність зовнішніх порушень поведінки, дезорієнтації в навколишньому, збереження певних професійних і побутових навиків і уявлень ще не дозволяють робити висновок про осудність. Осудний повинен передусім розуміти протиправність своїх дій і прогнозувати їх результати. Клінічний досвід судових психіатрів показує, що це особливо важливо враховувати при проведенні експертизи особам з інтелектуальною недостатністю і особовим дефектом (при органічних поразках головного мозку, олігофренії, шизофренії). Психологічно зрозумілі, реально-побутові мотиви правопорушень можливі і у неосудного. Примусове лікування в медичній організації, що надає психіатричну допомогу в стаціонарних умовах, може бути призначене якщо характер психічного розладу особи вимагає таких умов лікування, відходу, змісту і спостереження, які можуть бути здійснені тільки в медичній організації, що надає психіатричну допомогу в стаціонарних умовах. Також може бути призначено особі, яка за своїм психічним станом потребує лікування і спостереження в стаціонарних умовах, але не вимагає інтенсивного спостереження. Також особі, яка за своїм психічним станом вимагає постійного спостереження. Також в стаціонарних умовах, спеціалізованого типу з інтенсивним спостереженням може бути призначено особі, яка за своїм психічним станом представляє особливу небезпеку для себе або інших осіб і вимагає постійного і інтенсивного спостереження.

Повнолітній громадянин, який внаслідок психічного розладу не може розуміти значення своїх дій або керувати ними, може бути визнаний судом. Над особою, визнаною недієздатним, встановлюється опіка; при цьому таке обличчя повністю зберігає правоздатність.

При явному ухилянні громадянина, відносно якого збуджена справа, від проходження експертизи суд в судовому засіданні з участю прокурора і психіатра може винести визначення про примусовий напрям громадянина на судово-психіатричну експертизу. Експерти повинні вирішувати питання про наявність психічного розладу (медичний критерій, згідно з яким передумовою недієздатності є порушення психотического рівня з різним поєднанням продуктивних або дефицитарних розладів) і про його вплив на міру подекспертного розуміти значення своїх дій і керувати ними (психологічний критерій, що традиційно іменується також юридичним). При цьому експерти не мають право робити висновок про недієздатність; це питання вирішується лише судом. Опіка встановлюється судом над громадянами, визнаними судом недієздатними внаслідок психічного розладу.

Функції медико-реабілітаційної експертної комісії (МРЕК) в психіатрії. Тимчасова і стійка непрацездатність. Клінічні критерії визначення груп інвалідності в психіатрії. Порядок напряму на МРЕК

Медична експертиза включає в себе трудову, судово-психіатричну (карних і цивільних справ) і військово-психіатричну експертизи. При тимчасовій втраті працездатність хвора отримує лікарняний лист, який при наявності свідчень може продовжуватися на термін до 10 місяців. При стійкому зниженні або втраті працездатності хворому визначається одна з трехгрупп інвалідності. Розв'язання цього питання здійснюється спеціалізованими комісіями (психіатричними МРЕК) на основі міри втрати хворим здібності до труда, її стійкості і безповоротності: а)Iгруппа- наявність соціальної недостатності, що вимагає соціального захисту і допомоги внаслідок порушення здоров'я зі стійким значно вираженим розладом функцій організму. Такі хворі не тільки не можуть працювати, але потребують відходу або нагляду. Частіше це хворі з глибоким недоумством, в кінцевих станах шизофренії. б)II група- стійко виражений розлад функції організму, який приводить до неможливості працювати, або навчатися. Хворі 2-й групи по психічному захворюванню можуть працювати лише в спеціалізованих умовах - в лікувально-виробничих майстернях. в)III група- внаслідок психічного розладу хворої не може працювати по спеціальності, або на колишньому місці роботи і повинен перейти на нижчеоплачувану роботу. Група інвалідності може встановлюватися на термін один, два роки, або довічно. МРЕК також дає рекомендації по реабілітації хворого.

Дослідження пам'яті. Розладу пам'яті.
Патологія сприйняття.
НАКАЗ № 245 ""ПРО ПСИХІАТРИЧНУ ДОПОМОГУ І ГАРАНТІЇ ПРАВ ГРОМАДЯН ПРИ ЇЇ НАДАННІ""
Психічні розлади при туберкульозі.
Шизотипическое розлад особистості.
Діагностичні критерії деменції (по МКБ -10)
Педагогічна занедбаність.